郭 巍，卞 策，汪忠鎬，朱廣昌，侯國峰，孫立鳳，賈新寬

1 解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心胸心外科，北京 100088

2 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100000

隨著中心靜脈置管和介入手術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性血管內(nèi)異物的發(fā)生率隨之升高。自20世紀(jì)80年代起，國內(nèi)已經(jīng)開始對醫(yī)源性血管內(nèi)異物進(jìn)行治療[1-2]。常見的醫(yī)源性血管內(nèi)異物包括各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、完全植入式靜脈輸液港、經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、下腔靜脈濾器及各種封堵裝置。對于醫(yī)源性血管內(nèi)異物的處理，通常首選介入手術(shù)取出，可以采取局部血管切開或腹腔鏡輔助；在上述方法不能解決的情況下也可以采用開放手術(shù)進(jìn)行治療[1-4]。本文對4例醫(yī)源性血管內(nèi)異物取出患者的病歷資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對醫(yī)源性血管內(nèi)異物患者的臨床特征、診治過程進(jìn)行探討，以期能夠為醫(yī)源性血管內(nèi)異物的臨床診治提供可供參考的處理策略，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

2010年1月至2021年4月火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心收治4例醫(yī)源性血管內(nèi)異物患者，其中男性3例，女性1例；年齡7～50歲，中位33歲。4例患者均無明顯陽性體征，D-二聚體水平正常。2例腫瘤患者（病例1和病例2）外周導(dǎo)管于置管后拔出時發(fā)生斷裂，留置時間分別為1年和1.5年。病例1胸部平片提示斷裂導(dǎo)管位于右心房-下腔靜脈-肝中靜脈（圖1A），心房內(nèi)段游離；入院當(dāng)日急診行介入治療。病例2發(fā)現(xiàn)時斷裂導(dǎo)管位于上腔靜脈-右心房，3 d后手術(shù)時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漂浮至左肺動脈，無明顯胸悶、胸痛等不適。2例患者均進(jìn)行介入治療，通過單彎導(dǎo)管配合鵝頸圈套器的方式成功取出異物，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好。另外2例（病例3和病例4）患者的血管內(nèi)異物為血管內(nèi)遺留導(dǎo)絲所致。其中，病例3因燒傷于2.5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行股靜脈穿刺術(shù)，術(shù)后1年7個月時發(fā)現(xiàn)腔靜脈內(nèi)異物，無特殊不適主訴，7 d后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右股靜脈切開術(shù)，見導(dǎo)絲與靜脈內(nèi)膜粘連緊密，無法取出。之后進(jìn)行介入手術(shù)，經(jīng)對側(cè)股靜脈入路，通過抓捕器從無名靜脈將導(dǎo)絲套住并向下分離至第二腰椎水平處無法下行，手術(shù)失敗。然后訴逐漸彎腰時背部疼痛不適，無下肢腫脹、側(cè)支循環(huán)形成等體征。X線檢查可見一根金屬導(dǎo)絲從右股靜脈直至無名靜脈，此次術(shù)中切開右側(cè)股靜脈，見導(dǎo)絲貼附后壁，表面有纖維素形成包裹鞘。切開表面纖維鞘，將導(dǎo)絲遠(yuǎn)端游離一部分。將導(dǎo)絲尾部從10 F 輸送導(dǎo)管壁上預(yù)開孔處引出，將導(dǎo)管錐形頭端置于導(dǎo)絲周圍內(nèi)膜形成的鞘中。同軸緩慢推送輸送導(dǎo)管，逐步松解導(dǎo)絲與血管粘連至腰二椎體水平以上。將導(dǎo)絲和導(dǎo)管向下牽引，取出異物。導(dǎo)絲上可見纖維組織包繞（圖1B）。術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。病例4于4年前行透析導(dǎo)管植入術(shù)，1年前發(fā)現(xiàn)下腔靜脈異物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)絲取出術(shù)，取出部分導(dǎo)絲，其余部分與血管壁粘連緊密，考慮有造成血管破裂的風(fēng)險，向患者及家屬告知風(fēng)險，患者放棄進(jìn)一步操作。之后逐漸出現(xiàn)下肢水腫、腹壁靜脈曲張。計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查可見第二腰椎以下下腔靜脈內(nèi)金屬影延伸至右側(cè)髂靜脈，下腔靜脈重度狹窄近閉塞（圖1C）。肝臟內(nèi)可見斷裂導(dǎo)絲影。然后經(jīng)腹膜入路游離左右腎靜脈及下腔靜脈，分別阻斷左右腎靜脈及下腔靜脈上下端，切開下腔靜脈，其后壁見一2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm白色增生組織，與下腔靜脈前壁緊密粘連，下腔靜脈管腔纖細(xì)。切除增生組織，縫合下腔靜脈，開放左右腎靜脈及下腔靜脈近心段。剪開腎下下腔靜脈側(cè)壁，分離異物頭端，為金屬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲走行采用邊切開分離邊縫合的方法分離導(dǎo)絲直至完整取出導(dǎo)絲。術(shù)中經(jīng)超聲檢查確定肝內(nèi)異物位置，采用止血鉗取出，止血滿意。術(shù)中見腎靜脈水平下腔靜脈前壁有白色增生組織，病理診斷考慮為白色血栓。術(shù)后1年經(jīng)復(fù)查，患者的癥狀明顯改善，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查結(jié)果提示下腔靜脈輕度狹窄（圖1D）。

圖1 4例醫(yī)源性血管內(nèi)異物患者的影像學(xué)表現(xiàn)及異物特點

2 討論

臨床上，靜脈導(dǎo)管斷裂并不少見，常見的原因包括夾斷綜合征及操作過程中各種原因引起的導(dǎo)管損傷和導(dǎo)管連接處斷裂[5]。夾斷綜合征是指經(jīng)鎖骨下靜脈置管后在鎖骨與第一肋及周圍組織反復(fù)運動下造成的導(dǎo)管損傷與斷裂。既往靜脈導(dǎo)管斷裂的臨床表現(xiàn)包括敗血癥、穿孔、栓塞、心律失常和心肌梗死，病死率為28%～57%[6-7]。隨著導(dǎo)管材料的進(jìn)步，導(dǎo)管外徑減小，柔韌性增加，靜脈導(dǎo)管斷裂的主要臨床表現(xiàn)譜遷移為導(dǎo)管不通、心律失常、肺動脈癥狀和感染，病死率下降至1.8%左右[5]。異位導(dǎo)管對患者預(yù)后的影響與其所處的位置密切相關(guān)，異位導(dǎo)管位于右心室的患者最容易發(fā)生心律失常等不良反應(yīng)。導(dǎo)管斷裂的治療以介入治療為金標(biāo)準(zhǔn)，成功率為92%～97%。臨床上可以采用的器材包括鵝頸圈套器、三葉草取物器、活檢鉗及自制的導(dǎo)管導(dǎo)絲裝置，當(dāng)異物位于肺動脈分支，不易抓捕頭端時，可以使用豬尾導(dǎo)管通過纏繞的方法將之拖拽至下腔靜脈進(jìn)而予以抓捕取出[3-4,8-9]。本文中的2例導(dǎo)管斷裂患者均考慮為夾斷綜合征所致，均采用鵝頸圈套器順利取出，主要是由于發(fā)現(xiàn)較及時，斷裂導(dǎo)管至少有一側(cè)呈很好的游離狀態(tài)，與周圍組織粘連也不緊密。斷裂靜脈導(dǎo)管位于肝中靜脈的情況較少發(fā)生[10-11]，本文存在1例患者，考慮患者為兒童，操作空間較小，有可能在安裝過程中誤入所致，由于缺少該患者于其他醫(yī)院就診的臨床資料，因此，不能明確判斷。病例2的手術(shù)準(zhǔn)備時間長，術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管從右心房移位至左肺動脈，增加了手術(shù)難度，提示此類患者應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處理。對于斷裂的靜脈導(dǎo)管，也有研究認(rèn)為可以不予以處理[1]，主要需綜合考慮患者具體情況及手術(shù)風(fēng)險效益而決定是否需要處理。一旦血管內(nèi)異物長期存留，不予處理，在特定的情況下可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。Thanigaraj 等[12]報道了1例PICC 置入11年后引起心內(nèi)膜炎的病例，經(jīng)介入治療順利取出PICC 管后好轉(zhuǎn)。亦有報道發(fā)現(xiàn)斷裂的導(dǎo)管影響了患者的心臟瓣膜功能，形成了較大贅生物，后經(jīng)手術(shù)取出[13-14]，提示對于長期存在的斷裂導(dǎo)管可能引發(fā)不良后果，應(yīng)采取積極的治療措施。

相比之下，血管內(nèi)遺留導(dǎo)絲表現(xiàn)出不同的臨床特點。由于導(dǎo)絲并不是長期留置于血管中，遺留的原因主要包括操作者注意力不集中、訓(xùn)練不足和勞累[15]。大部分情況下，導(dǎo)絲脫落均會被及時發(fā)現(xiàn)并處理。本文中的另外2例患者血管內(nèi)遺留的導(dǎo)絲均為急診處置時不慎遺落所致，當(dāng)時均未發(fā)現(xiàn)，后在行其他醫(yī)療行為過程中偶然發(fā)現(xiàn)。與導(dǎo)管相比，遺留導(dǎo)絲會造成更嚴(yán)重的結(jié)果，其并發(fā)癥包括穿破血管造成周圍組織的損傷，如腹膜后血腫、膽囊穿孔、心包填塞，也可因損傷內(nèi)膜而發(fā)生菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎。導(dǎo)絲周圍血栓及贅生物的形成可以堵塞血管，一旦發(fā)生移位，可以造成肺動脈栓塞。有研究發(fā)現(xiàn)，遺留的導(dǎo)絲在磁共振的影響下容易出現(xiàn)發(fā)熱效應(yīng)和移位[16]。另外，斷裂的導(dǎo)絲會損傷內(nèi)膜而引起頑固性感染；若穿通周圍組織，會引起心包填塞等癥狀[17-20]。一旦發(fā)現(xiàn)遺留導(dǎo)絲，應(yīng)積極進(jìn)行處理，首選介入治療予以取出，成功率為77.5%[15,21]。造成介入治療失敗的原因包括粘連緊密、導(dǎo)絲斷為多截或患者一般情況較差。此時醫(yī)患面臨對保守治療還是手術(shù)治療的選擇。本文中2例患者導(dǎo)絲遺留的時間較長，發(fā)現(xiàn)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行介入治療，但均因?qū)Ыz粘連緊密而失敗。經(jīng)過一段時間的保守治療后分別出現(xiàn)了腰背部疼痛和下腔靜脈阻塞的癥狀。對于此類患者，以手術(shù)取出導(dǎo)絲為佳。經(jīng)過對這2例患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，對于長度較長的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲與血管粘連緊密的是股靜脈-髂靜脈及下腔靜脈遠(yuǎn)心端的部分，第二腰椎以上的導(dǎo)絲處于游離狀態(tài)。這種粘連考慮與腰椎的前凸曲線有關(guān)。另外，胸腰段椎體活動度較大，附近有腎靜脈血液回流沖刷，而再向上接近心臟可能會受到心臟跳動的影響，這些因素都是可能導(dǎo)致近心端與血管壁之間沒有緊密粘連的原因。部分粘連使導(dǎo)絲反復(fù)彎曲變形，遠(yuǎn)期還可能發(fā)生斷裂，Lin 等[20]報道了1例遺留導(dǎo)絲時間長達(dá)20年的病例，其導(dǎo)絲斷裂部位也處于第二腰椎水平，提示對于長期存在于體內(nèi)的導(dǎo)絲，在進(jìn)行介入治療時應(yīng)充分考慮此情況，相應(yīng)采取分離措施。病例3中，從右側(cè)股靜脈至第二腰椎以下的下腔靜脈均與導(dǎo)絲粘連緊密，介入手術(shù)及輔助股靜脈切開術(shù)均失敗。醫(yī)院采用直型且韌性好的導(dǎo)管，利用導(dǎo)管錐形頭端在纖維鞘內(nèi)采用旋轉(zhuǎn)前進(jìn)的方式分離導(dǎo)絲與血管壁之間的粘連，并且防止損傷周圍靜脈管壁。需要注意的是，使用此種方法的前提是導(dǎo)絲未被嚴(yán)重銹蝕，能夠耐受分離操作。另外，隨著手術(shù)條件的改善，這類操作在復(fù)合手術(shù)室數(shù)字減影血管造影檢查的輔助下可以增加手術(shù)的安全性[22]。病例4在行介入操作時導(dǎo)絲于第二腰椎處發(fā)生了斷裂，近心段穿出下腔靜脈并刺入肝臟，在之后的保守治療過程中逐漸出現(xiàn)下肢水腫、腹壁靜脈曲張等下腔靜脈高壓癥狀。術(shù)中見腎靜脈水平下腔靜脈前壁有白色增生組織，病理診斷考慮為白色血栓。長期異物刺激容易造成周圍損傷及慢性炎癥的產(chǎn)生，從而引起內(nèi)膜增生、血栓形成、纖維化改變、炎性肉芽腫等[8]。若不及時清除導(dǎo)絲，會引起纖維組織持續(xù)增生。本病例經(jīng)手術(shù)治療后癥狀消失，復(fù)查可見下腔靜脈保持通暢。

醫(yī)源性血管內(nèi)異物越來越常見，加強操作者訓(xùn)練，避免疲勞操作，術(shù)后常規(guī)復(fù)查胸腹部平片，對于預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理，介入治療為首選方法，早期干預(yù)成功率高。對于存留時間較長的導(dǎo)絲，應(yīng)注意術(shù)中輕柔操作，避免斷裂。與血管壁粘連緊密的異物遠(yuǎn)期仍可能引發(fā)不良后果，在條件允許的情況下應(yīng)積極通過手術(shù)予以取出，效果滿意。