黃建溶 彭武建 陳燁

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),是以鼠類為主要傳染源的漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染?。?］。有研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)2002～2011 年期間我國流行性出血熱的發(fā)病率為0.83/10 萬,死亡率為1.13%［2］。該疾病會(huì)造成全身毛細(xì)血管和小血管壁完整性被破壞,血管通透性明顯增加,導(dǎo)致全身廣泛的出血［3］。本病以發(fā)熱、出血、急性腎損傷為最主要的臨床表現(xiàn),當(dāng)出現(xiàn)急性腎衰竭時(shí),大多病情危重,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［4,5］。而血液凈化治療是治療急性腎衰竭的最重要手段,可明顯降低患者死亡率。為探討血液凈化治療流行性出血熱合并急性腎衰竭的療效,本研究對(duì)本院15 例該疾病患者進(jìn)行了治療前后的對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院感染科2012 年2 月～2020 年12 月期間收治的15 例流行性出血熱合并急性腎衰竭患者為研究對(duì)象。所有患者均符合我國衛(wèi)健委(原衛(wèi)生部)2008 年頒布的《流行性出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 278-2008),流行性出血熱患者的免疫球蛋白M(IgM)抗體均呈陽性。15 例患者中,男11 例,女4 例；年齡19～66 歲,平均年齡(37.40±14.21)歲。根據(jù)《全國流行性出血熱防治方案》進(jìn)行臨床分型,中型1 例,重型9 例,危重型5 例。透析時(shí)處于少尿期10 例,多尿期1 例,移行期4 例。其中出現(xiàn)休克5 例次,肝損害12 例次,心肌損害4 例次,肺部感染8 例次,全身浮腫4 例次,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)2 例次。

1.2 方法 所有患者均接受一般治療方法及血液凈化治療。

1.2.1 一般治療方法 依據(jù)患者的病情予以擴(kuò)容、利尿、抗病毒、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等對(duì)癥支持治療；酌情予以補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥；予以護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)心肌等。

1.2.2 血液凈化治療 所有患者均行股靜脈雙腔導(dǎo)管只管建立透析通路。行單純的血液透析治療29 例次,行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replace treatment,CRRT)48 例次。根據(jù)患者全身出凝血情況,酌情使用低分子肝素抗凝或者無肝素策略,血流量150～250 ml/min。

1.3 觀察指標(biāo) 分析治療結(jié)果。觀察比較患者治療前及治療后第3、10 天的血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；三組間比較采用單因素方差分析。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 15 例患者中,14 例治愈出院,1 例因多器官功能衰竭死亡。住院時(shí)間(17.50±8.11)d。

2.2 血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規(guī)指標(biāo)比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的WBC、NEUT%、PLT、CRP 比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者的WBC、CRP均低于治療前,PLT 均高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后第10 天,患者的WBC、CRP 低于治療后第3 天,PLT 高于治療后第3 天,NEUT%低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咧委熀蟮? 天與治療后10 天的NEUT%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規(guī)指標(biāo)比較()

表1 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的血常規(guī)指標(biāo)比較()

注：不同時(shí)間段比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

2.3 血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標(biāo)比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者的BUN、Cr、Cys-C、β2-M 均較治療前降低,且治療后第10 天低于治療后第3 天,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標(biāo)比較()

表2 15 例患者血液凈化治療前及治療后第3、10 天的腎功能指標(biāo)比較()

注：不同時(shí)間段比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

2.4 血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標(biāo)比較 患者治療前、治療后第3 天、治療后第10 天的ALB、AST 比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第3、10 天,患者ALB 均較治療前升高,AST 均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后第10 天,患者ALB 高于治療后第3 天,AST 低于治療后第3 天,ALT 低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 15 例患者血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標(biāo)比較()

表3 15 例患者血液凈化治療前及治后第3、10 天的肝功能指標(biāo)比較()

注：不同時(shí)間段ALB、AST 比較,P<0.05；與治療前比較,aP<0.05；與治療后第3 天比較,bP<0.05

3 討論

流行性出血熱主要病理改變?yōu)槿砻?xì)血管和小血管壁完整性被破壞,血管通透性明顯增加,導(dǎo)致全身廣泛的出血,臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓、出血、腎功能損害。合并急性腎衰竭時(shí),病情較重,患者死亡率高。傳統(tǒng)保守治療合并腎衰竭效果不佳,死亡率高達(dá)47.8%,行血液透析治療可使死亡率降至16.3%［6-9］。因此流行性出血熱合并急性腎衰竭早期積極采用血液凈化治療是提高患者生存率的關(guān)鍵［10-12］。早期腎臟損害主要是因?yàn)槟I的血流量減少,腎臟灌注不足,之后發(fā)展為炎癥因子使腎臟血管痙攣,毒素對(duì)腎臟造成直接損害等。因此早期的血液凈化治療,可以及時(shí)的清除體內(nèi)過多的水分,防止肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn),同時(shí)血液凈化治療可及時(shí)的清除炎癥因子及毒素,減輕全身的炎癥反應(yīng),還可以糾正電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),血液凈化治療可使腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)明顯降低［13,14］。早期行血液凈化治療可阻斷患者病情的進(jìn)展變化,減少并發(fā)癥的發(fā)生,明顯的降低死亡率。

關(guān)于血液凈化治療的模式選擇問題,有很多研究表明連續(xù)性血液凈化治療效果要優(yōu)于單純的血液透析治療［15,16］,連續(xù)性血液凈化治療可更加有效的清除大、中分子及炎癥毒素,模擬正常的腎小球工作,對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較血液透析小,更好的維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),尤其適合于有高分解代謝、超容量負(fù)荷多種并發(fā)癥、病情較重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年患者。因此連續(xù)性血液凈化治療可以使急性腎衰竭患者腎功能更快恢復(fù),減少并發(fā)癥,進(jìn)一步的降低病死率。

流行性出血熱患者發(fā)生毛細(xì)血液通透性增強(qiáng)及PLT 下降,所以血液凈化治療的肝素選擇應(yīng)該依據(jù)患者實(shí)際情況決定。優(yōu)先選擇低分子肝素作為抗凝劑,不僅不會(huì)加重血小板的減少,還可以預(yù)防DIC 的發(fā)生［11］。對(duì)于明確有出血的患者,可以采用無肝素策略或者血液凈化結(jié)束后使用魚精蛋白中和肝素。

終止透析的時(shí)機(jī)不能將尿量增多作為唯一的指標(biāo)［7］,應(yīng)該結(jié)合患者的全身狀況和腎功能情況決定終止透析的時(shí)間,過早的終止透析可能會(huì)使病情反復(fù),延緩腎功能的恢復(fù)。

綜上所述,血液凈化治療可明顯改善流行性出血熱合并急性腎衰竭患者的炎癥反應(yīng),改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、減輕臟器負(fù)擔(dān),加快腎功能的恢復(fù),降低患者死亡率,是治療流行性出血熱合并急性腎衰竭最重要的治療手段。