李想，張靜蕾，張楠#，陳麗嫣，婁寧寧，石洋

1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，鄭州 450000

2鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，鄭州 450000

胃癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性手術(shù)是其首選的治療方法。由于胃癌屬于消耗性疾病，患者的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況較差，加之圍手術(shù)期禁食、手術(shù)應(yīng)激等導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良可直接影響切口愈合，引起免疫功能降低，各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而影響胃癌患者預(yù)后[1]。因此，胃癌根治術(shù)后給予科學(xué)的營養(yǎng)支持治療非常重要，對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后具有積極意義[2]。集束化護(hù)理是近年來新興的一種護(hù)理理念，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理某種難治性疾病，以提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，改善護(hù)理結(jié)局[3]。有研究者將集束化護(hù)理應(yīng)用于高齡胃癌患者中，發(fā)現(xiàn)其可減少護(hù)理不良事件，改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量[4]，但其對患者免疫功能的影響尚未見報(bào)道。本研究探討了集束化營養(yǎng)干預(yù)對胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2020年3月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施胃癌根治術(shù)治療的100例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌和胃癌治療指南》[5]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)；③術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為胃癌；④年齡為19～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤晚期惡病質(zhì)；②合并嚴(yán)重的肝腎功能不全；③合并嚴(yán)重心衰（＞Ⅱ級）；④合并精神及認(rèn)知功能障礙；⑤合并語言或溝通交流障礙；⑥中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為集束化組和常規(guī)組，每組50例，集束化組患者術(shù)后給予集束化營養(yǎng)干預(yù)，常規(guī)組患者術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)。集束化組中途退出研究2例，常規(guī)組中途退出研究4例。集束化組中，男27例，女21例；年齡 52～75歲，平均（63.6±5.4）歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；腫瘤位置：胃竇6例，賁門12例，胃體23例，胃底7例；受教育年限（8.3±2.9）年。常規(guī)組中，男30例，女16例；年齡48～75歲，平均（62.8±6.1）歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例；腫瘤位置：胃竇4例，賁門11例，胃體25例，胃底6例；受教育年限（8.1±3.0）年。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置、受教育年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者術(shù)后給予常規(guī)營養(yǎng)指導(dǎo)，術(shù)后早期經(jīng)靜脈給予腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。待患者可經(jīng)口進(jìn)食后逐步給予流食、半流食、軟食。

集束化組患者術(shù)后給予集束化營養(yǎng)干預(yù)，成立集束化護(hù)理小組，護(hù)士長為組長，責(zé)任護(hù)士為組員，了解患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，評估患者的身體素質(zhì)和心理狀態(tài)。術(shù)前向患者介紹胃癌根治術(shù)的手術(shù)流程、術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、預(yù)期治療效果。改善院內(nèi)環(huán)境，增加借力扶手、防滑地毯、輪椅等設(shè)備，防止發(fā)生安全風(fēng)險(xiǎn)事件。術(shù)后待患者麻醉清醒后告知患者麻醉藥效后可能出現(xiàn)的疼痛，避免患者恐慌，疼痛劇烈者需及時(shí)報(bào)告，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。給予早期腸內(nèi)外營養(yǎng)支持時(shí)加強(qiáng)安全管理，根據(jù)患者的體重指數(shù)、營養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)算每日熱量攝入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持中及腸內(nèi)營養(yǎng)支持后30 min內(nèi)不吸痰。抬高床頭30°～45°以促進(jìn)消化，減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。根據(jù)腸蠕動情況調(diào)整營養(yǎng)泵輸注速度。采用Y型膠布妥善固定胃管，以防發(fā)生意外脫管。留置胃管期間定時(shí)將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化以促進(jìn)排痰。每3天召開一次集束化護(hù)理小組會議，總結(jié)集束化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施情況，提出存在的問題，參考醫(yī)師建議提出改進(jìn)措施，并立即實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

比較干預(yù)前后兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb），比較兩組患者的免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）。分別于干預(yù)前后抽取患者的外周靜脈血，3500 r/min離心10 min，取血清，采用特種蛋白免疫分析儀檢測ALB、PA、TRF、Hb水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測IgA、IgM、IgG水平。采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[6]評價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表主要包括：①功能性項(xiàng)目，包括總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會功能，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越好；②癥狀性項(xiàng)目，包括疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的ALB、PA、TRF、Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的ALB、PA、TRF水平均高于本組干預(yù)前，集束化組患者的Hb水平高于本組干預(yù)前，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 免疫球蛋白水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預(yù)前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者免疫球蛋白水平的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30量表中功能性項(xiàng)目、癥狀性項(xiàng)目評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的總體健康狀況、軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會功能評分均高于本組干預(yù)前，疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、便秘評分均低于本組干預(yù)前，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規(guī)組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

胃癌的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究發(fā)現(xiàn)，不良飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染均是胃癌的危險(xiǎn)因素，可促進(jìn)胃黏膜上皮細(xì)胞惡變[7]。胃癌根治術(shù)后營養(yǎng)不良導(dǎo)致的腫瘤逃逸、器官衰竭是引起胃癌患者死亡的重要原因[8]。胃癌根治術(shù)中需要重建消化道，導(dǎo)致患者的消化功能發(fā)生了改變，因此胃癌根治術(shù)后應(yīng)重視營養(yǎng)護(hù)理[9]。但常規(guī)的護(hù)理干預(yù)對營養(yǎng)支持治療的輔助作用較差，護(hù)理人員往往是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)師的醫(yī)囑，干預(yù)效果并不理想[10]。

集束化護(hù)理是一種高效的護(hù)理模式，該模式下每一項(xiàng)護(hù)理操作均經(jīng)過臨床驗(yàn)證能夠改善患者預(yù)后。集束化護(hù)理在臨床各個(gè)領(lǐng)域均有所應(yīng)用，在提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者滿意度方面具有積極作用[11]。閆朝玲[12]對高齡胃癌患者采用集束化營養(yǎng)干預(yù)，在提高術(shù)后安全防護(hù)及營養(yǎng)狀況方面具有積極影響。胃癌根治術(shù)后的營養(yǎng)支持治療直接影響患者預(yù)后，營養(yǎng)支持治療期間的護(hù)理工作十分重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，集束化組患者的ALB、PA、TRF水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，集束化組患者的總體健康狀況、軀體功能、情感功能評分均高于常規(guī)組，疲勞、失眠、便秘評分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明集束化營養(yǎng)干預(yù)在改善胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢，這與已有的臨床研究結(jié)果基本一致[13]。這是由于集束化護(hù)理通過術(shù)前評估患者的身體素質(zhì)和心理狀態(tài)以確定相應(yīng)的干預(yù)措施。術(shù)前向患者介紹胃癌根治術(shù)的相關(guān)知識以改變患者的認(rèn)知，使其更加積極地配合營養(yǎng)支持治療和護(hù)理。給予早期營養(yǎng)支持時(shí)加強(qiáng)安全管理，以減少護(hù)理安全事件。根據(jù)患者的體重指數(shù)、營養(yǎng)指標(biāo)等計(jì)算每日熱量攝入以確保營養(yǎng)攝入量，抬高床頭、調(diào)整營養(yǎng)泵輸注速度以減少胃內(nèi)容物反流、誤吸。妥善固定胃管以防發(fā)生意外脫管。留置胃管期間定時(shí)將溫開水滴入口腔或口含橘子瓣、黃瓜片以緩解口腔干燥，遵醫(yī)囑給予氨溴索霧化以促進(jìn)排痰，使患者留置胃管的相關(guān)并發(fā)癥減少。上述各項(xiàng)措施都可以幫助患者減輕痛苦，更好地改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，而免疫功能降低會增加胃癌根治術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延遲切口愈合，嚴(yán)重者還可引起腫瘤逃逸，增加術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[14]。IgA、IgM、IgG是反映機(jī)體體液免疫的重要指標(biāo)，其水平降低提示免疫功能下降[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的IgA、IgM、IgG水平均高于本組干預(yù)前，集束化組患者的IgM、IgG水平均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明集束化營養(yǎng)干預(yù)措施可更好地改善胃癌根治術(shù)后患者的免疫功能，這與集束化營養(yǎng)干預(yù)可更好地糾正機(jī)體營養(yǎng)不良狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，集束化營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的免疫功能和生活質(zhì)量。