余婧，袁時(shí)芳，陳江浩，王輝，崔風(fēng)強(qiáng)，石文龍

空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032

血管損傷約占創(chuàng)傷總數(shù)的3.0%，以下肢動(dòng)脈損傷最常見，占全部血管損傷的45.5%，常見的損傷部位依次是股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈[1-3]。髂股動(dòng)脈損傷包括急性損傷（損傷時(shí)間不超過(guò)2周）和慢性損傷（損傷時(shí)間大于2周），致傷機(jī)制包括鈍性傷、銳性傷和醫(yī)源性損傷，目前，手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)[1,4-5]。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)血管外科的發(fā)展，血管腔內(nèi)技術(shù)（endovascular technique，EVT）在治療創(chuàng)傷性血管病變中的優(yōu)勢(shì)逐漸得到體現(xiàn)，在創(chuàng)傷性血管病變治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6]。本研究對(duì)髂股動(dòng)脈損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)手術(shù)在髂股動(dòng)脈損傷中的適用范圍，比較不同術(shù)式手術(shù)前后及隨訪過(guò)程中的臨床參數(shù)，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年8月至2020年8月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的髂股動(dòng)脈損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或者數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診為髂動(dòng)脈和/或股動(dòng)脈損傷；臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冹o脈損傷；未行影像學(xué)評(píng)估。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入95例髂股動(dòng)脈損傷患者，其中，男性76例，女性19例；年齡11～81歲，平均（41.1±14.7）歲；醫(yī)源性損傷11例，撕脫傷61例，靜脈藥癮23例，骨折35例；存在失血性休克33例，單純動(dòng)脈損傷60例；損傷部位為左髂動(dòng)脈4例，右髂動(dòng)脈5例，左股動(dòng)脈36例，右股動(dòng)脈47例，左髂動(dòng)脈+左股動(dòng)脈3例；假性動(dòng)脈瘤29例，動(dòng)靜脈瘺6例，動(dòng)脈破裂60例。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)術(shù)前合并癥、動(dòng)脈損傷情況、傷口污染程度及遠(yuǎn)端肢體血供情況采取不同的手術(shù)方式。

開放手術(shù)具體操作方法如下：（1）髂動(dòng)脈和/或股動(dòng)脈損傷范圍較小，無(wú)明顯異物及感染者直接行血管探查修復(fù)術(shù)（圖1）；動(dòng)脈撕裂傷范圍較大或破口較多而無(wú)法單純修補(bǔ)者行血管旁路移植術(shù)。血管旁路移植術(shù)首選自體大隱靜脈移植，其次為人工移植物血管重建；動(dòng)脈全層斷裂，伴肢體感染、異物嵌頓及缺血壞死嚴(yán)重，無(wú)保肢條件者行清創(chuàng)探查+截肢術(shù)；（2）動(dòng)脈與周圍靜脈形成動(dòng)靜脈瘺，瘺口明顯者可行直視下動(dòng)靜脈瘺口結(jié)扎術(shù)；（3）假性動(dòng)脈瘤形成，瘤體較小者可通過(guò)瘤腔內(nèi)注射凝血酶，瘤體較大者可考慮腔內(nèi)手術(shù)。

圖1 開放手術(shù)血管探查修復(fù)

腔內(nèi)手術(shù)方式包括以下兩種：（1）對(duì)于破口位于主要靶血管、破口較大及分流量大的動(dòng)脈損傷或動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等，或存在基礎(chǔ)疾病而無(wú)法耐受全身麻醉者，可選擇局部麻醉下行腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)。（2）動(dòng)脈內(nèi)膜挫傷后急性血栓形成，而外膜完整者可選擇動(dòng)脈置管溶栓術(shù)（圖2）。覆膜支架植入術(shù)采用超聲引導(dǎo)或DSA 檢查支持，選用支撐力強(qiáng)、貼壁性良好的覆膜支架。手術(shù)過(guò)程：采用Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈穿刺插管，沿著導(dǎo)絲植入支架，封閉動(dòng)脈破損段，通過(guò)超聲或DSA 檢查觀察動(dòng)脈破口封堵及下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況[7]。

圖2 腔內(nèi)手術(shù)血管修復(fù)后

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察所有患者的手術(shù)情況，完成接受不同術(shù)式患者的臨床特征及療效的評(píng)價(jià)。根據(jù)患者術(shù)前基線情況、術(shù)后復(fù)查結(jié)果（即出院前復(fù)查結(jié)果），以及對(duì)患者術(shù)后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查及電話隨訪，復(fù)查下肢血管彩色多普勒超聲及踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）（正常值范圍為0.9～1.3），評(píng)估支架通暢情況（支架內(nèi)管腔血流丟失＜50%時(shí)提示支架通暢）、下肢動(dòng)脈遠(yuǎn)端血運(yùn)情況[8]及術(shù)后患肢功能的恢復(fù)情況，必要時(shí)行下肢動(dòng)脈CTA檢查。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總分為0～10分，0分表示無(wú)痛，10分代表最痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

95例髂股動(dòng)脈損傷患者中，18例患者放棄手術(shù)，其中，15例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，3例患者因癥狀不明顯選擇加壓包扎等保守治療。共77例患者進(jìn)行手術(shù)治療，包括開放手術(shù)55例（開放手術(shù)組）和腔內(nèi)手術(shù)22例（腔內(nèi)手術(shù)組）。55例行開放手術(shù)的患者中，動(dòng)靜脈瘺口單純結(jié)扎患者2例，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注入凝血酶患者2例，血管旁路移植術(shù)患者20例，血管探查修復(fù)術(shù)患者19例（圖1），清創(chuàng)探查+截肢術(shù)12例；22例行腔內(nèi)手術(shù)的患者中，覆膜支架植入術(shù)患者19例，動(dòng)脈置管溶栓術(shù)患者3例。其中圍手術(shù)期死亡1例，死亡原因考慮自體大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)后10 d股動(dòng)脈-大隱靜脈吻合口遲發(fā)性破裂。截肢患者12例，截肢率為12.6%（12/95）。

2.2 臨床特征的比較

開放手術(shù)組與腔內(nèi)手術(shù)組患者的年齡、性別、術(shù)前心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前有無(wú)合并感染、平均住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開放手術(shù)組術(shù)前失血性休克、骨折的患者比例均高于腔內(nèi)手術(shù)組患者，手術(shù)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間長(zhǎng)于腔內(nèi)手術(shù)組患者，術(shù)中出血量多于腔內(nèi)手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.3 隨訪情況

95例髂股動(dòng)脈損傷患者中，圍手術(shù)期死亡1例，失訪10例，獲得隨訪84例，隨訪時(shí)間為3～120個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為8.50（3.75～35.00）個(gè)月。

2.4 VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；開放手術(shù)組患者術(shù)后、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；開放手術(shù)組患者末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分較本組術(shù)后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腔內(nèi)手術(shù)組患者術(shù)后、末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腔內(nèi)手術(shù)組患者末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分與本組術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（）

表2 不同時(shí)間兩組患者VAS評(píng)分的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后比較，bP＜0.05

2.5 ABI 的比較

術(shù)前，兩組患者的ABI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后、末次隨訪時(shí)的ABI 均較本組術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者末次隨訪時(shí)的ABI 與本組術(shù)后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同時(shí)間兩組患者ABI的比較（）

表3 不同時(shí)間兩組患者ABI的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

髂股動(dòng)脈損傷的常見機(jī)制包括銳性傷、鈍性傷及醫(yī)源性損傷。鈍性傷常因嚴(yán)重外傷所致，可導(dǎo)致不同程度的動(dòng)脈壁損傷，如動(dòng)脈內(nèi)膜受損繼發(fā)血栓形成，內(nèi)膜撕裂形成夾層動(dòng)脈瘤而影響動(dòng)脈遠(yuǎn)端血供，嚴(yán)重者動(dòng)脈全層斷裂而發(fā)生失血性休克[9]。銳性傷可造成動(dòng)脈內(nèi)膜或中膜損傷，局部擴(kuò)張形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺[10-12]。近年來(lái)，隨著介入血管外科技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性損傷的發(fā)生率逐年升高，尤其在兒童先心病介入治療中，醫(yī)源性動(dòng)脈損傷約占31.8%[13]，尤其以股動(dòng)脈損傷最多見，常見的醫(yī)源性動(dòng)脈損傷部位包括股動(dòng)脈（25%）、腘動(dòng)脈（22%）、脛腓動(dòng)脈（16%）、尺橈動(dòng)脈（12%）[14-16]。

髂股動(dòng)脈損傷的主要表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及動(dòng)脈破裂等。假性動(dòng)脈瘤常見于醫(yī)源性穿刺并發(fā)癥及長(zhǎng)期經(jīng)血管注射毒品成癮者，多伴發(fā)局部化膿性感染、全身淺靜脈炎、血管硬化細(xì)小甚至閉塞，需行人工血管旁路術(shù)或覆膜支架植入術(shù)，甚至動(dòng)脈結(jié)扎或因壞死嚴(yán)重而致截肢[17-18]。本研究中，假性動(dòng)脈瘤患者29例，其中有3例因靜脈藥癮致股動(dòng)脈損傷，而且術(shù)中見假性動(dòng)脈瘤周圍膿腫形成并硬化，遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)差，無(wú)保肢條件，故行截肢術(shù)。靜脈藥癮致動(dòng)脈損傷通常因合并不潔注射而造成局部組織嚴(yán)重感染，在導(dǎo)致慢性炎癥的同時(shí)還會(huì)加重遠(yuǎn)端肢體缺血、缺氧，故處理方式與普通動(dòng)脈損傷不同，在修復(fù)動(dòng)脈損傷的同時(shí)需進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染治療。假性動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式以動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注入凝血酶及植入腔內(nèi)覆膜支架為主，部分破口明顯，瘤體較小者可通過(guò)進(jìn)行開放手術(shù)直接結(jié)扎破口。于超聲引導(dǎo)下假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注入凝血酶，利用其正反饋機(jī)制及對(duì)凝血酶原的激活，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白交聯(lián)物，促使假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成與載瘤動(dòng)脈的異常通道封閉[19]，具有操作簡(jiǎn)便、臨床效果好、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于破口位于主要靶血管、破口較大及分流量大的假性動(dòng)脈瘤，腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)成為一種新的選擇[20]，其優(yōu)勢(shì)在破口較大、血流速度快的患者中更為明顯，因其能夠及時(shí)止血且具有良好的遠(yuǎn)期通暢率而應(yīng)用逐漸廣泛[7,21]。有研究表明，外傷性動(dòng)靜脈瘺常表現(xiàn)為多發(fā)瘺口，局部封堵或縫扎效果欠佳[22-23]，而開放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，病死率為9%～34%，術(shù)中失血量可能超過(guò)6 L[24-25]。對(duì)于多發(fā)瘺口患者，因其靜脈壓力較大，直接手術(shù)結(jié)扎瘺口的效果可能欠佳，下肢癥狀緩解情況仍較差，而覆膜支架植入術(shù)可解決這一難題[26-27]。本研究中，有6例患者發(fā)生動(dòng)靜脈瘺，由醫(yī)源性損傷和外傷所致，患者均未死亡及截肢，手術(shù)方式以瘺口結(jié)扎為主；有1例患者因其瘺口多發(fā)且位置廣泛而行動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。交通事故作為動(dòng)脈損傷的主要原因之一，因外力直接作用于動(dòng)脈并導(dǎo)致動(dòng)脈撕脫傷，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)性出血或搏動(dòng)性血腫，動(dòng)脈遠(yuǎn)端搏動(dòng)減弱或者消失，皮膚溫度降低、顏色蒼白，出現(xiàn)疼痛感、腫脹感、麻木感，甚至肢體活動(dòng)受限，需及時(shí)、有效地控制出血并盡早恢復(fù)肢體血供和循環(huán)。本研究中，動(dòng)脈破裂60例，骨折35例，存在失血性休克33例，圍手術(shù)期死亡1例。死亡原因系自體大隱靜脈移植修復(fù)術(shù)后10 d 股動(dòng)脈-大隱靜脈吻合口遲發(fā)性破裂，考慮外傷后股動(dòng)脈破損伴大面積創(chuàng)面外露致血管壁發(fā)生慢性炎癥所致，炎癥因子通過(guò)多種通路釋放，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈力纖維降解及平滑肌細(xì)胞凋亡，使動(dòng)脈中膜降解，最終致管壁自發(fā)性破裂[28]。本研究中，60例動(dòng)脈破裂患者的手術(shù)方式主要以開放手術(shù)為主。傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是便于處理骨折、傷口感染等合并癥，能夠直視下進(jìn)行單純動(dòng)脈修補(bǔ)縫合，暴露視野良好，而且血管置換和搭橋具有較好的感染抵抗性和良好的遠(yuǎn)期通暢率[10,29]。本研究中的手術(shù)方式還包括動(dòng)脈置管溶栓術(shù)，3例患者均經(jīng)DSA證實(shí)為動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后急性血栓形成，而且外膜完整，無(wú)明顯抗凝禁忌證，置管溶栓術(shù)后效果佳，且術(shù)后抗凝、抗血小板治療仍然必不可少[30]。本研究中，所有動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管均于72 h內(nèi)拔除，未出現(xiàn)動(dòng)脈血栓脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的情況。

髂股動(dòng)脈損傷在周圍血管損傷中具有獨(dú)特的病理生理特征，因其常合并盆腔臟器損傷、不穩(wěn)定型骨盆骨折或失血性休克，首先應(yīng)及時(shí)止血，糾正休克，優(yōu)先處理危及生命的損傷，同時(shí)盡早通過(guò)急診手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，早期恢復(fù)患肢遠(yuǎn)端血供，降低截肢率及病死率[31-32]。近年來(lái)，腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展與成熟為治療創(chuàng)傷性血管病變提供了新的思路，其優(yōu)點(diǎn)如下：以遠(yuǎn)離損傷動(dòng)脈的位置為手術(shù)入路，避免嚴(yán)重?fù)p傷所致的局部解剖困難，尤其對(duì)于髂動(dòng)脈及股深動(dòng)脈破裂修補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)更加明顯；拋棄了傳統(tǒng)手術(shù)的大范圍切口，將復(fù)雜且具有潛在高風(fēng)險(xiǎn)的開放性手術(shù)轉(zhuǎn)化為相對(duì)簡(jiǎn)單、安全的微創(chuàng)操作[33-34]。本研究中，開放手術(shù)組與腔內(nèi)手術(shù)組患者的術(shù)前基礎(chǔ)疾病無(wú)明顯差異，對(duì)于合并失血性休克、感染及骨折的患者，因便于處理合并癥而選擇開放手術(shù)的患者更多，而腔內(nèi)手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。兩組患者的療效均確切，術(shù)前VAS 評(píng)分及ABI無(wú)明顯差別，術(shù)后VAS 評(píng)分均明顯降低，術(shù)后ABI均明顯升高，而開放手術(shù)組患者末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分較術(shù)后仍有大幅度降低，可能因口服抗血小板及抗凝藥物致術(shù)后至末次隨訪期間內(nèi)動(dòng)脈通暢率逐漸升高有關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)創(chuàng)傷中心數(shù)據(jù)庫(kù)中1994—2003年12 732例動(dòng)脈損傷患者的回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，每年采用腔內(nèi)技術(shù)治療的病例數(shù)量增長(zhǎng)了27倍[35]，而需要強(qiáng)調(diào)的是，血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動(dòng)脈損傷同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，早期并發(fā)癥包括出血、急性血栓形成、急性腎功能不全及骨筋膜室綜合征。遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄是困擾腔內(nèi)技術(shù)治療周圍動(dòng)脈損傷的重要因素，且支架植入后抗血小板聚集或抗凝治療仍具有不可替代性[6,21,36]。目前，腔內(nèi)介入技術(shù)在外周血管損傷治療中的重要性已日益突出，在滿足手術(shù)適應(yīng)證時(shí)可以作為首選，但其在遠(yuǎn)期療效、通暢率及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況等方面還需提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；另外，傳統(tǒng)開放手術(shù)在修復(fù)血管損傷方面仍具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有不可替代性。

本研究比較了傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)治療在髂股動(dòng)脈損傷治療中的適應(yīng)證及臨床療效，但因失訪率較高，隨訪方式及隨訪時(shí)間有限，無(wú)法完全評(píng)估遠(yuǎn)端動(dòng)脈是否通暢，有無(wú)吻合口假性動(dòng)脈瘤及移植物再狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪及大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。