何超杰，王兵，王浩，耿金寶，王夢(mèng)宇

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052

粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）最常見的病因[1-2]，好發(fā)于有高脂血癥、有吸煙史或其他血管功能不全的老年人，也是引起繼發(fā)性高血壓的主要原因[3-6]。近年來(lái)，腎動(dòng)脈支架置入術(shù)（percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting，PTRAS）已成為治療ARAS的主要方法之一[7-8]。PTRAS治療后可因球囊擴(kuò)張而引起血管內(nèi)膜損傷及限流性?shī)A層形成；支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，IRS）是其較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。巧克力球囊是一種新型球囊，表面獨(dú)特的枕狀頭和凹槽可以實(shí)現(xiàn)快速、均勻的充盈，減小血管成形術(shù)過(guò)程中血管的扭轉(zhuǎn)、縱向及徑向張力，減少對(duì)血管的損害。有研究報(bào)道，巧克力球囊在外周動(dòng)脈疾病的手術(shù)治療過(guò)程中，可以減少對(duì)血管壁的損傷，降低限流性?shī)A層的發(fā)生率，減少術(shù)中緊急支架的使用[10]，在腎動(dòng)脈方面的應(yīng)用也已開展。本研究旨在評(píng)估巧克力球囊在ARAS治療中的效果，為ARAS的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年7月至2021年3月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治的ARAS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等影像學(xué)檢查診斷為ARAS；（2）腎動(dòng)脈狹窄率≥70%；（3）難治性高血壓（包括利尿劑在內(nèi)的3種或3種以上降壓藥物不能控制的血壓）；（4）滿足介入手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的腎臟功能不全；（2）對(duì)造影劑不耐受；（3）大動(dòng)脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等非動(dòng)脈ARAS；（4）伴有其他嚴(yán)重疾病，預(yù)后較差。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入24例ARAS患者，根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組12例。觀察組中，男性7例，女性5例；年齡50～72歲，平均（64.08±6.17）歲；平均管腔狹窄率（84.83±4.88）%。對(duì)照組中，男性7例，女性5例；年齡52～75歲，平均（64.25±6.57）歲；平均管腔狹窄率（84.92±4.91）%。兩組患者的性別、年齡及平均管腔狹窄率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)前均口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板藥物，至少服用3 d。

觀察組患者使用巧克力球囊進(jìn)行介入治療：患者仰臥于介入治療床，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger技術(shù)逆向穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后置入6 F 動(dòng)脈鞘管。經(jīng)鞘置入單彎導(dǎo)管至腎動(dòng)脈處，進(jìn)行腎動(dòng)脈造影檢查，再次評(píng)估病變情況，包括病變位置、管腔直徑及病變長(zhǎng)度。術(shù)中靜脈推注普通肝素（60～80 U/kg）使全身肝素化。經(jīng)動(dòng)脈鞘管引入導(dǎo)引導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲，兩者配合嘗試通過(guò)腎動(dòng)脈狹窄段，之后交換0.014 in微導(dǎo)絲，在導(dǎo)管的配合下順利到達(dá)病變遠(yuǎn)端真腔，根據(jù)管腔直徑選擇合適的巧克力球囊，應(yīng)用壓力泵緩慢升壓，使球囊充分?jǐn)U張，維持3 min后釋放。通過(guò)DSA檢查觀察腎動(dòng)脈擴(kuò)張效果。

對(duì)照組患者采用PTRAS 進(jìn)行治療：穿刺成功后置入6 F 動(dòng)脈鞘，全身肝素化后，在路徑圖模式下導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合通過(guò)病變段。沿導(dǎo)絲引入普通球囊，對(duì)病變處進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。若病變處的狹窄程度較重，可先使用直徑較小的球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再使用直徑較大的球囊進(jìn)一步擴(kuò)張。擴(kuò)張后，可再次進(jìn)行腎動(dòng)脈造影檢查觀察靶血管狹窄處是否通暢及有無(wú)造影劑外滲的現(xiàn)象發(fā)生。若效果滿意，沿導(dǎo)絲將直徑和長(zhǎng)度適合的球擴(kuò)式支架推送至病變部位，充分?jǐn)U張球囊，使支架與腎動(dòng)脈壁緊密貼合。

兩組患者結(jié)束手術(shù)的操作一致：撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管，使用縫合器對(duì)穿刺口進(jìn)行縫合后，按壓穿刺處5 min后加壓包扎固定。術(shù)后兩組患者均服用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物至少3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腎動(dòng)脈超聲，監(jiān)測(cè)血壓。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

（1）觀察并比較兩組患者的手術(shù)成功率。手術(shù)成功定義為經(jīng)術(shù)后DSA 檢查發(fā)現(xiàn)靶血管殘余狹窄率＜30%且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）通過(guò)術(shù)中DSA 檢查觀察有無(wú)限流性?shī)A層形成等。（3）觀察并比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月）的收縮壓、腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平。出院后囑患者嚴(yán)格戒煙、戒酒，低鹽、低脂飲食，合理規(guī)范用藥。術(shù)后1、6個(gè)月，通過(guò)?？茩z查及電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括彩色多普勒超聲復(fù)查情況，收縮壓的控制情況，服用降壓藥物數(shù)量的變化情況，腎動(dòng)脈PSV、SCr 水平的變化情況。記錄心腎血管事件的發(fā)生情況，包括腹腔內(nèi)出血、心肌梗死、心力衰竭等，觀察術(shù)后是否發(fā)生急性再狹窄或閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

兩組患者的手術(shù)成功率均為100%。術(shù)后造影檢查結(jié)果顯示，兩組患者的靶血管殘余狹窄率均＜30%，且未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、急性腎功能不全、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中，對(duì)照組患者限流性?shī)A層的發(fā)生率為16.67%（2/12），觀察組患者未發(fā)生限流性?shī)A層；兩組患者限流性?shī)A層的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、6個(gè)月均未發(fā)生急性再狹窄或閉塞。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、腎動(dòng)脈PSV、SCr 水平的比較

兩組患者術(shù)后的臨床癥狀均明顯改善，口服降壓藥物的種類或數(shù)量均減少。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月）的收縮壓、腎動(dòng)脈PSV、SCr 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、6個(gè)月，兩組患者的收縮壓、腎動(dòng)脈PSV均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的SCr水平較本組術(shù)前略有下降，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者收縮壓、腎動(dòng)脈PSV、SCr水平的比較（）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者收縮壓、腎動(dòng)脈PSV、SCr水平的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

3 討論

RAS是繼發(fā)性高血壓發(fā)生的常見原因，當(dāng)發(fā)生RAS時(shí)，腎臟血流灌注減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。根據(jù)中國(guó)心血管中心多年調(diào)查研究顯示，由于人們生活習(xí)慣的改變，ARAS的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[11]。進(jìn)行性的ARAS可以導(dǎo)致腎臟缺血，進(jìn)而引起腎實(shí)質(zhì)損害和腎功能下降等，因此，早期檢查與治療至關(guān)重要。既往研究表明，早期對(duì)ARAS的檢測(cè)及介入治療能夠改善高血壓，防止腎功能惡化[12-15]。有研究認(rèn)為ARAS的治療目標(biāo)是使血壓得到有效控制，恢復(fù)腎臟血運(yùn)，改善腎小球灌注，延緩腎功能的惡化，從而降低心血管事件的發(fā)生率，減少降壓藥物的使用，提高患者的生存率[16]。PTRAS因其高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為治療ARAS的首選方法[7,17]。支架可以直接覆蓋靶病變，提供徑向支撐力，防止血管彈性回縮，封閉球囊擴(kuò)張引起的腎動(dòng)脈夾層，提高靶血管通暢率。但支架內(nèi)狹窄是PTRAS后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)將支架置入腎動(dòng)脈時(shí)，內(nèi)部彈性板會(huì)發(fā)生破裂，血管平滑肌細(xì)胞從中膜遷移至內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜增生和動(dòng)脈管腔狹窄，這些內(nèi)膜病變中含有典型的動(dòng)脈粥樣硬化成分，如泡沫細(xì)胞、膠原蛋白和鈣[18-19]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為16%～17%[20]。

巧克力球囊由鎳鈦合金支架束縛在球囊表面，充氣擴(kuò)張時(shí)將球囊分段，形成類似于巧克力樣的凹凸結(jié)構(gòu)，故稱為巧克力球囊。鎳鈦合金支架約束形成獨(dú)特的枕狀頭和凹槽，可以實(shí)現(xiàn)快速、均勻的充盈，增大了接觸面積，最大程度減小了血管成形術(shù)過(guò)程中血管的扭轉(zhuǎn)、縱向及徑向張力，減少了對(duì)血管的損害，避免了限流性?shī)A層的形成，減少了應(yīng)急支架的使用[21-22]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)中發(fā)生限流性?shī)A層2例，觀察組患者術(shù)中未發(fā)生限流性?shī)A層，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究納入樣本量較少的原因。兩組患者在接受介入治療后，術(shù)后1、6個(gè)月的收縮壓及腎動(dòng)脈PSV 較本組術(shù)前均降低，兩組患者之間術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的收縮壓和腎動(dòng)脈PSV 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明巧克力球囊有益于ARAS 患者恢復(fù)腎臟血流及控制血壓，提示在ARAS 的治療方面，巧克力球囊與PTRAS 的近期臨床療效相當(dāng)。兩組患者的SCr 水平雖然也呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，但與本組術(shù)前相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明介入治療并不能明顯改善患者的腎功能，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[23-25]。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者服用的降壓藥物種類減少了1～2種，未發(fā)生腎功能衰竭、靶血管閉塞等不良事件。本研究還存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等，下一步有必要進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)巧克力球囊治療ARAS 的中遠(yuǎn)期效果進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，應(yīng)用巧克力球囊治療ARAS 是一種安全、有效的方法，有利于腎血管性高血壓的控制，減少降壓藥物及支架的使用，延緩腎功能惡化，近期臨床效果顯著。