金翻亮，任補元，賀彥龍

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

隨著生活節(jié)奏的加快以及人口老齡化的發(fā)展，下肢閉塞性動脈硬化的發(fā)病率逐年升高。下肢閉塞性動脈硬化主要源于內(nèi)膜沉積大量的纖維素和脂質(zhì)物質(zhì)，使血小板集聚進而形成血栓、動脈粥樣硬化[1]。由于下肢遠端肢體的血管腔隙出現(xiàn)不同程度的供血不足，因此下肢出現(xiàn)不同程度的缺血性病變。下肢閉塞性動脈硬化主要累及股腘動脈、髂動脈、腹主動脈下段等大中型動脈，并發(fā)心腦血管嚴重不良事件，引發(fā)肢體壞死，甚至截肢等情況。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，臨床上開始應(yīng)用支架、球囊、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介入材料，采用血管腔內(nèi)技術(shù)實現(xiàn)重建血運，具有明顯的優(yōu)越性[2]。研究顯示，藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）治療股腘閉塞性動脈硬化具有較好的療效[3]。目前，臨床DCB最常見的涂層藥物為紫杉醇，該藥物通過與微管蛋白結(jié)合抑制細胞有絲分裂，從而抑制血管內(nèi)膜增生。本研究探討紫杉醇DCB治療股腘動脈閉塞性動脈硬化的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年2月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的股腘動脈閉塞性動脈硬化患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《美國血管外科學會無癥狀性和間歇性跛行下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[4]；（2）經(jīng)臨床影像學資料、實驗室檢查、臨床癥狀明確診斷；（3）病變長度＜40 cm，原發(fā)性或繼發(fā)性閉塞性病變；（4）腘動脈或股淺動脈狹窄重度（狹窄率＞70%）。排除標準：（1）生存期低于半年；（2）合并嚴重冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤；（3）哺乳期、妊娠期女性；（4）凝血功能障礙，對碘佛醇、紫杉醇、肝素、氯吡格雷、阿司匹林等藥物過敏；（5）病變部位無法通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管，無法進行球囊擴張術(shù)，遠端流出道低于一支血管；（6）有溶栓或下肢動脈手術(shù)史；（7）急性血栓形成需緊急手術(shù)；（8）血漿肌酐指標＞150 μmol/L。根據(jù)納入與排除標準，最終納入86例股腘動脈閉塞性動脈硬化患者，按照治療方法的不同將其分為研究組（n＝43，予以紫杉醇DCB治療）和對照組（n＝43，予以普通球囊治療）。研究組中，男性22例，女性21例；年齡46～79歲，平均（63.5±1.4）歲。對照組中，男性21例，女性22例；年齡46～79歲，平均（63.6±1.3）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前、術(shù)后均進行低分子肝素抗凝，前列地爾注射液擴血管，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，丹參多酚酸鹽+紅花黃色素改善血液循環(huán)等輔助療法。

研究組患者予以紫杉醇DCB治療，按照患者的病變部位，選擇適宜的穿刺部位，一般選擇股動脈健側(cè)，導(dǎo)管鞘固定在穿刺點，經(jīng)導(dǎo)管、導(dǎo)絲于病變近心端或遠心端進行造影，確定膝下流出道、病變長度、部位等情況，導(dǎo)管與導(dǎo)絲相配合，以成功真腔開通病變部位，首先應(yīng)用普通小球囊預(yù)擴張靶病變血管，然后使用紫杉醇DCB對病變段擴張3 min后造影，記錄球囊擴張前后病變部位的最小管腔直徑、病變部位的長度。

對照組患者采用普通球囊擴張病變段3 min后進行造影，評估球囊擴張前后病變最小管腔直徑、病變部位長度，當球囊擴張后病變部位顯著狹窄，擴張延時3 min，當術(shù)后血管殘余狹窄率超過70%時置入支架。

1.3 觀察指標及判定標準

術(shù)前、術(shù)后6個月，比較兩組患者Rutherford分級、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、靶病變最小管腔直徑（minimum lumen diameter，MLD）和晚期管腔丟失（late lumen loss，LLL）。術(shù)后6個月，比較兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括再狹窄、膝下動脈血栓形成、穿刺點血腫。LLL指術(shù)后6個月復(fù)查與第1次球囊擴張術(shù)后的同一部位血運再次重建的MLD差值，通過對靶病變定位后，對靶病變部位MLD采用血管造影機配套儀器進行精準計算[5]。Rutherford分級標準：0級為無癥狀；1級為輕度跛行，能完成平板運動試驗（在12°斜坡上，速度為2 km/h，時間為5 min），但是運動后踝壓（ankle pressure，AP）＞50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），比靜息值低至少20 mmHg；2級介于1級和3級之間；3級為中度跛行，不能完成標準的平板運動試驗，運動后AP＜50 mmHg；4級為重度跛行，靜息時AP＜40 mmHg，踝或趾脈搏體積記錄（pulse volume recording，PVR）平穩(wěn)或幾乎沒有脈搏，趾動脈壓（toe artery pressure，TP）＜30 mmHg；5級為缺血性靜息痛，靜息時AP＜60 mmHg，踝或趾PVR平穩(wěn)或幾乎沒有搏動，TP＜0 mmHg；6級為較小組織缺損（未愈合的潰瘍或者局限性壞疽常伴有平板試驗性缺血）或較大的組織缺損（超過半足或者足不可挽救）。再狹窄為術(shù)后6個月造影復(fù)查靶病變狹窄程度超過50%，需要予以經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴張術(shù)（percutaneous transluminal angiplasty，PTA）療法，當球囊擴張狹窄率仍超過75%需置入支架。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI、MLD、LLL 的比較

術(shù)前，兩組患者ABI、MLD、LLL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，兩組患者ABI、MLD、LLL 均較術(shù)前改善，且研究組患者ABI高于對照組患者，MLD寬于對照組患者，LLL少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組患者ABI、MLD、LLL的比較（）

表1 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組患者ABI、MLD、LLL的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 Rutherford 分級比較

術(shù)后6個月，研究組患者Rutherford分級優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后6個月兩組患者Rutherford分級情況[n（%）]

2.3 不良事件發(fā)生情況的比較

術(shù)后6個月，研究組患者不良事件總發(fā)生率為13.95%（6/43），低于對照組患者的34.88%（15/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.103，P＝0.024）。（表3）

表3 術(shù)后6個月兩組患者不良事件發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢閉塞性動脈硬化常發(fā)生于股腘動脈，其次為主髂動脈、膝下動脈，臨床特征主要為下肢動脈慢性粥樣硬化病變[6-7]。下肢閉塞性動脈硬化患者常伴有高脂血癥、心腦血管疾病、高血壓疾病，高發(fā)群體為男性吸煙患者[8-9]。下肢閉塞性動脈硬化的臨床特征為下肢壞疽、潰瘍、靜息痛、間歇性跛行、無脈、發(fā)涼、乏力等，臨床癥狀呈進展性加重。下肢嚴重缺血癥狀包括壞疽、潰瘍、靜息痛等，若未予以重建血管，隨著病情的逐漸加重，具有較高的截肢風險[10]。

目前，對于下肢閉塞性動脈硬化的診斷方式包括數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、下肢動脈磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、監(jiān)測ABI等。ABI正常范圍為1.0～1.3，當ABI低于0.4時，表明為重度下肢閉塞性動脈硬化。ABI監(jiān)測具有靈敏度和特異度較高、無創(chuàng)且易操作等優(yōu)勢，以上方法為評估下肢動脈閉塞癥預(yù)后、監(jiān)測病變的進展程度、嚴重程度、動脈硬化初篩的敏感性指標[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，兩組患者ABI、MLD、LLL均較術(shù)前改善，且研究組患者ABI高于對照組患者，MLD寬于對照組患者，LLL少于對照組患者；術(shù)后6個月，研究組患者的Rutherford分級優(yōu)于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組患者，與龍建云等[12]研究結(jié)果類似。紫杉醇DCB的作用：（1）DCB表面光滑，擴張球囊60 s使紫杉醇吸收至管壁組織內(nèi)，可達到有效的濃度而發(fā)揮作用；（2）具有釋放均勻、接觸短暫等特征，可減少血管的炎性損傷[13]；（3）血管再狹窄長期抑制的炎性反應(yīng)過程與持續(xù)的長時間釋放抗增殖藥物無明顯的相關(guān)性，紫杉醇接觸細胞后，血漿內(nèi)無法檢測出其含量，紫杉醇內(nèi)細胞的存活期達6 d[14]；（4）血管損傷后再次內(nèi)皮化過程是修復(fù)血管腔內(nèi)受損、避免形成血栓的關(guān)鍵，DCB擴張的短期作用即可促使損傷血管晚期的內(nèi)皮化導(dǎo)致血栓形成，同時又可促使平滑肌細胞（smooth muscle cell，SMC）增殖早期得到抑制，促使PTA術(shù)后抗血小板藥物的使用時間有效縮短[15]；（5）紫杉醇可對內(nèi)膜進行持續(xù)抑制，迅速被血管組織吸收，其組織持久性、穿透性均較佳[16-17]，涂層成分為二菇類化合物的衍生物，可對血管平滑肌的遷移、增殖進行抑制，同時結(jié)合微管素的亞單位，形成微管穩(wěn)定蛋白，同時紫杉醇DCB擴張避免了植入金屬支架、對支架表面聚合物的致炎功能、支架表面涂層藥物不均勻等局限性，促使支架并發(fā)癥的出現(xiàn)大大減少[18-19]。

目前相關(guān)研究顯示，紫杉醇DCB用于治療股腘閉塞性動脈硬化病變，可明顯降低術(shù)后再狹窄發(fā)生率[20]。國外一項研究顯示，DCB治療股腘閉塞性動脈硬化較普通球囊有較好的療效[21]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論相似。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間短，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后期會增加樣本量、延長隨訪時間，以獲得更好的研究結(jié)果。

綜上所述，紫杉醇DCB治療股腘動脈閉塞性動脈硬化，對靶血管再狹窄進程有明顯的延緩作用，可以獲得良好的療效，術(shù)后不良事件發(fā)生率較低，安全可靠，值得臨床推廣。