覃子健，顏 野，劉 承，張樹棟，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

囊性腎細胞癌是特殊類型的腫瘤，總體發(fā)病率約占腎囊腫的4%～15%[1]，占腎腫瘤的1%～2%[2]。腎囊性占位的術(shù)前評估影像學(xué)檢查包括超聲、計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲造影等，基于增強CT影像對腎囊性占位進行半定量的影像學(xué)評估形成Bosniak分級系統(tǒng)[3]，已經(jīng)成為術(shù)前評估腎囊性占位良惡性風(fēng)險的主流評價體系。Bosniak分級是依據(jù)腎囊性占位的病變和強化特征分為Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ級五個分級[4]，Bosniak分級與腎囊性占位的良惡性緊密相關(guān)。但是，這些影像學(xué)手段和Bosniak分級的結(jié)果都是基于醫(yī)師的主觀判斷，與醫(yī)師的技術(shù)水平相關(guān)，對部分復(fù)雜性腎囊性占位，尤其是BosniakⅡ、ⅡF、Ⅲ級的囊性占位，可出現(xiàn)鈣化、囊內(nèi)分隔、囊內(nèi)結(jié)節(jié)、分隔增厚或強化、軟組織影等特征，術(shù)前更不易鑒別占位的良惡性，進而影響治療方式的選擇及患者預(yù)后。因此，對于復(fù)雜性腎囊性占位術(shù)前診斷，我們需要更精準的輔助鑒別方法。

本文比較了腎囊性占位的術(shù)前臨床與影像學(xué)特征，探索腎囊性占位惡性變的相關(guān)因素，為指導(dǎo)腎囊性占位的治療提供一定的借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010-2019年于北京大學(xué)第三醫(yī)院行手術(shù)治療的腎囊性占位患者，手術(shù)治療方式包括腎囊腫去頂術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù)。納入標準為：①術(shù)前行增強CT提示腎囊性占位；②根據(jù)術(shù)前增強CT評估為BosniakⅡ、ⅡF或Ⅲ級腎囊性病變；③術(shù)后病理明確為單純性腎囊腫或腎惡性腫瘤。排除標準為：①術(shù)前增強CT提示腎實性占位；②術(shù)前行增強CT提示腎囊性占位但評估為BosniakⅠ級或Ⅳ級；③術(shù)前合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、其他部位腫瘤或其他影響手術(shù)的嚴重疾??；④病理為良性的腎囊性占位同時合并腎惡性病變。收集術(shù)前患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、有無癥狀、吸煙史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分等基本信息，收集血液指標信息，包括白細胞(white blood cell, WBC)、紅細胞(red blood cell, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、血小板(platelet, PLT)、淋巴細胞絕對值(lymphocyte, LYM)、中性粒細胞絕對值(Neutrophils, NEU)、單核細胞絕對值(monocyte, MONO)、肌酐值(creatinine, Cr)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、白蛋白(albumin, ALB)以及炎癥指標中性粒/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)和淋巴細胞/單核細胞比值(lymphocyte/monocyte ratio, LMR)，收集的影像學(xué)特征包括病變部位、腫瘤直徑、分隔數(shù)量、囊壁或分隔厚度、有無強化、有無鈣化、平掃CT值和Bosniak分級、同時收集手術(shù)術(shù)式和術(shù)后病理信息。

1.2 研究方法患者術(shù)前3個月內(nèi)完成增強CT檢查，術(shù)前1周內(nèi)完成血常規(guī)、肝、腎功能檢驗。Bosniak分級由2位泌尿影像高年資醫(yī)生依據(jù)2019年更新的Bosniak分級標準分別進行獨立評估并復(fù)查確認[5]，腎囊性腫物病理組織學(xué)評估依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2016年更新的分類標準，在病理切片下發(fā)現(xiàn)癌細胞即判斷為惡性，沒有發(fā)現(xiàn)癌細胞即判斷為良性。完成信息收集后，根據(jù)臨床信息和影像學(xué)特征，針對腎囊性病變的良惡性進行單因素分析，將有統(tǒng)計學(xué)意義或顯著臨床意義的指標進一步納入二元logistics回歸分析，并繪制ROC曲線，計算靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 臨床信息和影像學(xué)特征排除不符合納入標準和信息不全的患者后，總共納入240例腎囊性腫物病例進行分析。其中病理為良性腎囊腫者203例，惡性者37例。男性149例，女性91例。行腎囊腫去頂術(shù)者201例，行腎部分切除者31例，行腎癌根治術(shù)者8例。兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義的指標包括：年齡(P<0.001)、有無吸煙史(P=0.007)、RBC(P=0.042)和HGB(P=0.019)，其余血液學(xué)指標如PLT、NEU、LYM、NLR、LMR等兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；潛在相關(guān)的影像學(xué)特征包括腫瘤直徑(P<0.001)、分隔數(shù)量(P=0.010)、囊壁或分隔強化(P<0.001)、囊壁或分隔最厚厚度(P=0.047)、有無鈣化(P=0.001)、平掃CT值(P<0.001)和Bosniak分級(P<0.001)。其他臨床和影像學(xué)特征具體見表1。

表1 良性及惡性腎囊性占位患者的臨床和影像學(xué)特征比較 [例(%)]

2.2 復(fù)雜性腎囊腫良惡性單因素與二元logistics回歸分析結(jié)果根據(jù)單因素分析結(jié)果，除將P<0.05的指標納入多因素回歸分析外，為了避免遺漏有意義的指標，我們將P<0.1的因素也納入二元logistics回歸分析，結(jié)果提示與腎囊性占位惡性變相關(guān)的因素包括年齡、腫瘤直徑、有無鈣化、平均CT值和Bosniak分級(以Ⅱ級為參照)(表2)。篩選因素建立模型的ROC曲線如圖1所示，并計算ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.958(95%CI：0.921～0.995)，模型的靈敏度為0.865，特異度為0.945。

圖1 二元logistics回歸模型鑒別復(fù)雜性腎囊腫的ROC曲線

表2 與復(fù)雜性腎囊腫相關(guān)的臨床和影像學(xué)特征二元logistics回歸結(jié)果

3 討 論

本文通過對比同一時期內(nèi)接受手術(shù)治療的腎囊性占位患者的臨床與病理特征，分析與腎囊性占位惡性變相關(guān)的臨床或病理特征因素，由于BosniakⅠ級惡性率約占3.2%(0%～6.8%)[6]，惡性病例很少，而BosniakⅣ級惡性率約占89%[7]，基本被認為是惡性的，這兩個分級的腎囊性占位在術(shù)前易于通過影像學(xué)檢查鑒別，因此本文納入了BosniakⅡ、ⅡF和Ⅲ級的腎囊性占位進行分析。二元logistics回歸分析的結(jié)果顯示，臨床特征中年齡(P=0.005)、BMI(P=0.024)、HGB(P=0.024)與腎囊性占位的惡性變相關(guān)。術(shù)前的影像學(xué)特征中腫瘤直徑(P=0.010)、有無鈣化(P=0.001)、平均CT值(P=0.004)和Bosniak分級(以Ⅱ級為參照)與腎囊性占位惡性變相關(guān)，有助于臨床上進一步輔助鑒別腎囊性占位的良惡性。

在HAN等[8]的研究中，<50歲的人群與腎囊性占位惡性變相關(guān)，與本文發(fā)現(xiàn)的趨勢研究結(jié)果相同。一般認為BMI是實體癌癥的重要預(yù)測因素之一[9]，隨著BMI的增加，患癌的風(fēng)險也增加，低BMI與更差的預(yù)后相關(guān)[10-11]， 在腎囊性病變中，惡性較良性病變預(yù)后更差，本文的結(jié)果表明腎囊性腫物惡性變可能與更低的BMI和更低的HGB相關(guān)，這可能提供了一個新的觀點。更低的HGB與腎囊性惡性變相關(guān)，推測可能有2點原因，一方面是腫瘤消耗，另一方面是腫瘤影響腎臟促紅細胞生成素而導(dǎo)致更低的血色素生成。血液炎性指標NLR和LMR在膀胱癌、肺癌、乳腺癌中可作為指導(dǎo)預(yù)后的標志物，但在本文中未能發(fā)現(xiàn)這些炎性指標與腎囊性腫物的良惡性相關(guān)。

Bosniak分級在腎囊性占位的良惡性評估中有重要地位，大型系統(tǒng)性回顧研究顯示 Bosniak I級惡變率為3.2%(0%～6.8%)，Ⅱ級惡變率6% (2.7%～9.3%)，ⅡF級惡變率為6.7%(5%～8.4%)[6]，Ⅲ級為51 %(44%～58%)，Ⅳ級為89% (83%～92%)[7]，評估腎囊性占位的良惡性敏感度為89.6%，特異性為65.1%[6]。在本文中Bosniak分級不管是在單因素分析還是二元logistics回歸分析中都表現(xiàn)出與腎囊性病變良惡性預(yù)測的強相關(guān)性。但是Bosniak分級也存在著不足之處，完全基于醫(yī)生的定級具有一定的主觀性，在臨床指導(dǎo)腎囊性占位的治療時精確度仍不足，比如對于Bosniak Ⅲ級的腎囊性病變而言，接受手術(shù)的患者術(shù)后病理約有一半為惡性，即良性的另外一半接受了不必要的手術(shù)治療，并承擔了手術(shù)治療帶來的額外風(fēng)險[7]。本文9例患者在行腎囊腫去頂術(shù)后再次接受了腎部分切除和腎癌根治術(shù)，不僅面臨二次手術(shù)的創(chuàng)傷，也增加了第二次手術(shù)的難度。因此，尋求提高鑒別腎囊腫占位良惡性準確率的方式對于腎囊腫占位的治療有重要的指導(dǎo)意義。

Bosniak分級系統(tǒng)中的各個分級指標是否明確地具備預(yù)測價值尚未可知[5]。對于腫物大小，在本文中Ⅱ級腎囊腫腫物的平均直徑為6.9 cm，ⅡF級7.5 cm，Ⅲ級5.0 cm，較小的腫物與惡性相關(guān)，但存在一定偏倚，因為術(shù)前評估為良性的腎小囊腫一般會選擇監(jiān)測保守治療，出現(xiàn)壓迫癥狀的較大腎囊腫才選擇手術(shù)。既往在2005年Bosniak分級[12]中曾把腫瘤直徑≤3 cm作為Ⅱ級與ⅡF級的分界，但對于腎囊性腫物而言，目前腫物直徑與侵襲性是否相關(guān)尚未明確，因此2019年更新的Bosniak分級已把腫瘤直徑作為分級界定的標準去掉[5]。鈣化灶的存在是復(fù)雜性腎囊腫的重要特征之一，但是不一定與惡性相關(guān)，本文就存在良性病變中有更多鈣化灶的情況，在惡性腫物中更多是以囊壁或結(jié)節(jié)增厚不規(guī)則、強化和存在軟組織影為主，ISRAEL等[13]也驗證了這一點，因此在診治時對鈣化結(jié)節(jié)的存在不必過分關(guān)注。另外，本文還發(fā)現(xiàn)更高的平掃CT值與腎囊性惡性變相關(guān)，文獻表明腎細胞癌的平掃CT值絕大部分為20～70 Hu[14-15]，而<20 Hu的均質(zhì)囊腫一般認為是良性的，本文也進一步驗證了這點。由于測量條件限制，本文未能區(qū)分輕微強化與明顯強化，明顯強化是Bosniak Ⅲ級與Ⅳ級的特征之一，可能與惡性變相關(guān)。另外，分隔的數(shù)量以及囊壁或分隔的最厚厚度雖然在單因素中與腎囊性腫物良惡性相關(guān)，但是在二元logistics回歸模型中卻不相關(guān)，目前這2個因素與腎囊性腫物的關(guān)系在2019年更新的Bosniak分級補充和說明中仍未闡明，需要更多的病例數(shù)據(jù)驗證[5]。

既往也有腎囊性占位惡性變相關(guān)因素的研究。HAN[8]等對97例腎囊性占位患者進行分析，發(fā)現(xiàn)男性(P=0.02)、年齡<50歲(P=0.044)、腫瘤直徑>2 cm(P=0.02)與惡性變相關(guān)。REESE等[16]也對腎囊性占位惡性變相關(guān)的影像學(xué)特征進行了探討，發(fā)現(xiàn)只有Bosniak分級(P≤0.01)和附壁結(jié)節(jié)的存在(P<0.01)與腎囊腫占位的惡性變相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)病理為乳頭狀腎細胞癌的復(fù)雜性腎囊性占位與病理為透明細胞癌的相比有更低的強化水平(P=0.04)和更少的分隔(P<0.01)，本文也對病理為低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤和腎透明細胞伴囊性變的腫物進行比較，但未能發(fā)現(xiàn)有意義的臨床或影像學(xué)指標。

本研究也存在一定的局限性，除了上文所述的腫瘤直徑和強化問題外，本文只是單中心的研究，由于Bosniak Ⅰ級病理惡性和BosniakⅣ級病理良性的病例幾乎沒有，因此本文只納入了BosniakⅡ、ⅡF、Ⅲ級的復(fù)雜性腎囊性占位。另外，由于在同一Bosniak分級下的病例數(shù)太少，無法更進一步探究同一分級下影響良惡性的相關(guān)因素。同時本研究時間跨度大，CT設(shè)備有更新，加之每個病例的造影劑、強化時間等可能存在差別，因此只納入了腫物的平掃CT值，沒有納入腫物強化的CT值。另外，本文研究的影像學(xué)特征都是基于主觀選取，可能存在一定的判斷誤差，目前已有通過機器學(xué)習(xí)等方式鑒別腎囊性腫物的良惡性并取得良好的效果[17]。本文病例數(shù)較小，仍需要更多的病例來驗證結(jié)論，本文也未對模型的效果進行外部驗證。

復(fù)雜性腎囊性腫物的鑒別是臨床的難點與重點之一，本文建立了預(yù)測腎囊性占位惡性變的模型，分析了與復(fù)雜性腎囊性腫物惡性相關(guān)的因素，可以為復(fù)雜性腎囊性腫物的鑒別提供一定的借鑒意義。