劉翠翠

VAP 是重癥監(jiān)護(hù)病房患者機(jī)械通氣過程中常見的一種院內(nèi)感染,按照發(fā)生時(shí)間分為早發(fā)性和晚發(fā)性,通常晚發(fā)性多由MDR 病原菌引起,而病原菌中以革蘭陰性菌為主［1,2］。MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 嚴(yán)重威脅患者生命健康,因此,采取及時(shí)有效的治療MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 尤為重要［3,4］。目前,臨床上針對(duì)MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 主要采用廣譜抗生素治療,部分患者會(huì)出現(xiàn)肺部炎癥,甚至可能發(fā)展呈重癥肺炎［5,6］。尋找一種安全有效的藥物具有重要意義,多黏菌素B 是多肽類抗菌藥物,近年來獲得臨床關(guān)注及應(yīng)用。本文選取230 例MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者,旨在探討多黏菌素B 治療該病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2017 年1 月～2019 年12 月收治的MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者230 例,參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》［7］關(guān)于VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組,各115 例。觀察組中男78 例,女37 例；年齡最小41 歲,最大75 歲,平均年齡(58.93±6.82)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.73±1.89)kg/m2；平均急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分(20.71±2.35)分；其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染90 例,肺炎克雷伯菌感染25 例。對(duì)照組中男76 例,女39 例；年齡最小39 歲,最大74 歲,平均年齡(58.51±6.76)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(21.98±2.21)kg/m2；平均APACHEⅡ評(píng)分(20.45±2.41)分；其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染91 例,肺炎克雷伯菌感染24 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn),且均為MDR 革蘭陰性菌引起；②年齡≥24 歲；③獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺不張、肺部腫瘤及肺結(jié)核等肺部疾病者；②其他病原菌感染引起的VAP；③精神疾病者；④合并其他組織臟器感染性疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療,包括應(yīng)用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、祛痰和降溫等處理。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多黏菌素B(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司)治療,劑量為150 萬U/d,分3 次,采用5 ml 生理鹽水稀釋,霧化吸入,持續(xù)20 min/次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效,依據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)》［7］標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療14 d 患者感染癥狀和體征消失,細(xì)菌學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查均正常；顯效：治療14 d 患者感染癥狀、體征、細(xì)菌學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查僅1 項(xiàng)未正常,病情明顯好轉(zhuǎn)；有效：治療14 d 患者感染癥狀、體征、細(xì)菌學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查2 項(xiàng)或3 項(xiàng)未正常,病情好轉(zhuǎn)；無效：治療14 d 患者感染癥狀、體征、細(xì)菌性和實(shí)驗(yàn)室檢查及病情均未改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②細(xì)菌清除情況,分為清除、未清除、替換和再感染。細(xì)菌清除率指治療后支氣管鏡灌洗液標(biāo)本中未培養(yǎng)出原致病菌；③治療前后CRP 和PCT 水平,治療前及治療14 d 采集患者5 ml 外周靜脈血,3000 r/min 離心8 min,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CRP 和PCT 水平。④治療前后細(xì)胞因子水平,治療前及治療14 d 采集患者5 ml 外周靜脈血,3000 r/min 離心8 min,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、IL-8 和TNF-α 水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率86.96%高于對(duì)照組的72.17%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組細(xì)菌清除情況比較 觀察組細(xì)菌清除率53.91%高于對(duì)照組的31.30%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組細(xì)菌清除情況比較［n(%)］

2.3 兩組血清CRP 和PCT 水平比較 治療前,血清CRP 和PCT 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d,兩組血清CRP 和PCT 水平均低于治療前,且觀察組血清CRP 和PCT 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清CRP 和PCT 水平比較()

表3 兩組治療前后血清CRP 和PCT 水平比較()

注：與治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

2.4 兩組治療前后細(xì)胞因子比較 治療前,兩組IL-6、IL-8 和TNF-α 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d,兩組血 清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于治療前,且觀察組血清IL-6、IL-8和TNF-α 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子比較(,pg/ml)

表4 兩組治療前后細(xì)胞因子比較(,pg/ml)

注：與治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3 討論

VAP 發(fā)病不僅與患者機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)肺部疾病、身體狀況和年齡有關(guān),同時(shí)與前期抗菌藥物的應(yīng)用,尤其是廣譜抗菌藥物導(dǎo)致的菌群失調(diào)以及長期質(zhì)子泵抑制劑的使用引起的消化道細(xì)菌易位關(guān)系緊密［8-10］。革蘭陰性菌作為院內(nèi)感染的常見條件致病菌,可通過氣管濕化溶液和呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水直接進(jìn)入肺部,導(dǎo)致肺部感染［11,12］。MDR 革蘭陰性菌耐藥機(jī)制較為復(fù)雜,認(rèn)為可能與其產(chǎn)生的抗菌藥物外膜蛋白和滅活酶的缺失、細(xì)菌自身的主動(dòng)外排系統(tǒng)及細(xì)胞功能的突變有關(guān)［13,14］。隨著多重耐藥菌株不斷增加,聯(lián)合用藥受到重視。近年來,由于革蘭陰性菌的出現(xiàn)和新型抗菌藥物研發(fā)周期長等原因,多黏菌素B 主要是在多粘芽孢桿菌培養(yǎng)液中獲得的多肽抗菌藥物,主要對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌的良好抗性及其不容易出現(xiàn)耐藥等優(yōu)勢重新得到重視［15］。

本文研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者給予多黏菌素B 霧化吸入治療可提高臨床療效。觀察組細(xì)菌清除率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者給予多黏菌素B 霧化吸入治療可提高細(xì)菌清除率。氣道分泌物、病原菌蓄積于局部肺組織時(shí)可直接刺激中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生且聚集、趨化于病灶組織,從而導(dǎo)致大量分泌促炎因子IL-6、IL-8 和TNF-α 等,促使其他炎癥因子分泌、形成炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)［16-18］。本文研究結(jié)果顯示,治療14 d,觀察組血清IL-6、IL-8 和TNF-α 水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者給予多黏菌素B 霧化吸入治療可減輕炎癥反應(yīng)。CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)其濃度迅速上升,可用于評(píng)估感染程度［19］。PCT是一種降鈣素前體,其濃度變化可評(píng)估病原菌的感染程度和感染類型,同時(shí)還可預(yù)測疾病的預(yù)后［20］。本文研究結(jié)果還顯示,治療14 d,觀察組血清CRP 和PCT水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者給予多黏菌素B 霧化吸入治療可降低CRP 和PCT 水平。

綜上所述,吸入性多黏菌素B 治療MDR 革蘭陰性菌引起的VAP 患者療效良好,且可有效減輕炎癥反應(yīng)。