張李曉，張栩亮

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰 442008)

隨著腎移植手術(shù)數(shù)量的增長，術(shù)中操作水平逐漸提升，術(shù)后抗感染、抗排斥等藥物越來越多，腎移植手術(shù)的成功率也越來越高[1]。目前，腎移植手術(shù)常伴發(fā)泌尿系結(jié)石等并發(fā)癥，一些患者在術(shù)后需要長期服用抗免疫排斥藥物，該類藥物會造成尿酸濃度的升高，以致患者發(fā)生尿酸結(jié)石[2]。同時，移植腎在恢復(fù)正常腎功能后，會清除掉機(jī)體內(nèi)潴留的尿酸，提升尿液中尿酸的濃度，進(jìn)而引起尿路結(jié)石[3]。移植腎輸尿管上段結(jié)石是屬于移植腎泌尿系結(jié)石中的一種病癥，當(dāng)前主要手術(shù)方式有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL)、輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)以及開放手術(shù)等。有研究表明，在腎移植術(shù)后被診斷患有移植腎泌尿系結(jié)石的患者中，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)是最為常見的處理方法[4]，但ESWL對移植腎損傷大，石街發(fā)生率高，還有并發(fā)繼發(fā)性輸尿管炎、輸尿管周圍瘢痕粘連等不良后果的可能，因此本研究并未探討該項技術(shù)。本文旨在探討不同手術(shù)方式治療移植腎輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，以期為移植腎輸尿管上段結(jié)石手術(shù)的臨床研究提供一定的參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月-2020年6月在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬國藥東風(fēng)總醫(yī)院移植中心接受手術(shù)治療的移植腎輸尿管上段結(jié)石患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍在17～76歲，同時需具有較好的依從性；②被確診為移植腎輸尿管上段結(jié)石；③單發(fā)結(jié)石,同時直徑<2 cm者；④移植腎位于右髂窩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重感染或急性排斥等并發(fā)癥；②在手術(shù)進(jìn)行之前，存在無法達(dá)到體位要求的其他原因，如關(guān)節(jié)畸形、后凸畸形、極度肥胖、脊柱側(cè)彎等；③存在手術(shù)禁忌證，如腦卒中、凝血功能障礙等；④在手術(shù)進(jìn)行之前，存在神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)性疾病和其相關(guān)腎臟疾病者。本實驗受試者均簽署了知情同意書，并通過了我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為軟鏡組(20例)、PCNL組(20例)和開放組(10例)，其中軟鏡組行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，PCNL組行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，開放組接受常規(guī)開放手術(shù)。在術(shù)前對全部患者及家屬進(jìn)行相關(guān)手術(shù)方面的情況告知，以減輕其手術(shù)焦慮及恐懼感。

1.2 手術(shù)方式軟鏡組：對患者進(jìn)行靜脈全身麻醉并取截石位，常規(guī)消毒尿道外口和會陰區(qū)皮膚，F(xiàn)10紅色導(dǎo)尿管置入尿道，并在膀胱置入輸尿管硬鏡并對膀胱腔進(jìn)行觀察。在移植腎輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲。將輸尿管軟鏡替換為硬鏡，并置入移植腎輸尿管。尋找結(jié)石位置，通過鈥激光擊碎成粉末。在腎盂中留置斑馬導(dǎo)絲并將輸尿管軟鏡退出。通過斑馬導(dǎo)絲將1根F6 D-J管留置于腎盂和膀胱腔之間，再次對尿道外口進(jìn)行消毒，并留置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管1條接引流袋，手術(shù)完成。

PCNL組：對患者進(jìn)行靜脈全身麻醉并取截石位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，采用彩超對移植腎大小、位置、輸尿管結(jié)石、集合系統(tǒng)等信息進(jìn)行了解，確定目標(biāo)腎盞后采用穿刺的方式將尿液引出，再將導(dǎo)絲置入，將穿刺通道擴(kuò)張至F18，采用輸尿管鏡尋找結(jié)石位置，通過鈥激光擊碎成粉末，同時應(yīng)用異物鉗夾出較大的結(jié)石，留置F6 D-J管。通過皮腎通道將F16腎造瘺管接引流袋留置，在皮膚上固定住腎造瘺管，再次對尿道外口進(jìn)行消毒，并留置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管1條接引流袋，手術(shù)完成。

開放組：對患者進(jìn)行靜脈全身麻醉并呈平臥位，將臀部墊高約5 cm，F(xiàn)16導(dǎo)尿管置入尿道，通過右下腹切口進(jìn)入右側(cè)髂窩，依次切開皮膚、皮下組織和肌層并充分止血，對移植腎、輸尿管和右側(cè)髂窩進(jìn)行探測，游離與周圍組織粘連的輸尿管。找到結(jié)石部位輸尿管，切開結(jié)石部位輸尿管，并將結(jié)石取出，將1根F6 D-J管留置于腎盂和膀胱之間。對創(chuàng)面進(jìn)行止血并縫合，根據(jù)手術(shù)的實際情況在移植腎髂窩留置F16硅膠管用于引流。對尿道外口再次進(jìn)行消毒，縫合各層的切口，并在傷口處覆蓋敷料，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)3組手術(shù)完成后，均采用同樣的術(shù)后治療方案，包括護(hù)胃、抗感染、甲潑尼龍+FK506+嗎替麥考酚酯聯(lián)合免疫抑制等方案。通過觀察患者的FK506濃度、尿量、血白細(xì)胞、血肌酐等指標(biāo)，對抗生素和FK506的用量進(jìn)行調(diào)整，通常FK506濃度約為5～8 mg/L，以減少術(shù)后感染的發(fā)生率。在術(shù)后第1天、第5天、第1個月觀察患者的血肌酐水平；術(shù)后1個月統(tǒng)計患者的結(jié)石直徑大小。每個月定期復(fù)查內(nèi)容包括B超、肝腎功能、CT以及血常規(guī)等。密切關(guān)注患者的血壓變化、傷口愈合程度以及傷口、腎造瘺管、導(dǎo)尿管的引流管情況。

采用腎積水B超分度方法評價患者的腎積水情況，主要分為輕度、中度、重度3種[5]。其中，輕度腎積水為正常的腎形態(tài)，腎大盞、腎小盞(頂端為杯口狀)分別擴(kuò)張、輕度分離，腎盂分離>1.5 cm，腎柱回聲清晰且厚度正常；中度腎積水為腎形態(tài)偏大，腎盞、腎盂分別擴(kuò)張較大，腎小盞頂端為圓弧狀，腎柱回聲較模糊且厚度輕度變??；重度腎積水為穹窿部變平，腎盞、腎盂分別擴(kuò)張嚴(yán)重，腎柱為線性且無回聲，腎實質(zhì)顯著變薄，甚至無法顯示腎及腎柱。

應(yīng)用疼痛口述分級評分法(verbal rating scale，VRS)對患者進(jìn)行疼痛分級[6]。0級表示無疼痛，Ⅰ級表示疼痛較為輕微，Ⅱ級表示疼痛具有明顯的不適感，Ⅲ級表示疼痛開始具有窘迫感，Ⅳ級表示疼痛劇烈。

在術(shù)中、術(shù)后詳細(xì)監(jiān)測并記錄患者的各項指標(biāo)，包括手術(shù)進(jìn)行與住院的時間、腎積水緩解率、結(jié)石清除率、血肌酐水平變化值、術(shù)中輸血例數(shù)、不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般資料的比較術(shù)后1個月對所有患者進(jìn)行回訪，其中結(jié)石最大、最小徑分別為13.62、6.02 mm。各組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、結(jié)石大小等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組患者一般資料的比較

2.2 各組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較將各組患者的住院時間、手術(shù)時間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中效果最優(yōu)的手術(shù)方式為軟鏡組，顯著優(yōu)于PCNL組、開放組(P<0.05)；而對于術(shù)中輸血例數(shù)，PCNL組與軟鏡組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而PCNL組、軟鏡組均顯著優(yōu)于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；將各組患者的結(jié)石清除率和腎積水緩解率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 各組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較 [例(%)]

2.3 各組患者血肌酐水平變化情況的比較各組在術(shù)后1 d、1個月的血肌酐水平變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在術(shù)后第5天時，軟鏡組的血肌酐值均顯著高于術(shù)后1 d、1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1)。

*PCNL組和軟鏡組在術(shù)后第5天的血肌酐變化對比，#開放組和軟鏡組在第5天的血肌酐水平變化對比，P<0.05。圖1 術(shù)后不同時間各組血肌酐水平變化比較

2.4 各組患者術(shù)后1個月的疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生率比較各組在術(shù)后1個月的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而疼痛發(fā)生率的兩兩對比，軟鏡組的疼痛發(fā)生率均顯著低于PCNL組、開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 各組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的情況 [例(%)]

3 討 論

輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)主要是在泌尿通道中置入輸尿管鏡并粉碎結(jié)石，相對其他的手術(shù)方式其優(yōu)勢在于操作集中在小口徑軟性輸尿管鏡中，減少了手術(shù)操作步驟，能夠有效節(jié)約手術(shù)時間[7]。如果輸尿管膀胱吻合口無法找到或者移植腎輸尿管上段結(jié)石下部分輸尿管嚴(yán)重扭曲，輸尿管鏡無法順利進(jìn)入輸尿管上段結(jié)石部位，結(jié)石清除將失敗，本文無失敗病例。PCNL通常應(yīng)用于直徑≥2 cm結(jié)石中，其結(jié)石清除率較高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高，而在清除直徑<2 cm的結(jié)石時，PCNL幾乎沒有優(yōu)勢[8]。由于PCNL需要采用B超輔助定位和穿刺，操作步驟相對較多，所以手術(shù)時間比軟鏡手術(shù)更長。而開放手術(shù)需進(jìn)行手術(shù)切口操作和傷口的縫合，因此手術(shù)時間相對軟鏡手術(shù)、PCNL更長。本實驗結(jié)果顯示軟鏡組住院時間、手術(shù)時間顯著低于PCNL組、開放組(P<0.05)，并且PCNL組顯著低于開放組(P<0.05)，說明輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)手術(shù)時間更快，減少了術(shù)中感染發(fā)生率，且患者的術(shù)后恢復(fù)速度比PCNL、開放手術(shù)更快，減低了患者術(shù)后痛苦程度。此外，本實驗還顯示PCNL組、軟鏡組術(shù)中輸血例數(shù)均顯著低于開放組(P<0.05)，而PCNL組與軟鏡組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。主要是由于輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)、PCNL分別采用了泌尿系自然通道碎石、B超定位下行腎穿刺造瘺，對手術(shù)的創(chuàng)傷較小，而開放手術(shù)則需要將皮膚切開至輸尿管創(chuàng)傷性較大。

腎積水主要是指泌尿系梗阻造成的腎盞、腎盂擴(kuò)張后引起尿液潴留[9]。本研究中各組的結(jié)石清除率和腎積水緩解率相互對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，反應(yīng)出三組手術(shù)方式均能夠有效解除梗阻，改善患者的腎積水狀況。但泌尿通道存在非常嚴(yán)重的壓迫和扭曲，也可能無法改善患者的腎積水狀況。在血肌酐水平變化方面，各組術(shù)后1 d、1個月的血肌酐水平變化對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。有研究指出，采用手術(shù)方式取石會引起腎有效腎血漿流量、腎小球濾過率的降低，從而提升早期血肌酐水平[10]。在晚期若移植腎功能仍然存在，那么腎功能均能逐漸恢復(fù)到一定水平[11]。研究結(jié)果還顯示在術(shù)后第5天軟鏡組的血肌酐水平均顯著高于術(shù)后1 d、1個月(P<0.05)，說明早期手術(shù)消除了腎小球濾過功能抑制，有效地恢復(fù)了腎有效血容量，降低了血肌酐水平，而輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的下降程度更大。

本實驗應(yīng)用了VRS疼痛評分方法，結(jié)果顯示各組在術(shù)后1個月的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，而疼痛發(fā)生率的兩兩對比，軟鏡組的疼痛發(fā)生率均顯著低于PCNL組、開放組(P<0.05)。主要是由于開放手術(shù)相比其他2種手術(shù)方式的創(chuàng)傷性更大，因此患者在術(shù)后的疼痛感最為強(qiáng)烈，而其他不良反應(yīng)則在對癥治療下均能緩解[12]。

綜上所述，采用本次實驗提出的3種不同手術(shù)方式均可清除輸尿管上段結(jié)石，以保持泌尿系統(tǒng)的暢通，保護(hù)腎功能。效果最優(yōu)的為輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，具有住院時間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點。