鄧曉濤，王丙龍，陶遂，張偉杰

運城市中心醫(yī)院血管外科，山西 運城 044000

下肢靜脈曲張是臨床常見的一種血管外科疾病，而靜脈內(nèi)壓力升高、血管壁薄弱是其主要誘發(fā)因素[1]。下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、色素沉著及局部皮膚瘙癢等，病情嚴重時還可能發(fā)生下肢潰瘍。臨床對于下肢靜脈曲張的治療以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的開放性手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放性手術(shù)在下肢靜脈曲張的臨床治療中也逐步被淘汰[2]。在下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療中，以腔內(nèi)激光閉合術(shù)的應(yīng)用最多，其通過光纖末端發(fā)射激光從而產(chǎn)生光熱作用，光熱作用與血紅蛋白接觸后被吸收轉(zhuǎn)化為熱能，促使組織氣化，從而達到破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，促使血小板聚集，加快凝血的目的[3]。腔內(nèi)激光閉合術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，對下肢靜脈曲張的療效確切，但也可能引起皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等問題。泡沫硬化劑閉合術(shù)是近年來興起的微創(chuàng)術(shù)式，其對曲張靜脈團塊、大隱靜脈迂曲屬支具有獨特療效，但其可能存在硬化不徹底的問題[4]。為了明確這兩種微創(chuàng)術(shù)式在輕中度下肢靜脈曲張治療中的優(yōu)缺點，本研究對分別采用腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月運城市中心醫(yī)院收治的輕中度下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確診斷為下肢靜脈曲張；（2）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[5]為C2級或C3級；（3）曲張靜脈直徑小于6 mm，深靜脈通暢；（4）卵圓孔閉合；（5）臨床資料完整；（6）依從性好；（7）無手術(shù)禁忌證。排除標準：（1）深靜脈血栓形成；（2）合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙；（3）對泡沫硬化劑過敏。根據(jù)納入、排除標準，共納入120例輕中度下肢靜脈曲張患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為兩組，將實施腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療的60例患者作為對照組，將實施泡沫硬化劑閉合術(shù)的60例患者作為觀察組。對照組中，男性35例，女性25例；年齡26～66歲，平均（45.85±7.78）歲；病程1～5年，平均（2.36±0.72）年；左下肢36例，右下肢24例；CEAP分 級：C2級21例，C3級39例。觀察組中，男性38例，女性22例；年齡25～65歲，平均（46.09±6.27）歲；病程1～4年，平均（2.20±0.54）年；左下肢32例，右下肢28例；CEAP分級：C2級27例，C3級33例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腔內(nèi)激光閉合術(shù)

患者采取平臥位或俯臥位，進行局部麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。在超聲引導下選擇膝關(guān)節(jié)附近的大隱靜脈主干進行穿刺，穿刺后置入4 F鞘管，沿著導絲送入4 F導管、光纖，達到隱股交界遠端2 cm的位置。超聲引導下對隱靜脈間隙進行超量灌注麻醉，啟動并發(fā)射激光，對大隱靜脈主干膝上段進行閉合。對膝以下曲張的靜脈，在曲張靜脈表面做一個長度為2 mm的切口，對曲張的屬支靜脈進行分段剝脫。

1.2.2 泡沫硬化劑閉合術(shù)

患者采取平臥位或俯臥位，進行局部麻醉后，常規(guī)消毒、鋪巾。在患者大腿上段捆扎壓脈帶，以24 G 套管針從近心端向遠心端按照標記部位依次進行穿刺，回抽見血后推注生理鹽水，若針感通暢并且無皮下組織腫脹，則可將針芯退出，然后固定針管。將壓脈帶松開，將患肢抬高至與水平面呈45°的位置并固定維持5 min。通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透視導向?qū)ο轮鷱堨o脈進行檢查，注意觀察曲張淺靜脈的血流方向及其與周圍靜脈的關(guān)系。在DSA 引導下，每個穿刺點都勻速、緩慢地推注2～4 ml聚多卡醇泡沫硬化劑藥液。采用Tessari法配制藥液：將裝有1 ml聚多卡醇泡沫硬化劑原液的注射器與4 ml無菌空氣注射器用醫(yī)用三通管進行連接，往返推注20次，再旋轉(zhuǎn)三通管開關(guān)旋鈕，關(guān)閉小通道口，然后快速推送注射器以促使聚多卡醇泡沫硬化劑原液與空氣充分混合，最終配制成有細微泡沫且均勻的藥液。每個套管針推注完畢后立即拔除，使用紗條進行局部壓迫。利用雙針技術(shù)對小腿段交通支曲張進行處理，一側(cè)注射聚多卡醇注射液，另一側(cè)進行血液回抽直至凝固。將硬化劑注射至大隱靜脈主干下肢段，對下肢段明顯靜脈粗大患者進行微創(chuàng)點狀剝脫術(shù)，結(jié)束后對患肢加壓包扎或穿戴彈力襪。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后，囑兩組患者盡早下床活動，使用彈力繃帶壓迫48 h，之后改為穿戴醫(yī)用彈力襪。彈力襪要求穿戴24 h，2周后將彈力襪內(nèi)部紗條去除，繼續(xù)白天穿戴，共穿戴3個月。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、穿刺點數(shù)量、治療費用及住院時間。（2）術(shù)前及術(shù)后1周，分別采集患者的空腹靜脈血，使用全自動血凝分析儀、全自動生化分析儀測定凝血功能指標和炎性反應(yīng)指標。凝血功能指標包括纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、纖溶酶原激活物（tissue-plasminogen activator，t-PA）。炎性反應(yīng)指標包括白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）。（3）記錄兩組患者術(shù)后1周的并發(fā)癥發(fā)生情況，如感覺麻木、皮膚灼傷、皮下瘀血等。（4）兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月分別進行1次復(fù)查，通過CEAP分級變化進行療效評估[6]：CEAP分級至少上升1級，癥狀明顯改善為顯效；CEAP分級無變化，但臨床癥狀顯著改善為有效；CEAP分級及臨床癥狀體征均無改善為無效；CEAP分級下降1級或以上，臨床癥狀無改善或加重為惡化。治療總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標的比較

觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組患者，穿刺點數(shù)量明顯少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者的術(shù)中出血量、治療費用、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較（）

2.2 凝血功能指標的比較

與本組術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周的PAI-1、Fib水平均降低，t-PA水平均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后1周的PAI-1、Fib 水平均明顯降低，t-PA水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 炎性反應(yīng)指標的比較

與本組術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周的IL-10水平升高，IL-2水平降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后1周的IL-10水平明顯升高，IL-2水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（）

表3 手術(shù)前后兩組患者炎性反應(yīng)指標的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 遠期及近期療效的比較

對照組患者和觀察組患者術(shù)后1周的治療總有效率分別為91.67%（55/60）、93.33%（56/60），術(shù)后6個月的治療總有效率分別為90.00%（54/60）、91.67%（55/60）。兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月的治療總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的近期及遠期療效

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1周，對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為26.67%（16/60），高于觀察組患者的10.00%（6/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.566，P＝0.018）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

下肢靜脈曲張是由靜脈高壓、深靜脈流出道阻塞、瓣膜反流等原因引起的一種外周血管疾病。下肢靜脈曲張有一定的家族聚集傾向，好發(fā)于老年人、肥胖人群、妊娠女性、長期站立或重體力勞動職業(yè)人群，并且該患病人群逐漸呈現(xiàn)出明顯的年輕化趨勢[7-8]。研究顯示，25%～40%的女性和20%的男性存在靜脈曲張癥狀，女性的發(fā)病率高于男性，這可能與女性骨盆較寬，血管結(jié)構(gòu)過度彎曲及經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期引起的骨盆內(nèi)靜脈充血有關(guān)[9]。下肢靜脈曲張在發(fā)病早期表現(xiàn)為淺靜脈蚯蚓狀曲張隆起，而病情進展至后期表現(xiàn)為靜脈血栓、水腫、局部潰爛等。對于已發(fā)生靜脈血栓、皮膚潰爛的下肢靜脈曲張患者，治療難度通常較大，療效不佳，因此，臨床主張下肢靜脈曲張患者于CEAP 分級為C2級、C3級時進行手術(shù)治療，以獲得最佳的治療效果。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療逐步成為了下肢靜脈曲張患者的主流治療方式，其具有創(chuàng)傷小、瘢痕少、恢復(fù)快、安全性好的優(yōu)點，受到廣大患者及臨床醫(yī)師的青睞。在治療下肢靜脈曲張的諸多微創(chuàng)術(shù)式中，以腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)的應(yīng)用最廣泛，這兩種術(shù)式均能實現(xiàn)微創(chuàng)無瘢痕治療。腔內(nèi)激光閉合術(shù)的治療機制為熱損傷，術(shù)中將光纖插入病灶血管，通過光線發(fā)射激光作用于周圍的血紅蛋白，血紅蛋白在吸收激光能量后變性汽化，這一過程產(chǎn)生的蒸汽水泡能夠破壞靜脈壁結(jié)構(gòu)，促使靜脈壁纖維化修復(fù)，最終達到治療的目的[10-11]。泡沫硬化劑閉合術(shù)主要使用聚多卡醇泡沫硬化劑，術(shù)中將泡沫硬化劑注入曲張靜脈，硬化劑可直接作用于血管壁，大量硬化劑被血管細胞膜表面吸附后可引起細胞膜變性、脫落、血管內(nèi)凝血，纖維結(jié)締組織逐漸取代血管，進而使血管永久性閉合[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月的治療總有效率均達到了90%以上，而且未見明顯差異。這與夏玉萍等[13]的研究結(jié)論相符，說明腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)治療輕中度下肢靜脈曲張均具有較好的近期和遠期療效，兩種微創(chuàng)術(shù)式的療效相當。

有研究對下肢靜脈曲張患者的凝血功能指標、血小板參數(shù)進行檢測發(fā)現(xiàn)，下肢靜脈曲張患者的血液普遍處于高凝狀態(tài)，患者存在并發(fā)靜脈血栓的風險[14-15]。下肢靜脈曲張的發(fā)生與血管彈性差、血管壓力高有關(guān)，血管壁缺氧及靜脈高壓等因素的作用可激活白細胞，釋放大量炎性介質(zhì)，從而誘導血管壁重塑，故可認為下肢靜脈曲張是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)的結(jié)果，緩解炎性質(zhì)癥狀也是治療下肢靜脈曲張的關(guān)鍵[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的凝血功能指標和炎性反應(yīng)指標均明顯改善，并且觀察組患者的凝血功能指標和炎性反應(yīng)指標改善效果較對照組更好。表明腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)均能減輕下肢靜脈曲張患者的炎性反應(yīng)，改善凝血功能，并且泡沫硬化劑閉合術(shù)對凝血功能和炎性反應(yīng)的改善效果更好。這與朱永強等[17]的研究結(jié)論相符，這可能是因為聚桂醇被注射到曲張靜脈后，可以在曲張靜脈與食管上皮之間形成纖維化組織，以增強血管抵抗力，避免曲張靜脈破裂出血。與腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療相比，泡沫硬化劑注射避免了高溫刺激，能夠更好地維持血管內(nèi)皮穩(wěn)定，從而減少炎性反應(yīng)的產(chǎn)生與傳播。此外，聚桂醇的化學作用可誘發(fā)血管及周圍黏膜產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，引起靶血管損傷和血管纖維化，閉塞靜脈腔，從而抑制炎性反應(yīng)[18-19]。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，觀察組患者的手術(shù)時間更短，穿刺點數(shù)量更少。這是因為腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療需要進行多點穿刺，并且激光能量控制難度較大，故手術(shù)用時較長，而泡沫硬化劑閉合術(shù)操作簡單，穿刺點少，故用時更短。腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療需要在靜脈腔內(nèi)形成高溫環(huán)境，這容易引起皮膚、血管灼傷和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，并且過量的熱傳導還可能對隱神經(jīng)造成損傷。有研究表明，對于行泡沫硬化劑閉合術(shù)的患者，肺動脈栓塞、下肢動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率不足1%，血栓性靜脈炎的發(fā)生率為4.7%，皮膚色素沉著發(fā)生率為18%[20]?？梢娗粌?nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的并發(fā)癥類型差異較大。本研究中，對照組患者的并發(fā)癥類型主要為皮下瘀血、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎、隱神經(jīng)損傷，而觀察組患者的并發(fā)癥類型主要為色素沉著，并且對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組患者。表明與腔內(nèi)激光閉合術(shù)相比，泡沫硬化劑閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的并發(fā)癥更少，短期安全性更好，但兩種術(shù)式的各種并發(fā)癥均可隨著時間或經(jīng)過治療后消除，從長期療效來看，兩種術(shù)式均具有較高的安全性。

綜上所述，腔內(nèi)激光閉合術(shù)和泡沫硬化劑閉合術(shù)均是治療輕中度下肢靜脈曲張的有效手段，二者的療效相當，但行泡沫硬化劑閉合術(shù)患者的凝血功能及炎性反應(yīng)改善更顯著，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，安全性更好，臨床應(yīng)用優(yōu)勢更明顯。