劉海靜，王勤豐，馬岳峰，張馮江，朱安全

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；2.嘉善縣第一人民醫(yī)院

在國(guó)家與地方改革政策的支持下，近十年全國(guó)各地發(fā)展了諸多醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有益嘗試[1-2]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[3]指出開展醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)江三角洲區(qū)域（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)三角）一體化發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策部署。嘉善縣作為浙江參與長(zhǎng)三角一體化發(fā)展的橋頭堡和戰(zhàn)略重地，肩負(fù)著國(guó)家級(jí)縣域科學(xué)發(fā)展示范點(diǎn)及長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)的“雙示范”建設(shè)使命。醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是嘉善縣重要民生工程，也是示范區(qū)的一項(xiàng)重要任務(wù)，2020年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）與嘉善縣人民政府戰(zhàn)略合作簽約，嘉善縣某龍頭醫(yī)院增掛“浙大二院分院”（以下簡(jiǎn)稱分院），為此，浙大二院探索建立“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”的嘉善幫扶模式，從學(xué)科技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)等全方位幫扶，特別是以分院醫(yī)共體為龍頭，實(shí)施急救能力同質(zhì)化管理后，取得了明顯成效，現(xiàn)將“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”急救能力同質(zhì)化管理模式的方法、措施及成效作一闡述。

一、托管醫(yī)院現(xiàn)狀

分院作為長(zhǎng)三角一體化浙江省示范區(qū)內(nèi)唯一一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，在2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中分院位列414位，等級(jí)B++。2020年全省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力中，分院位列全省第13位、嘉興市第一位。2019年2月，根據(jù)浙江省醫(yī)共體改革要求，分院牽頭與7家醫(yī)院組建了“分院醫(yī)療服務(wù)共同體”。

二、以推進(jìn)急救能力同質(zhì)化管理為目標(biāo)

（一）幫扶模式

依托浙大二院的綜合實(shí)力，以分院為核心醫(yī)院，通過浙大二院與分院緊密的醫(yī)聯(lián)體關(guān)系，帶動(dòng)分院醫(yī)共體的急救能力不斷提升，同時(shí)，積極與嘉善120中心互動(dòng)，提高院前急救能力、實(shí)現(xiàn)院前信息共享，從而提升縣域的急診救治能力?！搬t(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”浙大二院分院幫扶模式組織架構(gòu)見圖1。

（二）對(duì)縣域內(nèi)急救能力進(jìn)行全面摸底

近年來，隨著城市現(xiàn)代化建設(shè)進(jìn)程的加快，我國(guó)各類創(chuàng)傷事件的發(fā)生率顯著增加，45歲以下人群死亡原因中創(chuàng)傷被列為首位[4]。經(jīng)前期實(shí)地調(diào)研，據(jù)嘉善縣120急救指揮中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，嘉善縣2020年度有2萬多創(chuàng)傷患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（ISS≥16分）有近300多人次。分院急診創(chuàng)傷中心主要接診高處墜落傷、交通事故傷等患者。分院有EICU床位3張。分院急救工作中，存在重癥監(jiān)護(hù)床位嚴(yán)重不足、急危重癥搶救能力有待進(jìn)一步提高、急救設(shè)備和設(shè)施有待完善等問題。嘉善縣域內(nèi)大部分衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平仍具有很大提升空間，需要對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面規(guī)范化急救技術(shù)培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)、以及搶救設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化等[5]。

（三）因地制宜開展學(xué)科醫(yī)、教、管全面提升工作

1.重構(gòu)急救體系 優(yōu)化急診布局

基于長(zhǎng)三角一體化發(fā)展示范區(qū)的縣域?qū)嶋H，以急診“三環(huán)理論”[6]為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)治療全程一體化的急診醫(yī)療服務(wù)模式，積極推動(dòng)縣域創(chuàng)傷中心、胸痛中心、卒中中心、急診中毒救治中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心以及危重新生兒救治中心建設(shè)，構(gòu)建高質(zhì)量整合型急診救治體系，為急危重癥患者提供“一站式”服務(wù)。對(duì)分院急診區(qū)域的功能布局進(jìn)行改進(jìn)，重構(gòu)A區(qū)、B區(qū)、C區(qū)分區(qū)劃定布局，設(shè)置創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，根據(jù)急診病人評(píng)估結(jié)果，快速采取急救措施。規(guī)范復(fù)蘇單元內(nèi)搶救流程、功能布局和搶救操作，統(tǒng)一標(biāo)注地面站位、統(tǒng)一規(guī)劃搶救物品和搶救設(shè)備，提高搶救效率。對(duì)EICU進(jìn)行擴(kuò)容，收治床位數(shù)從原先的3張擴(kuò)展至10張。

2.夯實(shí)急救技能 規(guī)范培訓(xùn)體系

借鑒浙大二院先進(jìn)的培訓(xùn)模式和學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，規(guī)范分院急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)各項(xiàng)理論知識(shí)和操作技能，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，深化急危重癥相關(guān)學(xué)科、亞專業(yè)改革，充分發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心在急危重癥救治中的主力軍作用，全面提升綜合救治和復(fù)雜重癥患者救治能力。定期開展教學(xué)查房和疑難疾病查房、急救技術(shù)模擬培訓(xùn)等，規(guī)范急救操作，全面提高急重癥救治技術(shù)。浙大二院免費(fèi)接收分院及醫(yī)共體成員單位人員進(jìn)修培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技能。在7個(gè)醫(yī)共體成員單位，統(tǒng)一配置了標(biāo)準(zhǔn)化搶救車，每家成員單位遴選2-3名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS)導(dǎo)師培訓(xùn)，獲得BLS導(dǎo)師資格的醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展BLS培訓(xùn)，從而推動(dòng)縣域急診人員醫(yī)療救治水平的整體提升。同時(shí)，統(tǒng)一對(duì)縣域內(nèi)120急救人員進(jìn)行急救培訓(xùn)，以提升急救能力。

3.聯(lián)合多學(xué)科救治 打造高效團(tuán)隊(duì)

急危重癥具有突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性、復(fù)雜性、病情變化快等特點(diǎn)。浙大二院分院建立各類危急重癥多學(xué)科聯(lián)合救治團(tuán)隊(duì)（MDT），形成一支涵蓋急診醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、骨科、普外科、麻醉科、放射科、介入科和超聲科等專業(yè)的高效救治團(tuán)隊(duì)，打破原有分科治療的壁壘，匯集各個(gè)科室技術(shù)骨干的力量，一旦有急診，提前啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治前移，為患者的“黃金救治時(shí)間”提供保障，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率。

4.監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量 實(shí)戰(zhàn)優(yōu)化流程

為保證急診救治的醫(yī)療質(zhì)量，從患者院前、進(jìn)入醫(yī)院開始的各個(gè)環(huán)節(jié)制定了詳細(xì)的流程，并全面開展培訓(xùn)考核工作。在學(xué)科內(nèi)創(chuàng)新開設(shè)創(chuàng)傷模擬實(shí)訓(xùn)室，通過一次次的實(shí)戰(zhàn)模擬，提高醫(yī)護(hù)人員在緊急突發(fā)情況下的應(yīng)變能力與專業(yè)救治水平，提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。通過創(chuàng)傷例會(huì)，定期分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，討論典型病例，不斷進(jìn)行整改落實(shí)，優(yōu)化救治流程，提升醫(yī)療質(zhì)量。特別是創(chuàng)傷中心成立以來，每月進(jìn)行兩次以上應(yīng)急演練，通過以練為戰(zhàn)、以練促戰(zhàn)，打磨了應(yīng)急流程，鍛煉了應(yīng)急處置能力。

5.打通院前信息鏈 實(shí)現(xiàn)救治前移

通過積極實(shí)施“院前急救—院內(nèi)急診-EICU”的縣域急救新模式[7-8]，嘉善縣的院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)及綜合治療的三環(huán)無縫銜接急救體系已經(jīng)完成，實(shí)現(xiàn)了患者“上車即入院”。借助移動(dòng)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，與120急救中心協(xié)作打造了集音視頻采集、監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸為一體的“院前院內(nèi)協(xié)同救治信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)了120指揮終端和急診室數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互通，使得120救護(hù)車上的病人基本信息、主訴、現(xiàn)場(chǎng)判斷、預(yù)警級(jí)別、院前救護(hù)車上視頻、心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、救護(hù)車位置等重要信息能夠提前傳到急診分診臺(tái)和搶救室，在病人到達(dá)醫(yī)院前，院內(nèi)相關(guān)專科醫(yī)生能也收到患者救治信息，讓急救醫(yī)院了解患者病情，提前做好相應(yīng)的接收及救治準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)急救前移和院前院內(nèi)無縫對(duì)接。同時(shí)還能針對(duì)急危重癥患者，院內(nèi)專家通過視頻連線的方式指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)生進(jìn)行?？萍本?，以更好地、最大限度地挽救病人生命，為救治重?；颊呲A得了時(shí)間。特別是一旦有嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者，在救護(hù)車還未將傷員送至醫(yī)院時(shí)，創(chuàng)傷中心就會(huì)提前啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷救治前移，以提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率。

圖2 嘉善120車輛外觀圖

三、成效

浙大二院貫徹落實(shí)“長(zhǎng)三角一體化發(fā)展”和“健康中國(guó)”等重大戰(zhàn)略，將浙大二院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到嘉善縣域，努力做到院前急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)與綜合治療無縫銜接，不斷提升縣域醫(yī)療急救水平。通過幫扶，分院已常規(guī)開展心肺功能監(jiān)測(cè)、呼吸支持、連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）、血液灌流和急危重癥床旁超聲評(píng)估等項(xiàng)目建設(shè)，并率先開展血漿置換技術(shù)、體外膜肺氧合（ECMO）救治技術(shù)研究治療，以保障重癥創(chuàng)傷患者的生命安全。目前，分院EICU擴(kuò)容、急救技術(shù)能力和規(guī)模已達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并成為嘉興和浙北首家、全國(guó)第4家縣域創(chuàng)傷中心。分院先后通過國(guó)家級(jí)胸痛中心、國(guó)家級(jí)卒中中心、國(guó)家級(jí)創(chuàng)傷中心認(rèn)證，成為浙北地區(qū)首家三大急救中心全部獲得國(guó)家認(rèn)證的縣級(jí)醫(yī)院。目前，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在該分院急診科滯留時(shí)間明顯縮短，ISS≥16分的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治成功率也較前明顯提高，從而顯著提高了急危重癥患者的生存率，大大降低了致殘率。將急救模擬實(shí)戰(zhàn)演練列入醫(yī)共體成員單位醫(yī)療日常考核項(xiàng)目；對(duì)醫(yī)共體成員單位臨床醫(yī)師進(jìn)行了小班化的系統(tǒng)培訓(xùn)。

圖3 院前院內(nèi)協(xié)同數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)景圖

四、結(jié)語

兩年來，浙大二院通過醫(yī)聯(lián)體帶動(dòng)醫(yī)共體的急救幫扶模式，使得嘉善縣域急救能力得到了較大提升，創(chuàng)建了“一體化”創(chuàng)傷急救體系，顯著提高了危重創(chuàng)傷病人的生存率，大大降低了致殘率，為打造高水平的長(zhǎng)三角示范區(qū)嘉善縣域急診醫(yī)學(xué)中心做了前期準(zhǔn)備。特別是對(duì)重大社會(huì)事件中重癥病人的成功救治，取得了良好的社會(huì)效益，得到了嘉善縣委縣政府充分肯定和認(rèn)可。在嘉善縣衛(wèi)生健康局高度重視急救體系建設(shè)下，縣域內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)充了急救網(wǎng)絡(luò)，縮短了急救半徑和反應(yīng)時(shí)間，規(guī)范了醫(yī)療急救隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)了急救車輛配置，提升了院前醫(yī)療急救水平，通過數(shù)字化賦能全面促進(jìn)了急救體系覆蓋面擴(kuò)展、層級(jí)化提升，有效打通了“急”與“救”各環(huán)節(jié)上的堵點(diǎn)和限速點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了“院前院內(nèi)協(xié)同救治信息平臺(tái)”，踐行了“患者未到，信息先到”、患者“上車即入院”的先進(jìn)急救理念。為更好地保障人民群眾健康，提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，嘉善縣域急診醫(yī)學(xué)中心已被列入2021年嘉善縣十項(xiàng)政府民生實(shí)事項(xiàng)目，嘉善縣區(qū)域急診醫(yī)學(xué)中心建設(shè)工程設(shè)計(jì)方案已定稿并于2021年11月動(dòng)工建設(shè)。