崔 奇，翟少博，鄭麗娟，董 方，祖世龍，程晴灝，陳 泉

1 寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，寧夏 銀川 750000

2 甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000

3 甘肅省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000

4 甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

5 駐馬店市中心醫(yī)院血管外科，河南 駐馬店 463000

肝硬化失代償期患者通常需要內(nèi)科或外科手術治療，但臨床效果較差[1]，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）因其手術操作相對簡單、創(chuàng)傷小，已經(jīng)成為肝硬化失代償期的推薦療法[2]。TIPS 通過建立肝內(nèi)分流道，減少肝內(nèi)門脈血流，從而降低門靜脈壓力。隨著覆膜支架的使用，支架術后并發(fā)癥明顯降低，使得TIPS被廣泛應用于臨床，延長了肝硬化失代償期患者等待肝移植的時間[3]。肝硬化失代償期患者通常需要先評估其肝臟受損程度，才能制定合理的治療方案。近年來，計算機斷層掃描（computer tomography，CT）技術逐漸被應用于測量肝臟體積（liver volume，LV）、評估肝臟功能，可輔助選擇手術方案并判定預后情況[4]。本研究旨在探討TIPS對失代償期肝硬化患者短期內(nèi)LV的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年2月甘肅省人民醫(yī)院收治的失代償期肝硬化患者的臨床資料。納入標準：（1）影像學結合臨床癥狀診斷為失代償期肝硬化；（2）頑固性腹腔積液或反復發(fā)作且內(nèi)科治療無效的食管胃底靜脈曲張；（3）定期隨訪并復查CT門靜脈成像。排除標準：（1）伴嚴重心、肺疾?。唬?）合并其他惡性腫瘤；（3）心力衰竭；（4）晚期肝功能衰竭和難治性的肝性腦病。根據(jù)納入與排除標準，最終納入56例失代償期肝硬化患者，男性32例，女性24例；年齡27～65歲，平均（54.1±8.0）歲；19例食管胃底靜脈曲張，47例難治性腹腔積液，其中10例食管胃底靜脈曲張+難治性腹腔積液。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

入院后給予患者異甘草酸鎂、硫普羅寧鈉、生長抑素、利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）等治療3～5 d，病毒活動期給予抗病毒藥物治療。

1.2.2 TIPS 操作

局部麻醉下按照TIPS 標準術式建立分流道，靜脈輸注頭孢唑林鈉2 g 預防感染。所有TIPS 操作均穿刺門靜脈左支，分流管的擴張至8 mm，并置入覆膜支架，曲張的冠狀靜脈行彈簧圈+生物膠栓塞，術中造影情況如圖1。

圖1 TIPS操作過程造影圖像

1.2.3 術后治療

術后口服乳果糖，每次30 mg，每天1～2次；皮下注射4100 IU 低分子肝素鈣，每天1次，持續(xù)3～5 d 或直至出院。出院后口服利伐沙班每天1次，每次20 mg，持續(xù)3個月；口服乳果糖，每次30 mg，每天1～2次，大便通暢可適當減量。

1.2.4 LV 測量及肝臟圖像繪制

囑患者檢查前6 h禁食禁飲，測量前30 min喝溫開水1000 ml。采用西門子64排128層螺旋CT行門脈系統(tǒng)掃描。造影劑為碘克沙醇（320）或碘普羅胺（370），造影劑流速為3.5～5.5 ml/s。掃描全肝及其相鄰區(qū)域，層厚、層間距均設置為5 mm。CT掃描數(shù)據(jù)存入AW4.2工作站，根據(jù)肝臟頂部到下緣的影像，用點圈法描繪出每層肝臟輪廓，并區(qū)分且避開膽囊、下腔靜脈等周圍組織，使用體積計算功能軟件計算LV。

1.3 觀察指標及判定標準

觀察并比較術前及術后患者的門靜脈壓力，于透視下沿TIPS 路徑將導管通過肝內(nèi)分流道放置于門靜脈主干測量。收集患者術前和術后1、6、12個月的凝血指標（總膽紅素、凝血酶原時間、血清白蛋白、血小板計數(shù)）、LV 和Child-Pugh 評分，評估術前和術后12個月的Child-Pugh 分級。TIPS 操作成功指支架置入準確，造影見分流道通暢，術后門靜脈壓力降低至12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下或門靜脈壓力梯度降低＞25%。Child-Pugh 評分標準見表1。

表1 Child-Pugh評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 門靜脈壓力、凝血指標的比較

術前，56例患者門靜脈壓力為（31.77±0.83）mmHg，高于術后的（16.64±4.48）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除血小板計數(shù)外，不同時間各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；進一步兩兩比較，術后1、6、12個月凝血酶原時間均長于術前，總膽紅素和血清白蛋白水平均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。隨訪12個月，23例患者復發(fā)門靜脈高壓。

表2 56例失代償期肝硬化患者不同時間凝血指標的比較（）

表2 56例失代償期肝硬化患者不同時間凝血指標的比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.2 LV、Child-Pugh 評分及分級的比較

不同時間LV和Child-Pugh評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，術后1個月LV大于術前，術后6、12個月均小于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后1個月Child-Pugh評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。術前Child-Pugh分級中A級6例、B級24例、C級26例，術后Child-Pugh分級中A級13例、B級25例、C級18例，術前和術后Child-Pugh分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 56例失代償期肝硬化患者不同時間LV和Child-Pugh評分的比較（）

表3 56例失代償期肝硬化患者不同時間LV和Child-Pugh評分的比較（）

注：與術前比較，*P＜0.05

3 討論

多層螺旋CT 具有無創(chuàng)、可重復、薄層等優(yōu)點，能清晰地描繪肝臟的輪廓、脈管及膽管走向、肝臟與相鄰組織的毗鄰關系，準確測量出LV[5]。隨著肝硬化進展至終末期，LV逐漸變小[4]，這不僅影響肝臟功能[6-7]，也與肝硬化預后不良息息相關[8]。有研究顯示，LV可作為評估肝細胞數(shù)量、代謝能力及血流灌注情況的重要依據(jù)[9]。以往研究中LV 的評估主要用于肝切除術或活體肝移植，但對于TIPS 術后評估預后的數(shù)據(jù)有限[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)TIPS術后LV 變小，與上述研究相符。Zhu等[12]研究發(fā)現(xiàn)門靜脈壓力與LV在一定程度上呈負相關。因此，可通過建立肝內(nèi)人工分流道來降低門脈靜壓力。TIPS建立的分流道能直接使門靜脈壓力降低約50%[13]，也可通過減少全身血流阻力進一步降低門靜脈壓力[14]。

肝功能指標不僅可作為手術指征，還可以用來評估預后。Zabron 等[15]發(fā)現(xiàn)，通過CT 檢查測量LV 可以評估肝臟儲備功能及肝功能。Ozaki 等[16]研究表明通過CT 可以測量LV，且具有無創(chuàng)、可重復等優(yōu)勢。由于CT 技術的明顯優(yōu)勢，臨床上能更加方便、準確地繪制肝臟圖像，這不僅提高了測量LV 的準確性，更有助于評估預后。本研究結果顯示，TIPS 術后，LV 呈先增大后縮小的趨勢，術后1個月Child-Pugh 評分升高，術后6、12個月開始降低，表明術后1個月LV 增大，肝功能下降；術后6、12個月LV 縮小，肝功能較之前有所改善。李濤等[9]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的肝臟形態(tài)改變和Child-Pugh 分級密切相關，Child-Pugh 分級在一定程度上也能反映LV 變化[18]，隨著分級的增加，LV 呈縮小趨勢，評分越高，體積反而越小[18]。更有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者的LV 和Child-Pugh分級呈負相關[19]，與本研究結果一致。分析原因可能與肝硬化進程有關，肝硬化早期因肝臟自身代償會引起肝臟增大，隨著肝細胞病變，功能細胞數(shù)量減少，LV 由代償肥大逐漸轉(zhuǎn)為萎縮，最終進入終末期（Child-Pugh C級）。終末期時肝臟剩余功能細胞不足以代謝大量門脈血流，導致肝細胞的繼發(fā)性損傷，肝細胞代償能力明顯減弱，體積逐漸縮小，肝功能進一步惡化[17]。本研究結果顯示，TIPS 術后LV 變小，反而肝功能有所改善，這可能為TIPS 減少了門靜脈入肝血流，減輕肝臟細胞代謝負擔，從而使肝功能有所好轉(zhuǎn)。Suzuki 等[20]發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情變化，LV 較Child-Pugh 分級波動更小，其評估肝硬化遠期預后更加可靠。

凝血酶原時間、總膽紅素、血清白蛋白等指標均可反映肝功能的變化情況，Crippin 等[21]回顧性研究了29例行TIPS 的患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白含量在術后3、6個月均升高。Tyburski 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，住院期間幾乎所有患者的總膽紅素水平均有所上升，凝血酶原時間也較術前延長。周昊等[23]通過分析Viatorr 支架在TIPS 術中的療效得出，患者術后1、3、6個月總膽紅素水平、凝血酶原時間較術前有所改善。Barney 等[24]發(fā)現(xiàn)盡管TIPS 技術在近年來取得了飛速進展，但TIPS 術后肝硬化患者的血小板減少癥似乎沒有明顯改善。本研究結果顯示，TIPS 術后患者的凝血酶原時間、總膽紅素、血清白蛋白含量較術前均呈上升，但血小板計數(shù)未見明顯好轉(zhuǎn)，與相關研究結果類似[24]。

綜上所述，CT 測量LV安全、可行，LV與肝功能有一定的關系，早期對肝硬化患者行TIPS，可減小LV，使肝功能得到改善。