莊 蕾，鄭睿智，高衛(wèi)益

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院a.醫(yī)務(wù)一處；b.麻醉科；c.內(nèi)分泌研究所，上海 200025）

新型冠狀病毒(新冠)肺炎已在全球大流行，給個(gè)人、社區(qū)、城市和國(guó)家都帶來(lái)極大的困擾和負(fù)擔(dān)[1-3]，尤其是新冠奧密克戎(Omicron)變異株的流行，具有傳播速度快、潛伏期短、隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn)，極易在密切接觸者(密接)中引起續(xù)發(fā)病例[4-5]。我院于2022 年3 月19 日接到附近辦公樓的求助，隨即派遣了相關(guān)人員組成一支抗疫小組，協(xié)助處理該棟樓宇的疫情防控事宜。本研究就該獨(dú)棟辦公樓內(nèi)的聚集性疫情進(jìn)行分析，為新冠疫情防控提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、流行病學(xué)調(diào)查(流調(diào))

該棟樓宇從地下一層到11 層，總高12 層，當(dāng)時(shí)共計(jì)有458 名人員在各樓層活動(dòng)，其中包括工作人員、保潔、安保等。1 名保潔人員A 于3 月19 日在常規(guī)核酸檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常，經(jīng)復(fù)檢后確認(rèn)為新冠陽(yáng)性，Ct 值(ORF 基因/N 基因)為19/21。對(duì)該病例進(jìn)行周密的流行病學(xué)調(diào)查(流調(diào))后發(fā)現(xiàn)，其在3 月15 日至17 日均正常上下班，3 月18 日起住在該樓的地下1 層休息區(qū)，主要工作區(qū)域位于1 樓，在至少3 個(gè)辦公室均有活動(dòng)軌跡，其休息區(qū)域位于地下1 層，與該棟樓宇的保潔人員60 人共處同一個(gè)休息區(qū)。

重點(diǎn)區(qū)域暴發(fā)疫情與傳播者的核酸循環(huán)閾值(cycle threshold，Ct 值)水平密切相關(guān)。將新冠感染者的密接隔離人員中經(jīng)后續(xù)檢測(cè)中確認(rèn)為核酸陽(yáng)性者，定義為密接轉(zhuǎn)陽(yáng)人員，將這部分人員占該感染者密接人員的百分比定義為密接轉(zhuǎn)陽(yáng)率本研究觀察Ct 值與傳播力的關(guān)系。

二、防控措施

自該棟樓宇出現(xiàn)新冠疫情傳播后，我院抗疫小組采取了以下措施。①3 月19 日，將病例A 轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，并根據(jù)流調(diào)結(jié)果對(duì)其密接進(jìn)行單間隔離。②該樓宇自3 月20 日開(kāi)始采取嚴(yán)格的封控措施，暫停人員進(jìn)出，并進(jìn)一步實(shí)行了樓層管理，嚴(yán)格限制不同樓層之間人員的走動(dòng)，并限制同樓層工作人員的不必要走動(dòng)。③自3 月20 日開(kāi)始，每天由專職核酸檢測(cè)人員，到每個(gè)樓層對(duì)該樓層所有人員進(jìn)行單人單管采樣的核酸檢測(cè)，每天監(jiān)測(cè)核酸檢測(cè)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化。④考慮到保潔人員此前的聚集可能是導(dǎo)致疫情傳播的高危因素，3 月21 日對(duì)所有地下室休息區(qū)域的保潔人員進(jìn)行了單間隔離。⑤每天安排專人對(duì)樓宇中的公共區(qū)域(包括電梯、走廊、公用衛(wèi)生間等)進(jìn)行定時(shí)消殺，并對(duì)流調(diào)中核酸檢測(cè)陽(yáng)性人員活動(dòng)的軌跡場(chǎng)所進(jìn)行消殺。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

基于每日核酸檢測(cè)并報(bào)告的陽(yáng)性病例數(shù)及本樓棟的易感者人數(shù)，計(jì)算病毒的實(shí)時(shí)傳播指數(shù)(reproduction number，Rt) 值及其95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)，以了解隨著防控措施的開(kāi)展和時(shí)間變化的Rt 值變化[6]。采用R 軟件‘R0’包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果

一、疫情演變情況

在該樓宇新冠陽(yáng)性病例的密接中，一樓辦公室相關(guān)人員陸續(xù)出現(xiàn)核酸檢測(cè)異常，3 月20、21、24 日分別有2、3、1 例經(jīng)核酸檢測(cè)，確認(rèn)為新冠陽(yáng)性。地下一層的保潔人員中，于3 月21 日、3 月24 日經(jīng)核酸檢測(cè)分別確認(rèn)了5 例及1 例新冠陽(yáng)性病例。3 月20 日，經(jīng)核酸檢測(cè)確認(rèn)了1 例新冠陽(yáng)性病例(7 樓工作人員)，其之前未出現(xiàn)在病例A 的流調(diào)名單中，而在隨后的監(jiān)控調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，其在3 月19 日2 次與病例A 共同乘坐過(guò)電梯，雖均佩戴口罩，但因同處一個(gè)狹小空間，被追判為病例A 的密接。

而在與A 無(wú)明顯交集但共用同一休息區(qū)域的保潔員中，先后出現(xiàn)了14 例新冠陽(yáng)性病例。有安保人員曾于3 月17 日至18 日至該棟大樓的地下室休息，安保隊(duì)伍中人員在3 月23 日、24 日、25 日分別出現(xiàn)了3、1、1 例新冠陽(yáng)性病例。此外，該棟大樓的3、6、8、9 樓分別出現(xiàn)了1、2、3、3 例新冠陽(yáng)性病例，均為散發(fā)。

本次疫情從3 月19 日延續(xù)到3 月28 日清零，共計(jì)10 d，該樓宇458 名人員中累計(jì)出現(xiàn)42 例新冠陽(yáng)性病例，感染率為9.17%。從感染流行曲線來(lái)看，在3 月21 日對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行大規(guī)模的單間隔離措施后，發(fā)病率呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，逆轉(zhuǎn)了之前的上升態(tài)勢(shì)(見(jiàn)圖1)。感染人員主要集中在1 層和地下1 層2 個(gè)區(qū)域，均為首發(fā)病例A 的主要活動(dòng)區(qū)域。在本次疫情中，先后隔離密接人員194 人，其中一層相關(guān)人員16 人；地下一層保潔人員60 人，安保78 人；各樓層工作人員40 人。密接出現(xiàn)核酸檢測(cè)異常的時(shí)間，基本發(fā)生在隔離期的前3 d，最晚的2 例發(fā)生在隔離期第5 天。

圖1 新冠感染流行曲線

二、病毒株檢測(cè)情況

對(duì)該樓宇中的感染人員標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其感染的新冠均為奧密克戎變異株，屬于奧密克戎BA.2.2 分支。

三、實(shí)時(shí)Rt 變化

分析該棟樓宇收集到的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新冠的實(shí)時(shí)Rt 值隨時(shí)間變化發(fā)生動(dòng)態(tài)變化(見(jiàn)圖2)，從3 月20 日的10.8，迅速下降為2.2，第3 天即低于1。

圖2 該棟樓宇的病毒Rt 值

四、新冠病毒Ct 值水平與傳播力

根據(jù)本棟樓宇的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，Ct 值在30 以上的患者，處于疾病早期，相對(duì)來(lái)說(shuō)病毒的傳播力不強(qiáng)，密接轉(zhuǎn)陽(yáng)率約為6.0%；Ct 值在20～30 之間的患者，病毒的傳播力較強(qiáng)，密接轉(zhuǎn)陽(yáng)的發(fā)生率較高，約為25.6%；Ct 值在20 以下的患者，密接轉(zhuǎn)陽(yáng)率高達(dá)62.5%(見(jiàn)圖3)。與Ct 值＞30 的病例及其對(duì)應(yīng)的密接進(jìn)行比較，病例Ct 值在20～30 感染者的密接新冠感染風(fēng)險(xiǎn)顯著上升 (OR=5.37，95%CI：1.88～15.33)，病例Ct 值＜20 感染者的密接的新冠感染風(fēng)險(xiǎn)則進(jìn)一步上升(OR=25.95，95%CI：9.11～73.94)。

圖3 新冠病毒核酸Ct 值與患者密接轉(zhuǎn)陽(yáng)率間的關(guān)系

五、患者的疫苗接種情況與轉(zhuǎn)歸

該棟樓宇的42 例新冠感染病例中，有14 例接受過(guò)3 針疫苗接種，9 例接受過(guò)2 針疫苗接種，均為滅活疫苗(北京生物或科興)，另11 例因過(guò)敏、心臟病等原因從未接受過(guò)疫苗接種，有8 例失訪。這些感染者后續(xù)的臨床癥狀基本以輕癥或無(wú)癥狀為主，無(wú)一例轉(zhuǎn)為重癥。新冠感染者自入院治療，至核酸檢測(cè)2 次達(dá)Ct 值35 以上，住院所需時(shí)間為12～28 d 不等，大多數(shù)感染者在14～16 d 可出院(見(jiàn)圖4)。另2 例長(zhǎng)期未轉(zhuǎn)陰的病例，1 例合并支氣管擴(kuò)張，另1 例合并慢性阻塞性肺疾病。

圖4 感染人員住院天數(shù)

討 論

一、對(duì)于現(xiàn)行防疫管控政策的思考

分析本案例可以發(fā)現(xiàn)，一棟樓宇的管控措施和樓層管理，相對(duì)來(lái)說(shuō)是比較容易做到的。在疫情發(fā)生早期開(kāi)展嚴(yán)格的管控措施，包括對(duì)感染人員的及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、對(duì)密接人員的及時(shí)隔離、限制人員流動(dòng)、按時(shí)消殺等，在短期內(nèi)可使該樓宇內(nèi)的Rt 值快速下降，充分體現(xiàn)出樓宇封控、樓層管理、及時(shí)消殺的積極防疫作用。這些舉措對(duì)于阻斷新冠疫情的傳播，快速降低病毒的實(shí)時(shí)傳播指數(shù)(Rt)，保護(hù)社區(qū)中的風(fēng)險(xiǎn)人群有著重要意義[7]。

根據(jù)目前防疫政策，密接人員的隔離時(shí)間為5+5 d。根據(jù)本棟樓宇隔離人員發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)，新冠奧密克戎變異株感染的潛伏期為1～5 d，密接轉(zhuǎn)陽(yáng)全部發(fā)生在第1 個(gè)5 d 的隔離期內(nèi)，主要集中在前3 d。因此，目前的流調(diào)時(shí)間往前推3～4 d 是比較合適的，既可以納入重點(diǎn)密接者，又不會(huì)過(guò)分浪費(fèi)隔離酒店等社會(huì)資源。從另一個(gè)角度來(lái)說(shuō)，對(duì)于密接者的第一及第二個(gè)隔離期是否可考慮再予以適當(dāng)縮短，不僅可以釋放隔離酒店等相關(guān)社會(huì)資源，也可為復(fù)工復(fù)產(chǎn)的人力資源緊缺提供人員，但這些防疫政策的更新仍需進(jìn)一步收集更大范圍的數(shù)據(jù)予以支持[8]。

有報(bào)道提示，Ct 值越高病毒載量越低，Ct 值越低病毒載量越大[9-10]。從該樓宇中獲得的數(shù)據(jù)表明，Ct 值確需得到疫情防控人員的特別關(guān)注。鑒于Ct值較低的感染者傳播力較強(qiáng)，如能在新冠陽(yáng)性病例的核酸報(bào)告中提供Ct 值，對(duì)于Ct 值較低的這部分人群應(yīng)優(yōu)先予以轉(zhuǎn)運(yùn)治療，并對(duì)其密接人員優(yōu)先隔離處理，這些精細(xì)化的舉措極有可能在阻斷疾病高危傳播鏈中發(fā)揮巨大作用，從而有效避免病毒在社區(qū)中引起疫情的爆發(fā)。

對(duì)于新冠傳播的始末，盡管流調(diào)能發(fā)揮很大的作用，但不能排除被調(diào)查者的記憶偏倚等誤差，且同一區(qū)域同一時(shí)間發(fā)生的病例，很難區(qū)分病毒的傳代。對(duì)于病毒的發(fā)展，尚需通過(guò)對(duì)病毒序列進(jìn)行基因檢測(cè)等嘗試，協(xié)助分析傳播過(guò)程中新冠變異的特征，從而加深對(duì)其了解，進(jìn)而更好地防控。