張克，楊濤，續(xù)慧民，張建陶，郝 斌

山西白求恩醫(yī)院（山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 同濟(jì)山西醫(yī)院），山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血管外科，山西 太原 030032

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來(lái)自右心或靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起以肺循環(huán)障礙為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是肺栓塞的常見(jiàn)發(fā)病類型，發(fā)病率約為0.1%，急診病死率約為15%，美國(guó)PTE的發(fā)病人數(shù)約為每年60萬(wàn)人，其中30～40萬(wàn)人需要住院治療[1-2]。隨著中國(guó)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PTE的檢出率不斷增加；另外，PTE 的發(fā)病癥狀多樣，而且存在較多非特異性臨床表現(xiàn)，部分患者僅有呼吸困難、胸痛的癥狀而無(wú)咯血的表現(xiàn)，臨床上極易將其誤診為急性冠脈綜合征等心血管疾病[3]，這一現(xiàn)象在無(wú)胸痛中心的基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為突出。目前，PTE 的治療方式主要包括急性期維持生命體征、控制休克、糾正左心衰、溶栓治療等[4-7]。PTE 的發(fā)病率、致殘率及病死率較高，給患者及社會(huì)造成了不利影響。因此，PTE 的早期診斷及合理規(guī)范治療成為臨床醫(yī)師需要解決的問(wèn)題。目前，各年齡段患者均可發(fā)生PTE，且臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在差異。本研究對(duì)287例不同年齡段PTE患者的臨床特征、療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2016年3月至2020年12月于山西白求恩醫(yī)院急診及門診就診的PTE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)肺通氣灌注掃描或計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）檢查[8]確診為PTE；（2）無(wú)抗凝、溶栓禁忌證；（3）治療時(shí)間至少3個(gè)月，并完善CTPA或肺通氣灌注掃描檢查；（4）首次確診為肺栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性出血，進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；（2）妊娠、分娩女性；（3）既往存在肺栓塞病史；（4）臨床及隨訪資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入287例PTE患者，根據(jù)年齡不同將患者分為老年組（n＝126，≥65歲）和非老年組（n＝161，＜65歲）。老年組中，高危、中高危、中低危、低?；颊叻謩e為3例、18例、63例、42例；非老年組中，高危、中高危、中低危、低危患者分別為7例、25例、71例、58例。287例PTE患者中，132例（45.99%）患者直接就診于急診并轉(zhuǎn)入血管外科進(jìn)一步治療；155例（54.01%）患者由門診、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等其他科室轉(zhuǎn)入血管外科進(jìn)一步治療；274例（95.47%）患者通過(guò)CTPA檢查診斷；13例（4.53%）患者通過(guò)肺通氣灌注掃描檢查診斷。

1.2 治療方法

根據(jù)《2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥診斷治療指南》[1]中關(guān)于肺栓塞的危險(xiǎn)分層將兩組患者分為高危、中高危、中低危、低危；根據(jù)肺栓塞的治療原則，對(duì)中低危及低危患者給予抗凝治療：根據(jù)體重給藥，皮下注射100 IU/kg低分子肝素鈣注射液，每12小時(shí)1次；院外口服利伐沙班20 mg，每天1次；對(duì)中高危及高危患者在抗凝治療基礎(chǔ)上加介入導(dǎo)管溶栓治療：經(jīng)股靜脈行下腔靜脈濾器置入+肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療（根據(jù)患者體重給予尿激酶30～50萬(wàn)IU）。兩組患者均治療至少3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者的基礎(chǔ)疾病情況、臨床癥狀及體征。（2）觀察兩組患者的臨床療效[9]，分為有效和無(wú)效。有效包括好轉(zhuǎn)、顯效及治愈；無(wú)效包括無(wú)變化、惡化及死亡。好轉(zhuǎn)：臨床征象較治療前減輕，CTPA或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個(gè)或缺損肺面積縮小75%～25%；顯效：臨床征象明顯減輕，CTPA或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果顯示缺損肺段數(shù)減少7～9個(gè)或缺損肺面積縮?。?5%；治愈：臨床征象消失，CTPA或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果顯示缺損肺段數(shù)完全消失；無(wú)變化：臨床征象無(wú)明顯變化，CTPA或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化或缺損肺面積縮?。?5%；惡化：臨床征象較治療前加重，CTPA或肺通氣灌注掃描檢查結(jié)果顯示缺損肺段數(shù)較前增加。（3）觀察兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血和心源性休克。治療有效率＝（好轉(zhuǎn)+顯效+治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，無(wú)序計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)有序分類變量的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病情況的比較

老年組中有肢體制動(dòng)或臥床史、手術(shù)及外傷史、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、心房顫動(dòng)、腦梗死病史的患者比例均高于非老年組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病情況的比較[n（%）]

2.2 臨床癥狀及體征的比較

老年組患者胸悶、咳嗽及咳痰、肺部啰音的發(fā)生率均高于非老年組患者，呼吸困難、胸痛、咯血的發(fā)生率均低于非老年組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者下肢腫脹、暈厥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者臨床癥狀及體征的比較[n（%）]

2.3 臨床療效

治療后，兩組患者的癥狀、體征均好轉(zhuǎn)。老年組患者的治療有效率為75.4%（95/126），非老年組患者的治療有效率為91.9%（148/161）。（表3）

表3 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

老年組患者右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血和心源性休克的發(fā)生率分別為8.7%（11/126）、23.0%（29/126）、11.9%（15/126）和4.0%（5/126）；非老年組患者右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血和心源性休克的發(fā)生率分別為2.5%（4/161）、5.6%（9/161）、4.3%（7/161）和1.9%（3/161）。

3 討論

PTE 以其高發(fā)病率、高病死率及高致殘率而受到全球關(guān)注。PTE 的病死率僅次于急性冠脈綜合征和急性腦梗死，居于心腦血管疾病病死率的第3位[10]。由于PTE 患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，故發(fā)作時(shí)的癥狀不典型，出現(xiàn)典型三聯(lián)征的比例僅為5.57%，臨床醫(yī)師在PTE 診斷中的誤診率高達(dá)67%[11]。PTE 患者首次就診科室包括內(nèi)科、外科、婦科及急診科等多科室，臨床癥狀與肺炎、心力衰竭、胸膜炎和急性冠脈綜合征等多種疾病的臨床表現(xiàn)相似。有研究發(fā)現(xiàn)，未得到及時(shí)救治的PTE 患者的臨床病死率高達(dá)27%，而早期發(fā)現(xiàn)并積極救治的PTE 患者的病死率可下降6%[12]。有研究表明，不同年齡段人群均可發(fā)生PTE，且臨床表現(xiàn)存在差異[13]。本研究分析了287例不同年齡段PTE 患者的臨床特征及療效，旨在為臨床實(shí)踐提供更多的參考依據(jù)。

PTE 與下肢深靜脈血栓形成統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥，且PTE的大部分血栓來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，長(zhǎng)期臥床或肢體制動(dòng)、合并慢性心肺疾病、合并高血壓、合并糖尿病、合并慢性腎功能不全、體重指數(shù)＞27 kg/m2、創(chuàng)傷、有腦卒中史等是PTE發(fā)生的主要原因[14]，與本研究中結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，老年組患者合并的基礎(chǔ)疾病較多；在臨床表現(xiàn)方面，典型的PTE三聯(lián)征表現(xiàn)不明顯，老年組胸悶、咳嗽及咳痰、肺部啰音的患者比例較高，非老年組呼吸困難、胸痛、咯血的患者比例較高。

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的基本治療措施，也是PTE的基礎(chǔ)治療方法及主要救治手段，目前，被應(yīng)用于有溶栓禁忌證的非大面積肺栓塞及溶栓后的續(xù)貫治療。研究證實(shí)，急性期靜脈抗凝藥物治療及恢復(fù)期長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療對(duì)PTE患者是安全有效的[15]。溶栓治療是一種能快速溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的手段，可快速改善肺動(dòng)脈的血流速度，改善大面積肺梗死患者的預(yù)后，降低病死率，目前，對(duì)于在溶栓時(shí)間窗內(nèi)且無(wú)溶栓禁忌證的患者，應(yīng)使用阿替普酶或尿激酶進(jìn)行溶栓治療[16]。隨著技術(shù)的進(jìn)展，肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓治療成為治療PTE的新方法，可以通過(guò)局部釋放溶栓藥物更好地溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使肺動(dòng)脈血流快速恢復(fù)。蘇文巖[17]的研究證實(shí)，溶栓治療對(duì)PTE患者具有一定的治療效果，而且對(duì)急性PTE的治療效果優(yōu)于慢性及亞急性PTE。合理的抗凝及溶栓治療對(duì)PTE患者的預(yù)后具有重要作用[18]。本研究中，兩組患者均進(jìn)行了抗凝治療，對(duì)于肺栓塞危險(xiǎn)分層為高危及中高危的患者進(jìn)行了介入導(dǎo)管溶栓治療，非老年組患者的治療有效率較高，這可能與老年組患者合并基礎(chǔ)疾病多有關(guān)。

PTE會(huì)引起急性右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥，以及體循環(huán)、肺循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、肺部干濕啰音、咳嗽、胸悶、胸痛、心源性休克等并發(fā)癥[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均出現(xiàn)了并發(fā)癥，右心衰竭15例（5.23%）、肺動(dòng)脈高壓38例（13.24%）、心肌缺血22例（7.67%）及心源性休克8例（2.79%），其中老年組患者右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、心肌缺血的發(fā)生率較高。因此，PTE患者應(yīng)該盡早且積極地進(jìn)行治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究的局限性在于僅對(duì)不同年齡段PTE患者的臨床特征及療效進(jìn)行了回顧性分析，尚未對(duì)其預(yù)后的影響因素進(jìn)一步分析。不同年齡段PTE患者的基礎(chǔ)疾病及臨床特征存在差異，臨床上需早期識(shí)別，區(qū)別對(duì)待，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，期待更高質(zhì)量的研究為PTE的臨床治療提供參考依據(jù)。