劉景雁，郭永華，肖保軍，于洋洋，張 銳

腸系膜上動脈綜合征(SMAS)為最常見的兒科功能性胃腸疾病，典型表現(xiàn)為餐后上腹部脹痛、絞痛、嘔吐，常反復發(fā)作[1]。既往CT、MRI、血管造影、超聲和內鏡檢查可用于診斷或排除SMAS[2]，有研究指出正常腸系膜上動脈-腹主動脈夾角(SMA-AA)通常為25～60°，主動脈前壁-腸系膜上動脈后壁距離(DD)為10～28 mm[3]，SMA-AA<25°和DD<8 mm可診斷為SMAS。SMAS放射診斷標準為X線鋇劑檢查十二指腸1/3、2/3擴張伴或不伴胃擴張，梗阻處出現(xiàn)造影劑逆蠕動及造影劑排出時間延長[4]。上述檢查因輻射性或有創(chuàng)等原因不利于兒童患者及家屬接受，而且正常兒童SMA-AA、DD范圍廣，使用SMA-AA<25°及DD<8 mm僅可確診20%的SMAS患兒[5]。胃窗超聲造影能直接觀察各種原因導致的十二指腸水平部通過不順暢、反流等疾病，對于SMAS的診斷及指導治療有較好價值。但是目前胃窗超聲造影主要用于診斷胃腸器質性病變[6]，對于兒童腸道良性功能性病變的應用罕見報道。本研究旨在探討胃窗超聲造影檢查在小兒SMAS中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年1月—2021年6月我院超聲科行胃窗超聲造影并經上消化道X線鋇餐造影確診為SMAS患兒23例作為觀察組，年齡(10.5±3.37)歲。排除有明顯腹部腫物或腹膜后淋巴結病變者，嚴重脊柱側彎或接受脊柱手術及原因不明腹痛、嘔吐、血尿或蛋白尿者。另選取同期胃窗造影正常小兒50例作為對照組，年齡(9.8±2.5)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2檢查方法 胃窗超聲造影檢查前患兒常規(guī)禁食禁飲8 h，應用飛利浦IU22或三星WS80彩色多普勒超聲診斷儀，采用3～3.5 MHz凸陣探頭及7～9 MHz線陣探頭。先空腹掃查胃腔觀察有無胃滯留物，根據(jù)滯留物情況及患兒體質量等囑患兒服下造影劑300～500 ml，多體位行上消化道掃查。測量并記錄空腹狀態(tài)下仰臥位SMA-AA(測量方法見圖1A)，胃腔充盈態(tài)仰臥位十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處最大內徑比值(D前/D夾，測量方法見圖1B、1C)，胃腔充盈態(tài)仰臥位十二指腸通過處SMA后壁與AA前壁的距離記為DD，觀察并記錄十二指腸水平部有無反流。對于懷疑SMAS病例需進一步行上消化道X線鋇餐造影確診，確診標準為十二指腸前2/3擴張伴或不伴胃擴張，黏膜隆起垂直或斜壓，逆蠕動造影劑流向梗阻處及造影劑從胃十二指腸區(qū)排出延長4～6 h[4]。

圖1 小兒腸系膜上動脈綜合征胃窗超聲造影檢查所示

SMA-AA為腸系膜上動脈-腹主動脈夾角；A.正常小兒SMA-AA測量圖，SMA-AA為以腸系膜上動脈起始處為頂點，另兩點分別為距起點1 cm處腹主動脈前壁及腸系膜上動脈后壁組成的夾角；B.正常小兒十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處的最大內徑比值，SMA-AA前(長黑箭頭)=1.02 cm，SMA-AA夾角處(短黑箭頭)=0.68 cm，二者比為1.5；C.SMAS患兒十二指腸水平部SMA-AA前及夾角處的最大內徑比值，SMA-AA前(長藍箭頭)=1.31 cm，SMA-AA夾角處(短藍箭頭)=0.28 cm，二者比為4.68

1.3研究方法 對觀察組經胃窗超聲造影懷疑SMAS者加行上消化道X線鋇餐造影，分析二者診斷一致性；比較2組胃窗超聲造影指標(SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流)，并分析胃窗超聲造影指標對小兒SMAS的預測價值。

2 結果

2.1胃窗超聲造影與上消化道X線鋇餐造影診斷小兒SMAS的一致性分析 24例胃窗超聲造影懷疑SMAS病例中23例經上消化道X線鋇餐造影后顯示符合診斷，1例上消化道X線鋇餐造影顯示正常，診斷符合率為95.8%(23/24)；符合診斷的23例均在我院兒內科接受保守治療，1個月后患兒癥狀及超聲造影表現(xiàn)大多有所好轉，僅2例癥狀改善不明顯者需經外科治療，保守治療有效率約為91.3%(21/23)。

2.2胃窗超聲造影指標比較 觀察組SMA-AA及DD小于對照組，D前/D夾及十二指腸反流發(fā)生率大于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 腸系膜上動脈綜合征患兒和正常小兒胃窗超聲造影指標比較

2.3SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸反流發(fā)生率對小兒SMAS的預測價值分析 應用SMA-AA<15°、D前/D夾>3.0、DD<8 mm及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷SMAS[7]的敏感度及特異度預測值見表2，其中D前/D夾>3.0及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷敏感度及特異度較高。

3 討論

小兒SMAS發(fā)病率為0.13%～0.30%，如不能得到及時治療會影響患兒身心發(fā)育[8]。既往超聲檢查可通過測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角來篩查此病,但并不能直接觀察十二指腸內容物是否可通過十二指腸水平段，而且食物在胃腸道內的流動不僅與通道是否通暢有關，還與胃腸蠕動力度有關，除此之外胃腸周圍手術、脊柱形態(tài)等多種因素均可能影響食物是否能順利通過十二指腸環(huán)[9]，因此利用超聲診斷或排除SMAS具有片面性。

表2 SMA-AA、D前/D夾、DD、十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流對小兒SMAS的預測價值分析(%)

胃窗超聲造影具有實時、動態(tài)直觀、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，加之患兒腹壁薄、圖像分辨率好，因此可應用于兒童胃腸疾病的診斷，尤其是SMAS[10-11]。本研究24例胃窗超聲造影懷疑SMAS病例中23例經上消化道X線鋇餐造影確診為SMAS，診斷符合率為95.8%。胃窗超聲造影聲像圖既可以觀察到SMA-AA大小，而且還可以實時觀察賁門、胃壁蠕動和幽門、十二指腸全段的活動狀態(tài)，能夠很好識別十二指腸水平部梗阻及反流，對于不同原因引起的十二指腸通過不順暢能做出很好的提示性診斷[12]。本研究通過測量及觀察SMA-AA大小、D前/D夾、DD及十二指腸水平部有無反流發(fā)現(xiàn)，D前/D夾>3.0及十二指腸水平部是否出現(xiàn)反流診斷SMAS的敏感度及特異度均較高。

綜上，胃窗超聲造影是一種安全、易操作、可重復的胃腸結構及功能性疾病檢查方法，診斷小兒SMAS準確性較高，并可用于后期隨訪。