張定秀 余紅 張永新 李顯立

宮腔鏡手術(shù)為臨床診療子宮內(nèi)膜疾病的常用手段,具有操作簡單、創(chuàng)傷少、機(jī)體恢復(fù)快等優(yōu)勢,但在手術(shù)過程中機(jī)械性操作對機(jī)體的刺激相對較大,這就對宮腔鏡手術(shù)的麻醉提出較高的要求,要求必須起效迅速、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后蘇醒快。在臨床上該術(shù)式最常用的麻醉方法是應(yīng)用丙泊酚全憑靜脈麻醉,不予以鎮(zhèn)痛藥物,故患者術(shù)中可能會出現(xiàn)體動,影響手術(shù)操作,術(shù)后麻醉蘇醒后疼痛也較為劇烈,故有學(xué)者提出在宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉過程中配合使用鎮(zhèn)痛藥物輔助麻醉,以減輕圍術(shù)期疼痛［1］。凱紛為非甾體類鎮(zhèn)痛藥物,可降低機(jī)體疼痛閾值；地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑,有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。本文旨在探究凱紛復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合丙泊酚靶控輸注在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月～2021 年1 月在本院行宮腔鏡手術(shù)的患者75 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均因病情診療需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù),符合宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證；預(yù)計(jì)在非氣管插管靜脈全身麻醉(全麻)下進(jìn)行,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；簽訂了麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肺臟器疾?。粚Ρ狙芯克寐樽硭幬镞^敏；術(shù)前7 d 內(nèi)服用過非甾體抗炎藥物的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組、B 組、C 組,每組25 例。A 組年齡20～58 歲,平均年齡(32.40±8.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.17～25.69 kg/m2,平均BMI(21.97±2.13)kg/m2；手術(shù)類型：藥流不全清宮8 例,宮腔鏡下診刮4 例,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)7 例,子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)6 例。B 組年齡18～59 歲,平均年齡(32.75±8.75)歲；BMI 17.96～25.48 kg/m2,平均BMI (21.51±2.44)kg/m2；手術(shù)類型：藥流不全清宮9 例,宮腔鏡下診刮5 例,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)5 例,子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)6 例。C 組年齡18～54 歲,平均年齡(32.02±8.92)歲；BMI 18.25～25.90 kg/m2,平均BMI(22.03±2.06)kg/m2；手術(shù)類型：藥流不全清宮6 例,宮腔鏡下診刮6 例,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)8 例,子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)5 例。三組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 三組均予以丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051842,規(guī)格：20 ml︰200 mg)靶控輸注靜脈麻醉,按照血漿靶濃度3～4 ng/ml 丙泊酚靶控輸注Marsh 模式,在手術(shù)過程中若患者出現(xiàn)體動,適當(dāng)調(diào)整血漿靶濃度追加丙泊酚以增加麻醉深度。同時(shí),A 組患者術(shù)前20 min 靜脈注射氟比洛芬酯(商品名：凱紛；北京泰德藥業(yè)制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041508,規(guī)格：5 ml︰50 mg)50 mg；B 組術(shù)前20 min靜脈注射凱紛復(fù)合地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080329,規(guī)格：1 ml︰5 mg),凱紛用法用量與A 組相同,地佐辛靜脈注射5 mg；C 組術(shù)前靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較三組的術(shù)中丙泊酚使用量。②比較三組圍術(shù)期(T0、T1、T2、T3)的心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平。③比較三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后蘇醒即刻及術(shù)后1 h、2 h)的疼痛評分,應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛情況進(jìn)行評價(jià),0 分為無痛,1～3 分為輕度疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～10 分為重度疼痛。④比較三組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生情況,包括躁動、呼吸抑制、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中丙泊酚使用量對比 A 組術(shù)中丙泊酚使用量為(244.04±26.82)mg,B 組為(226.92±27.52)mg,C 組為(315.92±49.07)mg；B 組術(shù)中丙泊酚使用量顯著少于A 組和C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.228、7.910,P=0.031、0.000<0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)中丙泊酚使用量對比(,mg)

表1 三組術(shù)中丙泊酚使用量對比(,mg)

注：與B 組對比,aP<0.05

2.2 三組圍術(shù)期心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平比較 A 組和B 組患者T0～T3 時(shí)的心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C 組T1、T2 時(shí)心率、平均動脈壓均較T0 時(shí)顯著升高,血氧飽和度較T0 時(shí)明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組圍術(shù)期心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平比較()

表2 三組圍術(shù)期心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平比較()

注：與組內(nèi)T0 時(shí)對比,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比 A 組和B 組術(shù)后蘇醒即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h 的疼痛評分均顯著低于C 組,且B 組術(shù)后1 h、2 h 的疼痛評分明顯低于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比(,分)

表3 三組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比(,分)

注：與C 組對比,aP<0.05；與A 組對比,bP<0.05

2.4 三組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生情況對比 A 組圍術(shù)期出現(xiàn)1 例躁動、1 例寒戰(zhàn)；B 組圍術(shù)期出現(xiàn)1 例惡心嘔吐,1 例呼吸抑制,1 例寒戰(zhàn)；C 組圍術(shù)期出現(xiàn)3 例躁動,1 例寒戰(zhàn)。A 組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生率為8.0%(2/25),B 組為12.0%(3/25),C 組為16.0%(4/25)；三組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生情況對比(n,%)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)時(shí)間較短,一般術(shù)中行非氣管插管全憑靜脈麻醉,但在手術(shù)過程中,膨?qū)m、宮頸牽拉、刮宮等操作均可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng),這就要求術(shù)中需保持充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)度［2］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［3］,宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存有不同程度下腹部疼痛,嚴(yán)重的可能伴有較強(qiáng)的下腹部墜脹感和強(qiáng)烈的便意,直至術(shù)后12 h 疼痛感才會逐漸減輕,可見當(dāng)前對于宮腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后疼痛仍不夠重視。在臨床上,通常應(yīng)用丙泊酚實(shí)施全憑靜脈全麻,其應(yīng)用方式有手控推注、靜脈注射、靶控輸注三種,其中,靶控輸注是根據(jù)藥效動力學(xué)、藥代動力學(xué)的理論,以藥物的血藥濃度為指標(biāo),通過應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制藥物的輸注速度,實(shí)現(xiàn)根據(jù)麻醉深度個(gè)體化用藥的目的,簡化了給藥過程,使麻醉藥的物使用更為穩(wěn)定、可控［4］。本研究將丙泊酚靶控輸注應(yīng)用于宮腔鏡手術(shù)中,患者均順利完成手術(shù),說明該麻醉方式是可行的。本研究中C 組未給予超前鎮(zhèn)痛藥物,故該組患者術(shù)后蘇醒即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h 疼痛評分明顯高于A 組和B 組(P<0.05),提示單純應(yīng)用丙泊酚靶控輸注不能為患者提供較好的鎮(zhèn)痛效果。

凱紛是一種非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物,其既具有消炎鎮(zhèn)痛作用,又無皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng),具體鎮(zhèn)痛機(jī)制是同時(shí)對中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)產(chǎn)生作用,降低環(huán)氧合酶活性,導(dǎo)致體內(nèi)分泌前列腺素減少,進(jìn)而緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低神經(jīng)末梢的傷害性,減輕疼痛［5］。有研究也證實(shí)［6-8］,凱紛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛靶向性,能夠靶向作用于術(shù)野和炎癥病灶,使藥物起效快,作用強(qiáng)且持久。地佐辛為臨床常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其能夠直接作用于κ 受體,發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛及輕微的鎮(zhèn)靜作用,需注意的是該藥同樣可以作用于μ 受體,可能會出現(xiàn)呼吸抑制,但不會產(chǎn)生典型μ 受體依賴,故呼吸抑制作用較為輕微［9-12］。本研究中,B 組術(shù)中丙泊酚使用量顯著少于A 組和C 組,且A 組和B 組術(shù)后蘇醒即刻、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h 的疼痛評分均顯著低于C 組,且B 組術(shù)后1 h、2 h 的疼痛評分均明顯低于A 組(P<0.05),與高建新等［13］的研究結(jié)果相似,說明凱紛復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛具有協(xié)同增強(qiáng)作用,能夠顯著提高宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減輕麻藥使用量,利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),A 組和B 組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的心率、血氧飽和度、平均動脈壓水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組圍術(shù)期麻醉不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用凱紛復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合丙泊酚靶控輸注的麻醉方案是安全可行的。

綜上所述,凱紛復(fù)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合丙泊酚靶控輸注能夠減少麻藥使用量,提高手術(shù)安全性,同時(shí)還能夠減輕術(shù)后疼痛程度,值得推廣應(yīng)用。