卓華威，陳小宇，張衛(wèi)剛，陶銀煜，秦 怡，孫 洋，李曉強(qiáng)，毛由軍

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇 常州 213000

2 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血管外科，江蘇 南京 210008

動(dòng)脈硬化性心血管疾病已成為全球居民死亡的主要原因，而下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是其重要的發(fā)病因素[1]，當(dāng)ASO 合并急性動(dòng)脈栓塞或血栓形成時(shí)，肢體動(dòng)脈灌注突然減少，出現(xiàn)急性下肢缺血（acute limb ischemia，ALI），肢體可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生神經(jīng)和肌肉的不可逆性損傷，1年病死率超過40%[2]。若血管閉塞平面較高，則側(cè)支血管代償不佳，肢體壞死風(fēng)險(xiǎn)增加，需急診行血運(yùn)重建[3]。目前，國(guó)內(nèi)外常用的血運(yùn)重建方式主要有導(dǎo)管接觸性溶栓、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除、外科血栓切除、旁路移植及動(dòng)脈修補(bǔ)等[4]。雜交手術(shù)即術(shù)中聯(lián)合開放手術(shù)及腔內(nèi)治療兩種手段，兩種手術(shù)方式可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到更好的手術(shù)效果。本研究旨在探討雜交手術(shù)治療ASO 合并ALI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院收治的ASO合并ALI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[3]中關(guān)于ASO及ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI系動(dòng)脈栓塞或血栓形成所致；（2）發(fā)病前Rutherford分級(jí)為2～5級(jí)，急性發(fā)病時(shí)ALI 分級(jí)為2級(jí)；（3）手術(shù)治療方式為雜交手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心功能不全、精神類疾病等，無法耐受手術(shù)；（2）外傷、夾層、自發(fā)性血管破裂等導(dǎo)致的ALI；（3）碘過敏試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）嚴(yán)重凝血功能障礙；（5）既往患肢有骨科、血管外科等手術(shù)史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入41例患者（45條患肢）。其中，男性31例，女性10例；年齡54～95歲，平均（70.32±9.03）歲；合并疾病：高血壓33例，糖尿病23例，心房顫動(dòng)22例，冠心病14例，慢性腎功能不全5例，急性腦梗死1例；病變位置：左側(cè)20例，右側(cè)17例，雙側(cè)4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療方法

入院后立即給予皮下注射低分子肝素4000 IU，鹽酸嗎啡注射液10 mg，為減少造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml。

1.2.2 麻醉及手術(shù)方法

（1）使用2%鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉患側(cè)腹股溝處，取腹股溝處縱形切口6 cm，依次分離皮下淺筋膜、深筋膜、股動(dòng)脈鞘，游離后行套帶股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈等備用。（2）以股總動(dòng)脈分叉處上方1 cm為穿刺點(diǎn)，先后逆行及順行穿刺股總動(dòng)脈，并進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，進(jìn)一步明確患肢動(dòng)脈血運(yùn)，尤其是血栓形成或栓塞部位，必要時(shí)結(jié)合導(dǎo)絲導(dǎo)管造影，以明確病變情況。（3）于血管穿刺點(diǎn)處取0.5 cm橫切口，根據(jù)造影結(jié)果，在X射線透視下導(dǎo)絲配合雙腔Fogarty取栓，使用0.035英寸導(dǎo)絲及5.5 F 取栓導(dǎo)管于股總動(dòng)脈近心端行取栓治療，使用0.014英寸導(dǎo)絲及3 F或4 F取栓導(dǎo)管于股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)心端、股深動(dòng)脈行取栓治療。同一部位連續(xù)兩次取栓見無明顯血栓脫出后停止取栓，若股動(dòng)脈切開處見硬化狹窄程度＞50%，予以斑塊內(nèi)膜剝脫處理，若處理后股動(dòng)脈直徑＜5 mm時(shí)，予以人工血管補(bǔ)片成形處理。（4）再次DSA評(píng)估患肢動(dòng)脈血運(yùn)，對(duì)于膝上流入道動(dòng)脈狹窄程度＞50%的病變段予以球囊逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)幚?，?duì)殘余狹窄率仍＞50%的病變段或出現(xiàn)限制性?shī)A層血管段，予以自膨式裸支架覆蓋處理；膝下通暢流出道＜1條時(shí)，予以球囊擴(kuò)張?zhí)幚?，以打通至?條流出道，必要時(shí)結(jié)合逆穿技術(shù)。（5）再次DSA提示患肢動(dòng)脈血運(yùn)重建滿意后，予5-0 Prolene血管縫合線連續(xù)外翻縫合關(guān)閉股動(dòng)脈切口。（6）予3-0可吸收線依次縫合關(guān)閉股動(dòng)脈鞘、皮下組織及皮膚，切口內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后治療方法

術(shù)后當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、吸氧、臥床制動(dòng)處理，皮下注射低分子肝素4000 IU，每12小時(shí)1次；口服拜阿司匹林腸溶片，100 mg，每天1次；靜脈注射前列地爾注射液10 μg，每天1次；必要時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。出院后，口服利伐沙班10 mg，每天1次，或口服華法林（維持劑量是將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2～3，服用半年，心房顫動(dòng)患者需長(zhǎng)期服用）；長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的主要不良事件，包括切口出現(xiàn)化膿性感染或淋巴漏、脂肪液化等持續(xù)不愈合狀態(tài)；圍手術(shù)期（術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)）出現(xiàn)心腦血管意外及死亡事件；同側(cè)肢體截肢；同側(cè)肢體再次血管重建。技術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：膝上流入道動(dòng)脈殘余狹窄率＜30%；膝下通暢流出道≥1條[5]。臨床成功判定標(biāo)準(zhǔn)：ALI消失；Rutherford分級(jí)至少提升1級(jí)[5]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)非靶血管病變導(dǎo)致的死亡事件。術(shù)后1、3、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，評(píng)估患者的生存率、保肢率、靶血管一期通暢率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

（1）開放手術(shù)部分：45條患肢均先行股動(dòng)脈切開后再行雙腔導(dǎo)管取栓，其中24.4%（11/45）患肢為腹股溝以上動(dòng)脈段血栓形成或栓塞，62.2%（28/45）患肢為腹股溝以下動(dòng)脈段血栓形成或栓塞，13.3%（6/45）患肢缺血原因?yàn)榛旌闲匝ㄐ纬苫蛩ㄈ?5.6%（7/45）患肢股動(dòng)脈切開處予以斑塊內(nèi)膜剝脫處理，其中，4.4%（2/45）股動(dòng)脈行人工血管補(bǔ)片成形術(shù)，預(yù)防狹窄。（2）腔內(nèi)治療部分：45條肢體動(dòng)脈均行普通球囊逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)幚?，其?2.2%（10/45）患肢動(dòng)脈因殘余狹窄置入自膨式裸支架，6.7%（3/45）患肢動(dòng)脈因限制性血流夾層置入自膨式裸支架。（圖1）。

圖1 典型病例圖

2.2 不良事件發(fā)生率、技術(shù)成功率、臨床成功率

主要不良事件發(fā)生率為7.3%（3/41），其中2例患者術(shù)后傷口出現(xiàn)淋巴漏致傷口遷延不愈，1例患者手術(shù)前合并急性腦梗死，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征及下肢再灌注損傷，術(shù)后11 d死亡。技術(shù)成功率為100%（45/45）。臨床成功率為95.6%（43/45），其中1例患者（1條患肢）為急性腦梗死，1例患者（1條患肢）術(shù)后Rutherford分級(jí)無明顯改善。

2.3 隨訪結(jié)果

上述1例患者（1條患肢）合并急性腦梗死，于術(shù)后11 d死亡，其余患者隨訪資料均完善。術(shù)后1、3、12個(gè)月生存率分別為97.6%（40/41）、95.1%（39/41）、90.2%（37/41），保肢率分別為95.5%（42/44）、90.7%（39/43）、85.4%（35/41），靶血管一期通暢率為90.9%（40/44）、86.0%（37/43）、80.5%（33/41）。

3 討論

ALI是血管外科常見的急性癥狀，不僅是導(dǎo)致截肢事件的重要原因之一，還會(huì)導(dǎo)致急性腎功能不全、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，常危及患者的生命健康[6]。相比于單純性動(dòng)脈栓塞（不合并ASO）導(dǎo)致的ALI，ASO導(dǎo)致的ALI因發(fā)病特點(diǎn)不明顯、發(fā)病人群老年化（研究對(duì)象平均年齡約70歲），通常難以得到臨床醫(yī)師的重視，而實(shí)際上非外傷性的ALI中，ASO合并血栓形成占60%[7]，且鈣化越嚴(yán)重，越容易合并血栓形成[8]。有研究表明，ALI術(shù)后的截肢率仍高達(dá)10%～15%，術(shù)后30 d的相關(guān)病死率高達(dá)15%～25%[6]。鑒于ALI的疾病特點(diǎn)，安全、有效地治療ASO合并ALI顯得尤為重要。

雜交手術(shù)在血管重建手術(shù)中占5%～21%[9]，在下肢血管中常用于復(fù)雜性、多節(jié)段病變中，并取得良好治療結(jié)果[10-11]。近年來，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)和器材的不斷發(fā)展，以及介入醫(yī)師的增多，腔內(nèi)治療ALI 逐漸成為一種趨勢(shì)，對(duì)于ASO 合并血栓形成或栓塞的ALI 亦是如此，具體手術(shù)方案包括導(dǎo)管接觸性溶栓、大腔導(dǎo)管抽吸血栓、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除等。研究表明，導(dǎo)管接觸性溶栓治療ASO 合并血栓形成導(dǎo)致的ALI 患者中，仍有83.3%需要進(jìn)一步手術(shù)治療[12]，治療效果差于單純外科手術(shù)及其他腔內(nèi)治療[13]，此外，導(dǎo)管接觸性溶栓存在較高的導(dǎo)管感染、出血及遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)。單純大腔導(dǎo)管抽吸常導(dǎo)致手術(shù)失敗，尤其是膝上病變，多數(shù)患者仍需要進(jìn)行其他輔助治療，費(fèi)用昂貴[14]。新型的血栓清除系統(tǒng)逐漸被應(yīng)用，有研究運(yùn)用Straub Rotarex、AngioJet 等系統(tǒng)也取得了良好的效果[15-16]。但新型的設(shè)備因高昂的費(fèi)用、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入限制等，在國(guó)內(nèi)難以普及，有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。而單純外科取栓術(shù)因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、取栓導(dǎo)管造成血管內(nèi)膜的損傷，大大降低了成功率[17]。

雜交手術(shù)一直是治療ALI的方法之一。Argyriou等[5]研究表明，28例ALI患者行雜交手術(shù)治療，均獲得技術(shù)成功，血流動(dòng)力學(xué)改善率達(dá)98%，踝肱指數(shù)由術(shù)前的（0.14±0.10）增加至術(shù)后的（0.69±0.28），6個(gè)月通暢率、保肢率和生存率分別為86%、92%和79%。一項(xiàng)納入322例ALI患者的研究，比較了雜交手術(shù)和開放手術(shù)的治療效果，其中210例患者接受雜交手術(shù)，雜交手術(shù)組患者在術(shù)后2年的一期通暢率、避免再次干預(yù)率、保肢率分別為80.5%、90.5%、86.6%，均高于開放手術(shù)組患者的62.5%、64.3%、74.5[17]。但以上研究病例異質(zhì)性高，未根據(jù)ALI 具體原因進(jìn)行分組，所以雜交手術(shù)治療ASO 合并ALI真實(shí)情況并不清晰，而本研究病例為ASO 合并ALI患者，且技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為95.6%，隨訪結(jié)果表明生存率、保肢率、靶血管一期通暢率均較高，直接說明了雜交手術(shù)治療ASO 合并ALI效果良好。

雜交手術(shù)治療ASO合并ALI的優(yōu)點(diǎn)：（1）既可以通過外科手段直接降低血栓負(fù)荷，又可以通過腔內(nèi)治療一期血管成形，降低再次發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；（2）避免了單純?nèi)∷ㄖ斜┝赡茉斐傻挠不M窄段血管內(nèi)膜損傷、血管穿孔破裂，提高了治療的安全性；（3）腔內(nèi)操作輔助血管成形術(shù)，術(shù)中造影可明確手術(shù)效果，提高治療的有效性；（4）相對(duì)于新型腔內(nèi)機(jī)械血栓清除系統(tǒng)，兼具經(jīng)濟(jì)性及可普及性。

此外，值得重視的是，術(shù)后合理的藥物治療也是提高手術(shù)治療效果的必要因素之一。ASO合并血栓形成或動(dòng)脈栓塞治療的第一步應(yīng)該是立即使用肝素抗凝（無抗凝禁忌證），此觀點(diǎn)早在1978年就已提出并達(dá)成共識(shí)[18]。本團(tuán)隊(duì)主張術(shù)后聯(lián)合抗凝和抗血小板治療，并隨時(shí)注意出血風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。一項(xiàng)事件驅(qū)動(dòng)型、前瞻性、隨機(jī)化、雙盲、大規(guī)模全球性試驗(yàn)，共納入34個(gè)國(guó)家6564例癥狀性ASO患者，受試者在入組前10天內(nèi)成功接受下肢血運(yùn)重建術(shù)，研究表明，利伐沙班聯(lián)合阿司匹林組與安慰劑組相比，ALI風(fēng)險(xiǎn)降低了33%，復(fù)發(fā)肢體缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建降低了12%[19]。隨著新型口服抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)的降低，抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療在下肢血運(yùn)重建術(shù)后逐漸被接受。此外，規(guī)律、有效的隨訪是維持術(shù)后良好效果不可或缺的一部分。

另外，本研究也存在以下不足：（1）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)不足，有待隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，未納入所有Rutherford分級(jí)、ALI分級(jí)患者；（3）雜交手術(shù)的微創(chuàng)性不及腔內(nèi)治療。

綜上所述，雜交手術(shù)吸取了開放手術(shù)和腔內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)，安全性和有效性較好，近期隨訪結(jié)果滿意，是治療ASO合并ALI的重要手段，值得臨床推廣應(yīng)用。