白 明，張高峰，王議鶴，康 磊，張敬悌，明 星，楊 波，彭素華，朱光宇

(西安交通大學附屬兒童醫(yī)院，西安市兒童醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710003)

經(jīng)腹股溝、陰囊雙切口睪丸固定術是治療小兒隱睪的經(jīng)典傳統(tǒng)術式。該術式即使在腹股溝區(qū)采用小切口或者腹橫紋入路，術后還是會遺留不同程度的瘢痕，嚴重的還可能出現(xiàn)增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩，影響美觀和心理。隨著外科無痕、微創(chuàng)化以及快速康復理念的深入，對于不可觸及型隱睪尤其是腹腔內(nèi)隱睪，腹腔鏡已成為治療的金標準，但對于占隱睪總數(shù)80%～90%的可觸及型隱睪，如何實現(xiàn)無痕、微創(chuàng)化以及快速康復仍需探索。本文介紹一種針對可觸及隱睪的微創(chuàng)手術——經(jīng)陰囊單切口睪丸固定術(Bianchi手術)，并結(jié)合筆者自身的經(jīng)驗體會進行闡述和討論。

1 Bianchi手術的產(chǎn)生及發(fā)展

19世紀末期，SCHüLLER[1]和BEVAN[2]在治療隱睪時采用分離鞘狀突的方法松解精索，并強調(diào)腹膜后松解以滿足睪丸的無張力固定。SCHüLLER和BEVAN的學術貢獻在于解決了精索延長這一關鍵技術，他們被認為是隱睪現(xiàn)代標準手術體系的締造者，傳統(tǒng)的雙切口手術方式是其理論在方法學上的具體表現(xiàn)，并在過去的一百多年里被奉為標準術式[3-4]。1989年，BIANCHI和SQUIRE[4]首次報道采用經(jīng)陰囊單切口治療可觸及隱睪。這個被稱為“Bianchi手術”的術式，其新穎之處在于僅用一個陰囊切口就能完成睪丸固定術，傷口隱蔽且美觀，但出于對可操作性和療效的擔心使得Bianchi手術在2000年之前發(fā)展緩慢，這些擔心包括：① 手術難度是否增大； ② 精索的松解是否充分；③ 鞘狀突能否做到高位結(jié)扎；④ 術后睪丸位置是否穩(wěn)定。

進入21世紀以后，隨著研究的增多，尤其是大宗病例的前瞻性隨機對照研究成果的發(fā)表，Bianchi手術的安全性和長期效果得到了肯定，發(fā)展和普及速度也不斷加快[5-7]。Bianchi手術操作簡單、損傷小，幾乎不用切開腹股溝管，避免了在腹膜后游離精索以及損傷神經(jīng)[7-8]。術后舒適感更強、恢復更快，隱蔽的傷口讓家長和患兒得到了更好的心理安慰。Bianchi手術更大的意義在于改變了一個多世紀以來治療隱睪時“腹股溝切口必不可少”的固有思維，是隱睪手術史上的重要里程碑[9]。相較于腹腔鏡技術，Bianchi手術是一種開放式的微創(chuàng)手術，更適合作為日間手術來開展[7,10]。我國Bianchi手術開展較晚，2009年郝春生等[11]在國內(nèi)首次報道。2012年筆者在國內(nèi)首先報道經(jīng)陰囊中縫切口的改良Bianchi手術[9]?，F(xiàn)在，Bianchi手術已經(jīng)成為國內(nèi)小兒外科界治療可觸及型隱睪的重要方法，筆者所在醫(yī)院也是國內(nèi)最早開展該手術的單位之一。

2 Bianchi手術的適應證

Bianchi手術的發(fā)展初期，普遍將睪丸能夠被牽入陰囊(包括麻醉狀態(tài)下)作為適合開展的基本條件。Bianchi手術的最佳適應證包括：① 滑動性隱睪；② 青春期回縮性睪丸；③ 醫(yī)源性隱睪。上述3種情形的睪丸均有足夠長度的精索，所以效果最為確切。經(jīng)陰囊處理鞘狀突和疝囊困難是Bianchi手術早期普及較慢的重要原因。本質(zhì)上看，Bianchi手術其實是傳統(tǒng)手術(自上而下)的一種逆入路手術(自下而上)，它并不拒絕腹股溝切口，如果術中精索松解不滿意或者出現(xiàn)任何原因?qū)е碌牟僮骼щy，都可以中轉(zhuǎn)腹股溝切口甚至腹腔鏡。因此，所有的可觸及隱睪都可以首選Bianchi手術，而無需過多考慮睪丸能否被牽拉入陰囊。嬰幼兒的腹股溝管較短，將鞘狀突或者疝囊向近端游離并高位結(jié)扎并非難事，因此合并鞘膜積液、斜疝等鞘狀突未閉畸形并不是Bianchi手術的禁忌證[12-13]。

3 Bianchi手術的入路

Bianchi手術有3種代表性入路：① 高位[4]：切口位于陰囊上極皮膚皺褶內(nèi)；② 中間位[9]：切口位于陰囊中縫；③ 低位[14]：切口位于陰囊下1/3，即傳統(tǒng)手術陰囊切口的位置。高位入路更接近腹股溝區(qū)而利于游離精索、處理鞘狀突和疝囊；低位入路則在固定睪丸時更為方便。筆者偏好陰囊中縫入路，該切口延展性更好，不僅兼顧了高、低位入路的優(yōu)點，且位置更為隱蔽，只用一個切口即可完成雙側(cè)手術是其最大優(yōu)勢。對于年齡偏大、體格肥胖、陰囊飽滿且懸垂性較好的患者，筆者有時會采用陰囊雙切口入路，即先經(jīng)陰囊上極切口游離精索，然后再取陰囊下1/3處切口將睪丸牽入陰囊固定。這種陰囊雙入路可以避免術中因肥厚的肉膜膨出傷口對操作造成干擾，固定睪丸更為方便。另外其在方法上接近于傳統(tǒng)手術，因此更易掌握，美容效果與單切口相仿。

4 Bianchi雙側(cè)睪丸固定術手術步驟(經(jīng)陰囊中縫入路)(詳見手術視頻)

患兒仰臥位，雙髖外展，臀部墊高。消毒鋪巾后，無菌膠布包裹、固定陰莖，充分顯露陰囊(圖1A)。將一枚圓針掰直后固定于電刀頭前端(圖1B)，調(diào)整工作功率，快速劃開陰囊中縫皮膚(圖1C)，繼續(xù)切至肉膜層后去除圓針。將電刀切割方向轉(zhuǎn)向左側(cè)，切開左側(cè)肉膜囊。術者左手持鑷提起切口左側(cè)皮緣，右手持彎血管鉗沿肉膜下疏松組織向外上方潛行至左側(cè)腹股溝區(qū)深筋膜層面，建立手術通道。將拉鉤置入通道并向外上方提拉傷口，同時另一個拉鉤反方向牽拉，暴露出操作區(qū)域。在恥骨結(jié)節(jié)周圍深部組織內(nèi)找到睪丸鞘膜囊，并提出傷口，松解鞘膜囊與周圍的粘連直至外環(huán)。切開鞘膜囊，顯露睪丸。保護精索血管和輸精管，將鞘狀突或者疝囊從精索上分離并鉗夾，助手保持拉鉤張力和方向，以維持術野的穩(wěn)定。術者左手向近端牽拉鞘狀突或疝囊的同時，右手將精索向遠端加壓游離，至腹膜外脂肪處結(jié)扎鞘狀突或者疝囊(圖1D)。檢查睪丸是否可無張力進入陰囊，必要時切斷引帶以減少對睪丸的反向牽拉。在左側(cè)陰囊肉膜下分離出間隙，血管鉗經(jīng)此間隙向上穿過肉膜囊將睪丸牽至陰囊后暫時擱置，相同方法完成右側(cè)睪丸的游離下降。檢查雙側(cè)精索無扭轉(zhuǎn)后，用5-0可吸收線將兩側(cè)睪丸分別縫合固定于各自陰囊內(nèi)(圖1E)。5-0可吸收線將兩側(cè)肉膜在中縫處拉攏縫合，最后縫合中縫皮膚(圖1F)。包扎陰囊，去除包裹陰莖的膠布。

A：顯露陰囊;B： 制備電刀;C： 切開陰囊中縫;D：游離鞘狀突至腹外脂肪;E：雙側(cè)睪丸待固定;F：雙側(cè)睪丸固定完畢。圖1 Bianchi雙側(cè)睪丸固定手術術中操作要點圖

5 技術要點及自身經(jīng)驗

5.1 皮膚的切開每側(cè)陰囊皮膚由陰囊的前動脈、外側(cè)動脈、后動脈以及中隔動脈等4支血管供血[5]，并在肉膜層內(nèi)相互交匯貫通，加之中隔動脈的終末分支密集分布于陰囊中縫的皮膚和肉膜層，因此切開皮膚時應注意避免出血過多。筆者將掰直的圓針固定于電刀前端，調(diào)整至適當功率后，利用其鋒利的針尖快速劃開皮膚，可以達到既不燙傷皮膚又能止血的目的。普通手術刀切開陰囊中縫后皮緣出血通常比較明顯，此時再用電刀止血不僅效率較低而且容易灼傷皮膚。

5.2 陰莖的保護筆者習慣在切皮前用無菌膠布包裹陰莖體，此舉有3個好處：①方便牽拉固定陰莖，利于陰囊的充分暴露；②保護陰莖避免受到電刀等的誤損傷；③隔絕了包皮的潛在污染。應注意不要纏得過緊，以能達到牽拉目的為宜。

5.3 手術通道的建立及術野的暴露切開中縫后用彎血管鉗插入肉膜下并沿疏松組織向腹股溝區(qū)潛行至深筋膜層面是建立手術通道的關鍵，如果潛行的層面過淺或在肉膜外潛行，則會因阻力較大而很難順利到達腹股溝區(qū)，并且容易招致術后陰囊淤血。理想的手術通道是建立在深部疏松組織內(nèi)的，拉鉤只有在疏松組織內(nèi)反向牽拉才可以維持足夠大的術野和操作空間，而且對皮膚的牽拉損傷也最小。

5.4 主刀醫(yī)生和助手的配合拉鉤是維持術野和操作空間的重要工具，否則術野會因為陰囊切口的塌陷而變小，導致視野不清、影響操作。拉鉤主要由助手負責，近端拉鉤的用途是向上提拉切口并兜起腹股溝深部的組織以便充分暴露術野，因而最為重要。主刀醫(yī)生主要負責精索的游離和其他器械的使用。筆者習慣站在患者右側(cè)，助手的右手主要負責近端拉鉤，左手在反向拉鉤的同時完成其他配合工作。由于操作習慣的改變，初學者多有不適應，但是隨著經(jīng)驗的積累以及配合默契度的增加，會逐漸形成穩(wěn)定的操作風格。

5.5 主刀醫(yī)生左、右手的配合主刀醫(yī)生的左右手配合很重要，在尋找睪丸鞘膜囊時筆者習慣左手持近端拉鉤，右手持彎血管鉗在術野內(nèi)探尋目標。由于大多數(shù)睪丸都位于外環(huán)外的恥骨結(jié)節(jié)周圍區(qū)域，經(jīng)過血管鉗的簡單鈍性分離幾乎都很容易找到。找到睪丸鞘膜囊并鉗夾后，將近端拉鉤交助手負責，主刀醫(yī)生左手控制鞘膜囊，右手鈍銳結(jié)合游離鞘膜囊以及精索外筋膜與周圍的粘連直至外環(huán)水平。銳性游離時注意電刀不要損傷神經(jīng)和深部的小血管，以免出血點回縮而止血困難。切開鞘膜囊后按傳統(tǒng)方法游離出鞘狀突或者疝囊，鉗夾后由術者左手向上提拉，同時右手將精索向遠端剝離，由于腹股溝管的阻擋，注意左手要緩慢均勻的逐漸加壓提拉，以防止鞘狀突的突然撕脫或者斷裂。尤其在游離管壁菲薄的鞘狀突過程中，注意隨時將鉗夾位置調(diào)整至鞘狀突近端相對增厚的部位，防止其被撕裂甚至斷裂。對于學齡期以上兒童可以適當切開腹股溝管，以便更有利于游離結(jié)扎鞘狀突，術畢予以修補即可。

5.6 精索的游離和鞘狀突的處理有學者發(fā)現(xiàn)僅單純離斷鞘狀突或疝囊而不將其結(jié)扎，并不增加術后鞘膜積液及斜疝的發(fā)生率，因而認為不必常規(guī)對鞘狀突或疝囊進行結(jié)扎[8,16]。隱睪手術中分離鞘狀突的首要目的是游離精索，筆者認為鞘狀突的分離應該以睪丸是否能夠達到無張力固定為度，如果精索經(jīng)簡單游離能夠獲得足夠的額外長度，則不必強求鞘狀突的過多分離，這樣既可以減少精索的損傷，還可縮短手術時間，但對于合并斜疝者，將疝囊完整分離并高位結(jié)扎則更顯穩(wěn)妥。

5.7 中轉(zhuǎn)腹股溝切口精索松解不滿意者可以中轉(zhuǎn)加做腹股溝切口，按傳統(tǒng)方式進行手術。但經(jīng)陰囊切口未能使精索獲得滿意延長者，即使中轉(zhuǎn)腹股溝，精索通常也很難獲得更多的額外長度，這種情況下中轉(zhuǎn)腹腔鏡，或者將睪丸固定于較低位置待二期手術可能是一個選擇。

5.8 睪丸的固定無張力是睪丸固定的基本原則。肉膜與陰囊皮膚間連接致密很難分開，陰囊中下部的肉膜下間隙是容納睪丸的理想位置，筆者常規(guī)用5-0可吸收線(非快吸收)對睪丸進行固定。對于滑睪，筆者現(xiàn)在習慣僅將睪丸在自然狀態(tài)下置入肉膜間隙，而不用縫線固定。

6 術后并發(fā)癥

并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術相仿。由于所有操作都經(jīng)陰囊進行，因此術后陰囊內(nèi)肉膜組織的硬結(jié)瘢痕現(xiàn)象較傳統(tǒng)手術明顯，通常1～3個月內(nèi)會逐漸軟化，減少電刀對肉膜的燒燙以及輕柔的操作可以大大緩解這一現(xiàn)象。此外應注意止血，避免陰囊血腫的發(fā)生。

7 總 結(jié)

熟練應用Bianchi手術仍然需要一定的學習曲線，初學者應該按照先易后難、循序漸進的原則進行實踐。盡管也有學者使用腹腔鏡治療可觸及隱睪[17]，但相比之下，Bianchi手術仍然不失為一種價廉、簡單、安全、省時的方法。回顧隱睪一百多年的外科治療史，探索和創(chuàng)新始終貫穿其中。Bianchi手術是否會成為治療可觸及隱睪的終點技術，未來是否還會出現(xiàn)更加優(yōu)化的新術式，值得期待。