李梓倫，吳偉濱，王冕，趙正德，劉云彥，姚陳，常光其

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣東 廣州 510080

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)，70歲以上老年人群的患病率為10%左右[1]。目前，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是ASO的常見治療方式；對于球囊擴(kuò)張不滿意的病變或者長段病變，美國血管外科學(xué)會制定的無癥狀性及間歇性跛行的臨床診治指南推薦在球囊擴(kuò)張成形術(shù)后行經(jīng)皮腔內(nèi)支架植入術(shù)（percutaneous transluminal stenting，PTS），以提高其中長期通暢率[2]。然而，PTS在治療股腘動脈病變的通暢率方面欠佳，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）成為影響臨床療效的主要問題，術(shù)后2年ISR的發(fā)生率為55.1%[3-5]。目前，ISR的治療方式包括普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)、切割球囊或刻痕球囊擴(kuò)張成形術(shù)、覆膜支架植入術(shù)、旁路搭橋術(shù)等。隨著減容理念的提出，定向斑塊旋切系統(tǒng)逐漸被應(yīng)用于ISR的治療中。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用定向斑塊旋切系統(tǒng)治療10例股腘動脈ISR患者，短期臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2021年9月于中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院應(yīng)用定向斑塊旋切系統(tǒng)治療的10例股腘動脈ISR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過18歲且患側(cè)肢體接受過股腘動脈支架植入術(shù)；（2）經(jīng)計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和彩色多普勒超聲檢查證實病變位于股腘動脈，靶病變支架內(nèi)狹窄程度＞50%；（3）存在明顯的臨床癥狀，如患側(cè)肢體皮膚溫度下降、間歇性跛行、靜息痛、足趾潰瘍；（4）術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）＜0.9。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CTA 或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查證實膝下三分支動脈均存在狹窄、閉塞；（2）存在腔內(nèi)治療禁忌證，如凝血功能障礙、血小板減少癥；（3）存在心、肺、肝、腎等器官功能不全；（4）失訪及未規(guī)律隨訪。10例股腘動脈ISR患者中，男性9例，女性1例；年齡61～90歲，平均（73.8±8.7）歲；動脈硬化高危因素：有吸煙史5例，合并糖尿病4例，合并高血壓5例，合并冠心病1例，合并高脂血癥1例；所有患者均存在不同程度的患肢皮膚溫度下降；間歇性跛行7例，靜息痛2例，足趾潰瘍1例；Fontaine 分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

行局部麻醉后選擇同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺，置入血管鞘并順行或“翻山”建立手術(shù)入路，經(jīng)DSA 檢查明確病變段位置、范圍及狹窄程度，經(jīng)全身肝素化后，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過病變血管段，再經(jīng)DSA 確認(rèn)導(dǎo)管到達(dá)遠(yuǎn)心端動脈真腔，采用2 mm 直徑普通球囊預(yù)擴(kuò)張ISR 病變段，并建立旋切導(dǎo)管工作通道，沿著導(dǎo)絲于病變遠(yuǎn)端血管置入栓塞保護(hù)器。根據(jù)造影圖像選擇合適尺寸的定向斑塊旋切系統(tǒng)（購自Medtronic 公司），旋切導(dǎo)管通過保護(hù)傘導(dǎo)絲輸送至病變部位起始段，放大顯示圖像，向遠(yuǎn)端勻速推進(jìn)旋切導(dǎo)管，每次旋切長度約5 cm。調(diào)整DSA 攝影角度和旋切導(dǎo)管角度，于病變3、6、9、12點方向至少各旋切一次，當(dāng)靶病變殘余狹窄率＜30%時停止旋切。通過DSA 評估管腔通暢程度，若存在殘余狹窄，選擇合適型號的普通球囊再次擴(kuò)張殘余狹窄病變，然后選擇合適型號的藥物涂層球囊貼附靶病變。對支架斷裂、扭曲或殘余狹窄率＞30%處，行補(bǔ)救性支架植入術(shù)，并使用血管縫合器閉合穿刺點。（圖1）

圖1 定向斑塊旋切系統(tǒng)治療ISR手術(shù)過程

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后，口服利伐沙班（10 mg，1次/日）和阿司匹林（100 mg，1次/日），共3個月；3個月后改為口服阿司匹林（100 mg，1次/日）和氯吡格雷（75 mg，1次/日），共9個月；12個月后，改為口服阿司匹林（100 mg，1次/日），若無禁忌證可長期服用。具體抗凝、抗血小板治療方案根據(jù)患者具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

（1）觀察患者的圍手術(shù)期情況及臨床癥狀緩解情況。圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、旋切部位和術(shù)后ABI。（2）記錄患者的手術(shù)成功率、技術(shù)成功率及一期通暢率。手術(shù)成功定義為通過介入手術(shù)方式開通靶血管，殘余狹窄率＜30%。技術(shù)成功定義為在無其他介入治療手段的輔助下，靶血管殘余狹窄率＜30%。一期通暢定義為手術(shù)結(jié)束至同側(cè)肢體因出現(xiàn)缺血癥狀再次行血運重建術(shù)的時間。（3）通過門診和/或電話隨訪的方式，每3個月隨訪患者臨床癥狀緩解情況及不良事件發(fā)生情況。臨床癥狀包括間歇性跛行、靜息痛、潰瘍。不良事件定義為限流夾層、血管穿孔、動脈栓塞、刀頭卡陷、支架切割、支架斷裂及死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以n（%）表示，等級資料比較采用秩和檢驗。應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計算累積通暢率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

10 例 股腘動脈ISR 患者的中位住院時間為9（7，12）天；平均手術(shù)時間為（189.0±37.3）min。旋切部位：股動脈病變9例，腘動脈病變1例。支架植入率為40%（4/10），藥物涂層球囊的使用率為50%（5/10）。術(shù)后ABI為0.86（0.73，0.99），明顯高于術(shù)前的0.40（0，0.55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 治療效果及預(yù)后

10例股腘動脈ISR 患者全部血運重建成功，手術(shù)成功率為100%。在無其他介入治療手段的輔助下，單純運用定向斑塊旋切系統(tǒng)開通靶病變的技術(shù)成功率為60%（6/10）。隨訪時間為16.52（4.59，17.68）個月，無截肢或死亡病例。術(shù)后1、2年的一期通暢率分別為85.7%、57.1%。

2.3 臨床癥狀緩解情況及不良事件發(fā)生情況

10例股腘動脈ISR 患者中，7例患者的術(shù)后臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，其中，間歇性跛行距離延長患者4例，靜息痛緩解患者2例，潰瘍愈合患者1例。3例患者術(shù)中出現(xiàn)不良事件，其中1例患者出現(xiàn)刀頭卡陷，導(dǎo)致支架斷裂和脛腓干栓塞（圖2A，圖2B），采用血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)覆蓋支架斷裂處，經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)后血流滿意，對覆膜支架未覆蓋的腔內(nèi)減容段血管進(jìn)行藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)，同時脛腓干栓塞經(jīng)術(shù)中置管溶栓聯(lián)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)后血流恢復(fù)通暢；2例患者出現(xiàn)支架切割（圖2C），通過普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)后，支架形態(tài)未發(fā)生明顯異常改變，DSA 顯示血流通暢，無需處理。

圖2 定向斑塊旋切系統(tǒng)治療治療股腘動脈ISR所致的并發(fā)癥

3 討論

隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，下肢ASO 的腔內(nèi)治療技術(shù)亦不斷進(jìn)步，臨床上常植入支架以獲得即時和短期血管通暢，然而其遠(yuǎn)期并發(fā)癥——ISR 成為困擾臨床的難題。腔內(nèi)減容技術(shù)是一種有效切除病變血管腔內(nèi)新生內(nèi)膜組織和動脈粥樣硬化斑塊的新興技術(shù)。薈萃分析顯示腔內(nèi)機(jī)械減容系統(tǒng)能夠顯著降低股腘動脈ISR 靶病變血運重建率[6]，有效降低再狹窄或閉塞的發(fā)生率，而且不會增加嚴(yán)重不良事件的發(fā)生[7-11]。定向斑塊旋切系統(tǒng)是近年來備受關(guān)注的腔內(nèi)機(jī)械減容技術(shù)，具有較薄的旋轉(zhuǎn)葉片、更快的轉(zhuǎn)速和錐形的收集倉，對于下肢ASO 具有良好的治療效果，可有效增加管腔直徑[12]，避免球囊擴(kuò)張引起的氣壓傷和血管彈性回縮，減少補(bǔ)救性支架植入。國內(nèi)已有定向斑塊旋切系統(tǒng)用于治療股腘動脈ISR 的相關(guān)報道[8-9]。ABI 可有效判斷下肢動脈缺血嚴(yán)重程度及評估手術(shù)治療后動脈缺血的改善程度。有研究報道，定向斑塊旋切系統(tǒng)治療股腘動脈ISR 可顯著提高ABI，增加靶血管直徑，改善臨床癥狀和Rutherford 分級，術(shù)后3個月內(nèi)僅2例患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件，無死亡事件發(fā)生[13]。本研究結(jié)果也顯示，定向斑塊旋切系統(tǒng)治療股腘動脈ISR有效，患者的術(shù)后ABI 及臨床癥狀均得到明顯改善，表明股腘動脈ISR 經(jīng)過定向斑塊旋切系統(tǒng)治療后可有效增加狹窄段血管管腔，改善下肢動脈供血，是治療股腘動脈ISR 病變的有效治療方式之一。雖然存在一定的不良事件發(fā)生率，如支架斷裂、血管穿孔和動脈栓塞，但及時予以有效補(bǔ)救措施后通常不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究結(jié)果顯示，采用斑塊旋切術(shù)治療股腘動脈ISR 后1年的一期通暢率為85.7%，與既往國內(nèi)外研究報道的術(shù)后1年一期通暢率（58.3%～84.6%）基本相當(dāng)[8,14-15]。此外，有研究報道腔內(nèi)機(jī)械減容聯(lián)合使用藥物涂層球囊治療后的靶病變通暢率優(yōu)于腔內(nèi)機(jī)械減容聯(lián)合使用普通球囊[15-16]。而本研究中僅50%的患者聯(lián)合應(yīng)用藥物涂層球囊，主要原因是昂貴的費用限制了其聯(lián)合應(yīng)用，推動腔內(nèi)機(jī)械減容聯(lián)合藥物涂層球囊的普及應(yīng)用可有助于提高股腘動脈ISR 治療效果。不過，定向斑塊旋切系統(tǒng)作為一種新興技術(shù)，在治療股腘動脈ISR 方面屬于臨床超適應(yīng)證使用，在使用過程中，一些技巧的掌握及對并發(fā)癥的處理值得關(guān)注。

3.1 定向斑塊旋切系統(tǒng)使用過程中的技術(shù)要點

定向斑塊旋切系統(tǒng)由旋切導(dǎo)管、驅(qū)動裝置、快速交換系統(tǒng)構(gòu)成。工作原理為旋切導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至靶病變部位，觸發(fā)驅(qū)動裝置后顯露旋切導(dǎo)管的旋切刀頭，旋切刀頭快速旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)機(jī)械切除病變，并回收組織于旋切導(dǎo)管前端的回收艙。在定向斑塊旋切系統(tǒng)工作過程中，對靶病變旋切時斑塊脫落可造成遠(yuǎn)端血管栓塞，將增加治療難度，延長住院時間，并影響治療效果，因此，在病變遠(yuǎn)端置入合適尺寸的保護(hù)傘裝置，能夠有效預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞事件發(fā)生。定向斑塊旋切系統(tǒng)置入前，可使用小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，以保證保護(hù)傘裝置和定向斑塊旋切系統(tǒng)的旋切導(dǎo)管能夠順利通過。此外，在旋切減容過程中，應(yīng)注意反復(fù)調(diào)整刀頭和DSA攝影角度，相互配合以充分旋切管腔各面。在旋切過程中，應(yīng)放大顯示圖像，密切關(guān)注刀頭與支架的距離，避免刀頭切割支架或刀頭卡陷導(dǎo)致支架斷裂。旋切斑塊的速度需勻速緩慢，過程中應(yīng)通過操作桿觸覺感知切割力度，若感知支架被切割，應(yīng)及時停止操作，通過造影檢查明確有無血管破裂及其程度，及時作出處理。若造影檢查未見明顯異常，可調(diào)整刀頭位置后繼續(xù)進(jìn)行旋切。還可通過關(guān)注旋切過程中聲音的變化判斷有無出現(xiàn)支架切割。腔內(nèi)減容完成后，應(yīng)通過造影檢查評估有無穿孔、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。目前，定向斑塊旋切系統(tǒng)應(yīng)用于ISR仍屬于超適應(yīng)證使用，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。

3.2 不良事件防治措施

采用定向斑塊旋切系統(tǒng)治療股腘動脈ISR的常見并發(fā)癥包括支架卡陷、支架切割、支架斷裂、血管穿孔、遠(yuǎn)端栓塞等。卓華威等[9]的研究中，28例ISR患者中有2例患者出現(xiàn)不良事件，分別為脛腓干栓塞和血管穿孔。本研究的10例患者中，有3例患者出現(xiàn)不良事件，但未發(fā)生血管穿孔。血管穿孔可通過造影檢查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為穿孔處的大量造影劑滲出。一旦發(fā)生血管穿孔時，應(yīng)立即予以球囊擴(kuò)張臨時封堵破口，加壓促使破口閉合。當(dāng)破口過大時，球囊封堵及壓迫后仍有出血或大量造影劑滲出，可植入覆膜支架封閉破口。為了防止發(fā)生血管穿孔，手術(shù)操作時應(yīng)注意旋切裝置的位置及走向，避免過分靠近血管壁。對旋切后仍狹窄的部位再次進(jìn)行旋切時應(yīng)謹(jǐn)慎操作。治療過程中還應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，若發(fā)生異常，應(yīng)及時停止檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，采用定向斑塊旋切系統(tǒng)治療的患者可發(fā)生遲發(fā)性血管穿孔[17]，應(yīng)引起注意。

刀頭卡陷和支架斷裂的處理相當(dāng)棘手，術(shù)中操作過程中應(yīng)放大屏幕，充分顯示刀頭與支架的距離，關(guān)注刀頭與支架接觸情況、支架形態(tài)、推進(jìn)阻力、驅(qū)動裝置運行的聲音等，當(dāng)懷疑刀頭卡陷時，可通過前推、后拉的方式進(jìn)行明確。若出現(xiàn)刀頭卡陷，應(yīng)小心撤出旋切導(dǎo)管，觀察支架形態(tài)。當(dāng)支架變形嚴(yán)重時，可通過球囊貼附恢復(fù)支架形態(tài)或植入覆膜支架恢復(fù)管腔。發(fā)生支架切割時，可在回收艙中發(fā)現(xiàn)金屬絲，不嚴(yán)重時可不予以處理。若發(fā)生支架斷裂，則需植入覆膜支架進(jìn)行補(bǔ)救。

遠(yuǎn)端動脈栓塞是下肢動脈疾病患者行介入手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。有研究表明，斑塊旋切術(shù)可使遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生風(fēng)險增加[18-19]。發(fā)生遠(yuǎn)端動脈栓塞時，通過DSA可見遠(yuǎn)端血管不顯影，足背動脈、脛前動脈或脛后動脈搏動減弱或消失。術(shù)中可通過導(dǎo)管吸栓、置管溶栓、球囊貼附等方式恢復(fù)狹窄病變處血管管腔。術(shù)中可通過遠(yuǎn)端置入保護(hù)傘預(yù)防栓塞發(fā)生。

目前，國內(nèi)定向斑塊旋切系統(tǒng)的使用通常在DSA引導(dǎo)下完成。有研究顯示，血管腔內(nèi)超聲檢查能夠更好地顯示旋切導(dǎo)管位置和血管腔內(nèi)情況，并可減少斑塊旋切術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥[20]。然而血管腔內(nèi)超聲價格昂貴，國內(nèi)尚未普及使用。

綜上所述，定向斑塊旋切系統(tǒng)治療股腘動脈ISR的短期效果較好，伴有一定的不良事件發(fā)生，通常不會造成嚴(yán)重后果。術(shù)者應(yīng)當(dāng)先積累運用定向斑塊旋切系統(tǒng)治療下肢動脈原發(fā)病變的經(jīng)驗，再將其運用于ISR的治療。應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免發(fā)生血管穿孔、刀頭卡陷、支架切割、支架斷裂和遠(yuǎn)端栓塞等情況，一旦出現(xiàn)，應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇合適的方法恰當(dāng)處理。