張利丹 張春枝 陳海斌 黃曉鈴

（寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100）

急性心肌梗死合并心衰在臨床上比較常見[1]，病情較為危重。經皮冠脈介入術（PCI）能夠促進梗死血管再通，恢復心肌血供，但PCI術會對患者的生理、心理造成應激反應[2]，并會導致術后心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術后康復。以往常規(guī)護理實施后，患者并未掌握術后康復知識且自我護理能力較弱，康復效果欠佳。追蹤方法學屬于過程管理學[3]，可從根本上解決問題，但臨床上關于其應用在心血管疾病中的報道較少，本文就以追蹤方法學為指導的護理干預在該病患者中的實施效果進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1-12月期間在本院進行治療的急性心肌梗死合并心衰患者136例開展研究。根據隨機數字表法分為對照組、觀察組，每組68例。納入標準：（1）符合《心血管疾病防治指南與共識》中關于急性心肌梗死、心衰相關診斷標準者；（2）具備PCI指征，并在發(fā)病12h內完成PCI術治療者；（3）意識清楚、溝通交流功能正常者；（4）臨床資料、檢查資料完整者。排除標準：（1）存在心肌炎等其他心臟病變者；（2）存在臟器嚴重器質性病變者；（3）既往存在心臟手術史或近期進行其他重大手術治療者；（4）存在凝血機制異?；蚪谑褂眠^可能影響凝血功能的藥物者；（5）文盲。

1.2 方法

對照組：常規(guī)護理。做好病房環(huán)境護理，定期通風和消毒；對患者加強院內宣教，如告知手術情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及應對措施；對患者的情緒變化進行觀察，及時予以心理干預；對患者進行飲食指導。出院時發(fā)放健康知識宣傳手冊，告知患者下次復查時間。

觀察組實施上述措施的同時進行以追蹤方法學為指導的護理干預。（1）建立追蹤小組：成員包括心內科主任、護士長、責任護士，通過培訓提高小組成員對追蹤方法學理論知識和實踐操作技能的掌握度，并能追蹤評價該病院內護理流程各環(huán)節(jié)質量。（2）追蹤方法：①資料查閱：查閱急性心肌梗死合并心衰患者的病歷記錄、醫(yī)囑、PCI治療情況、醫(yī)療護理記錄等。②現場查看：到病房實地訪視，簡單詢問病史，根據患者的心電圖情況、生命體征監(jiān)測結果進行初步判斷，利用GRACE評分表、NSTE-ACS危險分層評估標準評估患者的危險程度，根據評估結果實施針對性的防范對策；護理人員對患者的各項操作執(zhí)行情況進行查看。③現場訪談：護理人員與患者及其家屬進行交流，了解患者的來院時間、疾病及治療認知程度、并發(fā)癥及負面情緒處理對策，同時對患者加強潛在風險、風險防范措施等方面的宣教。④系統追蹤：通過查閱影響患者危險分層、術后康復的資料，對管理制度、應激預案及護理方案落實情況進行掌握，追蹤檢查患者的護理質量。（3）原因分析和干預：明確影響危險分層、術后康復的因素，主要包括缺乏對疾病和PCI術知識的了解、擔心治療效果及并發(fā)癥、心理疏導不到位、配合度不高等。根據追蹤情況對原先的護理流程進行優(yōu)化，通過PPT、視頻等形式加強健康宣教和一對一指導，消除患者的顧慮及對手術效果的擔憂。協助患者取正確體位，防止增加心肌耗氧量；定期協助患者翻身，避免出現壓瘡。評估患者的疼痛情況，遵醫(yī)囑予以三級鎮(zhèn)痛。在患者吸氧期間，嚴格控制氧濃度、氧流量，保持鼻腔暢通，觀察有無呼吸抑制情況出現；根據患者實際情況予以鎮(zhèn)靜處理、血管擴張?zhí)幚?，當疾病發(fā)作時予以硝酸甘油舌下含服。詳細告知患者并發(fā)癥預防方法；通過現場演練、微信群推送心理疏導方法等方式引導患者正確調節(jié)自身情緒，結合患者的病情開展線下或線上病友交流會，鼓勵病友之間相互交流溝通，并由恢復良好的病例現身說法，提升患者對治療的信心及配合度。護理人員指導患者循序漸進地進行心臟康復訓練。小組成員持續(xù)追蹤患者的康復情況并及時調整護理方案。

兩組的干預時間均為1個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）在兩組患者入院時、出院前3d應用GRACE評分表進行危險分層評估，其中包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、危險因素六個方面。GRACE評分≤108分為低危；分值為109-140分表示中危；分值＞140分為高危。另外NSTE-ACS危險分層評估標準為：極高危：①血流動力學不穩(wěn)定，心源性休克；②藥物治療后仍反復/頑固性胸痛；③威脅生命的心律失常；④相關急性心力衰竭；⑤合并機械并發(fā)癥；⑥ST-T動態(tài)改變，間斷ST段抬高。高危：①肌鈣蛋白升高或降低與心梗一致；②心電圖ST-T動態(tài)改變；③GRACE評分＞140分。中危：①糖尿病；②腎功能不全；③左室射血分數（LVEF）＜40%或充血性心力衰竭；④梗死后早期心絞痛；⑤近期PCI史，既往γ-氨基丁酸（GABA）史；⑥GRACE評分＞140分。低危是指無上述因素，GRACE評分＜109分。

（2）抽取兩組患者入院時、干預后的清晨空腹靜脈血3mL，以每分鐘3000轉的速度離心10min，分離出上層清液，應用全自動生化分析儀測定肌鈣蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。同期應用心臟彩超測定LVEF、每搏輸出量（SV）。

（3）兩組患者均在出院前一天填寫紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)，該量表共有19個問題，每一個問題分為非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）5個選項，總分為95分，分值越高則滿意度越高。計算非常滿意和滿意百分比之和。

1.4 統計學處理

使用SPSS25.0軟件對數據進行統計學處理。計量資料用±s表示，組間、組內比較采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料用n（%）表述，組間、組內比較采用秩和檢驗。差異有統計學意義以P＜0.05體現。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、病程、梗死部位、Killip分級、文化程度進行比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1所示。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組GRACE評分比較

入院時，兩組GRACE評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；出院前3d，觀察組、對照組的GRACE評分情況均優(yōu)于入院時，差異有統計學意義（Z=44.018、24.892，P＜0.05），觀察組的GRACE評分情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 比較兩組的GRACE評分[n(%)]

2.3 兩組NSTE-ACS評分比較

入院時，兩組NSTE-ACS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；出院前3d，觀察組、對照組的NSTE-ACS評分情況均優(yōu)于入院時，差異有統計學意義（Z=40.118、20.533，P＜0.05），觀察組的NSTEACS評分情況優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 比較兩組的NSTE-ACS評分[n(%)]

2.4 兩組臨床相關指標比較

兩組患者入院時的臨床相關指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組的cTnT、CK-MB均低于對照組，LVEF、SV均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表4所示。

表4 比較兩組的臨床相關指標（±s）

表4 比較兩組的臨床相關指標（±s）

注：同本組入院時進行比較，*P＜0.05。

組別例數（n）cTnT（μg/L） CK-MB（U/L）LVEF（%） SV（mL）對照組觀察組t值P值68 68入院時0.35±0.10 0.37±0.12 1.056 0.293干預后0.20±0.05*0.11±0.02*13.782 0.001入院時24.52±3.18 24.60±3.24 0.145 0.885干預后20.12±1.96*15.20±1.17*17.774 0.001入院時42.42±4.23 42.49±4.31 0.096 0.924干預后48.96±6.29*54.70±7.02*5.022 0.001入院時49.32±5.92 49.41±6.03 0.088 0.930干預后63.85±6.65*70.42±7.12*5.561 0.001

2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組的護理滿意度相較于對照組明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表5所示。

表5 比較兩組的護理滿意度[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是由持久、嚴重的心肌缺血所致的心肌急性壞死[4，5]，在臨床上較為常見，而心衰是該病的常見并發(fā)癥。急性心肌梗死合并心衰患者存在嚴重的心功能損傷情況，雖然PCI術能取得較好的治療效果，但是PCI創(chuàng)傷、對治療效果的擔憂等因素均會導致患者出現負面情緒，對術后康復造成不利影響。常規(guī)護理更加注重患者疾病本身的護理，容易忽視患者的心理變化，護理全面性、針對性不足[6，7]，在改善患者病情方面存在局限性。

追蹤方法學是一種以病人為中心的追蹤評價方法，能夠根據患者實際情況優(yōu)化護理流程，解決護理過程中存在的問題，從而能提升護理管理質量[8]。在急性心肌梗死合并心衰患者中，追蹤方法學能夠發(fā)現護理管理問題，以問題為導向追蹤尋找問題的原因，同時采取針對性的干預，可提升患者的配合度，堅定患者的康復信念，并且能夠明確護理中的潛在風險，通過前瞻性護理能夠消除風險[9]，有利于患者康復。此次研究中，出院前3d同對照組相比，觀察組的GRACE評分情況、NSTE-ACS評分更優(yōu)，心肌酶譜、心功能指標明顯改善，提示以追蹤方法學為指導的護理干預效果顯著。分析原因在于，該干預方法通過查閱資料、現場查看與訪談、系統追蹤等形式對急性心肌梗死合并心衰患者各個環(huán)節(jié)進行追蹤檢查，從根源上掌握影響患者危險分層、術后康復的因素，從而對原有的護理流程進行優(yōu)化，通過強化健康宣教、加強病情觀察和干預、加強心理疏導和心臟康復訓練等措施能夠消除危險因素[10，11]，故有助于改善患者的病情，能實現護理質量持續(xù)改進[12]，因此觀察組可獲得較高的護理滿意度。

總而言之，以追蹤方法學為指導的護理干預應用于急性心肌梗死合并心衰患者中，可減輕危險程度，改善心肌酶譜和心功能，可提升護理滿意度。