張漢標(biāo)，陶 陽(yáng)，林 琳，袁汝亮，鄧鎮(zhèn)生

1 三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）功能科，海南 三亞 572000

2 三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）血管外科，海南 三亞 572000

鎖骨下動(dòng)脈狹窄是指無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈分出椎動(dòng)脈之前的近心端發(fā)生部分性或完全性閉塞，再聯(lián)合虹吸作用能引起患側(cè)椎動(dòng)脈血流逆流，進(jìn)而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈缺血性發(fā)作與患側(cè)上肢缺血癥狀[1]。既往研究表明，鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的患側(cè)椎動(dòng)脈血逆流，臨床多表現(xiàn)為頭暈、暈厥，同時(shí)也是引起后循環(huán)缺血的重要原因[2]。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是鎖骨下動(dòng)脈部或無(wú)名動(dòng)脈近側(cè)狹窄甚至閉塞后，患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和椎動(dòng)脈壓力降低，血流經(jīng)基底動(dòng)脈逆流到患側(cè)椎動(dòng)脈重新組成患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈的供血，進(jìn)而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈和患側(cè)上肢供血不足而引發(fā)的一組臨床綜合征。研究表明，鎖骨下動(dòng)脈狹窄與椎動(dòng)脈狹窄存在密切的聯(lián)系，而且鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄的患者由于缺乏明確表現(xiàn)，臨床診斷困難[3]。雖然數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者常用的檢查方法，并視為金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法價(jià)格昂貴，存在一定創(chuàng)傷性，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[4-5]。超聲檢查屬于是一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，能判定血管狹窄及閉塞程度，亦可顯示血流的走向，確定盜血類(lèi)型，臨床常通過(guò)雙上肢血壓的不對(duì)稱(chēng)性及超聲檢查患側(cè)椎動(dòng)脈逆流的血流頻譜特征來(lái)確定鎖骨下動(dòng)脈盜血類(lèi)型。但是臨床對(duì)于該篩查方法的診斷效能研究較少[6]。因此，本研究探討超聲檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型的診斷情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年6月三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）收治的鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）完成DSA 和超聲檢查，且患者均可配合；（3）具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常；（2）臨床及影像學(xué)資料不完整；（3）無(wú)名動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈重度狹窄或閉塞性病變；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入132例鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者，其中男性71例，女性61例；年齡41～87歲，平均（57.89±6.35）歲；臨床癥狀：頭暈頭痛53例，共濟(jì)失調(diào)21例，上肢麻木無(wú)力35例，雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng)23例。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行了超聲和DSA檢查，以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2.1 超聲檢查

參考《中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》[8]進(jìn)行超聲檢查，采用西門(mén)子ACUSON S2000型超聲診斷儀。探頭頻率：7～14 MHz 線(xiàn)陣頭和4～6 MHz 凸陣探頭。常規(guī)測(cè)量鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈并記錄相關(guān)圖像與參數(shù)。

1.2.2 DSA 檢查

行DSA檢查前向患者或家屬講解鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及檢查方法，告知患者DSA檢查的注意事項(xiàng)，提高患者檢查配合度。進(jìn)行血管造影檢查，選擇病變血管插管，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射80 ml非離子型造影劑，于動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期與門(mén)脈期進(jìn)行檢查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

將超聲檢查結(jié)果與DSA檢查結(jié)果進(jìn)行比較，分析超聲檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型的診斷情況。

根據(jù)超聲檢查結(jié)果結(jié)合椎動(dòng)脈血流頻率將盜血類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)。盜血類(lèi)型[9]：隱匿型（Ⅰ型，血流方向正常，可見(jiàn)收縮期切跡）；部分型（Ⅱ型，收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期方向正常）；完全型（Ⅲ型，全行動(dòng)周期血流方向逆轉(zhuǎn)）。根據(jù)超聲檢查結(jié)果判斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄及椎動(dòng)脈狹窄程度，分為輕度狹窄（≤50.0%）、中度狹窄（51%～70%）及重度狹窄（＞70.0%）[10-11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；計(jì)量資料以（）表示；采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)、準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度和曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型的診斷情況

以DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型的診斷符合率均為95.5%（126/132）。經(jīng)超聲檢查確診的126例鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄的患者中，輕度狹窄準(zhǔn)確度為96.1%（73/76），中度狹窄準(zhǔn)確度為95.1%（39/41），重度狹窄準(zhǔn)確度為93.3%（14/15）；隱匿型盜血準(zhǔn)確度為96.9%（93/96），部分型盜血準(zhǔn)確度為88.2%（15/17），完全型盜血準(zhǔn)確度為94.7%（18/19）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者的超聲圖像

2.2 超聲檢查鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型

超聲檢查確診的126例患者中，輕度狹窄患者占96.1%（73/76），中度狹窄患者占95.1%（39/41），重度狹窄患者占93.3%（14/15）。隱匿型盜血患者占96.9%（93/96），部分型盜血患者占88.2%（15/17），完全型盜血患者占94.7%（18/19）。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者多由動(dòng)脈粥樣硬化造成[12]。同時(shí)，各種動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、外傷或鎖骨下動(dòng)脈血管手術(shù)等也會(huì)引起鎖骨下動(dòng)脈狹窄[13]。隨著病程的延長(zhǎng)，鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者并發(fā)椎動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)升高，可引起腦供血不足，從而產(chǎn)生一系列上肢與腦缺血表現(xiàn)[14]。DSA檢查是鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者的常用篩查方法，但其局限性明顯，難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用[15]。

近年來(lái)，超聲檢查在鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者的篩查中得到應(yīng)用，而且效果較好[16]。本研究對(duì)超聲檢查在鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型的診斷情況進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，超聲檢查確診126例鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者，診斷準(zhǔn)確度為95.5%，提示超聲檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度較高，而且超聲屬于無(wú)創(chuàng)檢查方法，在標(biāo)準(zhǔn)化操作下就能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等血管的檢查，對(duì)早期篩查腦血管疾病具有重要的價(jià)值[17]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)超聲檢查確診的126例患者中，狹窄分布主要以輕度狹窄與中度狹窄為主；盜血類(lèi)型主要以隱匿型盜血為主，同時(shí)超聲檢查對(duì)診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度和盜血類(lèi)型的準(zhǔn)確率較高，提示超聲檢查能夠用于診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度和盜血類(lèi)型。

超聲檢查不僅能定性診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄，亦可判斷其狹窄程度，通過(guò)超聲檢查實(shí)現(xiàn)病變血管與周?chē)艿娜鎾卟?。另外，超聲檢查不僅可以直接測(cè)量鎖骨下動(dòng)脈盜血情況，還可依據(jù)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)、病變處血流速度間接判斷狹窄程度，對(duì)于幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師決定是否可以對(duì)狹窄血管進(jìn)行相應(yīng)的介入手術(shù)治療具有重要的臨床意義[18-19]。超聲檢查還具有安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確度高和可重復(fù)性較強(qiáng)等特點(diǎn)，對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度和盜血類(lèi)型的診斷效能較高，目前已成為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等四肢血管疾病首選的影像學(xué)檢查方法。因此，臨床上對(duì)于疑似鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用超聲檢查，對(duì)于診斷和初步了解患者狹窄程度及盜血類(lèi)型具有重大優(yōu)勢(shì)，可幫助患者早期確診[20]。

綜上所述，超聲檢查對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄程度及盜血類(lèi)型具有較高的檢出率，能確定其狹窄程度及盜血類(lèi)型，篩查靈敏度較高，值得推廣應(yīng)用。