林小豐 梁磊

痛風(fēng)(gout)是一種與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),由單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)晶體沉積所致的,以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(gouty arthritis,GA)為突出臨床特點(diǎn)的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。MSU 晶體沉積于關(guān)節(jié)及其周?chē)?可觸發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作［1］。近些年痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯上升,其患病率和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、飲食結(jié)構(gòu)以及醫(yī)療水平等因素相關(guān)。痛風(fēng)石及痛風(fēng)性腎病標(biāo)志痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)入慢性期,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一旦進(jìn)入慢性期后,其治療的依從性直接影響其治療的效果及預(yù)后,有國(guó)外研究在比較多種慢性疾病患者的用藥依從性后發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)患者依從性?xún)H為36%［2］,而痛風(fēng)石在痛風(fēng)患者中的發(fā)病率約為12%～35%,痛風(fēng)石累及關(guān)節(jié)后可造成關(guān)節(jié)面穿鑿樣改變,嚴(yán)重可出現(xiàn)病理性骨折,單純藥物治療無(wú)法逆轉(zhuǎn)或糾正其病理進(jìn)程,外科手術(shù)的適時(shí)介入對(duì)于阻斷或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)局部病理進(jìn)程有不可替代的作用［3］。本研究就本院18 例慢性嚴(yán)重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療及隨訪,進(jìn)一步分析討論手術(shù)治療在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療中作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大連市第五人民醫(yī)院自2018 年1 月～2019 年12 月收治的18 例慢性嚴(yán)重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,均符合2016 年關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男16 例,女2 例；年齡35～72 歲,平均年齡(52.5±6.80)歲；病程8～20 年,平均病程(14±3)年；2 例為單發(fā)部位病變,16 例為多關(guān)節(jié)受累；受累部位包括雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、趾間、肘、踝、膝、腕、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)；入院時(shí)尿酸增高16 例,尿酸410～620 μmol/L,平均尿酸(598.36±97.80)μmol/L,尿酸正常2 例；關(guān)節(jié)癥狀包括受累部位周?chē)植科卦龈?皮色發(fā)紅,關(guān)節(jié)明顯腫脹,壓痛明顯,疼痛在夜間相對(duì)較重,拒按,有病灶破潰者可無(wú)疼痛癥狀,以及不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙；關(guān)節(jié)X 線可見(jiàn)軟組織腫脹影,穿鑿溶骨性改變,其中2 例發(fā)生病理性骨折,10 例伴有不同程度的痛風(fēng)性腎病。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在關(guān)節(jié)炎控制后,麻醉方式選擇同其他外科手術(shù)。根據(jù)病變嚴(yán)重程度、部位以及周?chē)つw情況選擇手術(shù)治療方式,主要為以下幾種方式。

1.2.1.1 關(guān)節(jié)腔穿刺、引流 有3 例患者急性關(guān)節(jié)炎癥狀控制欠佳,因無(wú)法耐受非甾體抗炎藥消化道副作用及秋水仙堿的毒性作用,采用關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸、沖洗引流并注入糖皮質(zhì)激素(長(zhǎng)效復(fù)方倍他米松)后疼痛緩解。

1.2.1.2 關(guān)節(jié)鏡下切除病變組織 病變未突破關(guān)節(jié)囊的單純關(guān)節(jié)受累者選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),包括膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié),術(shù)中見(jiàn)混濁粘稠黃色關(guān)節(jié)液,內(nèi)有白色絮狀沉淀；滑膜絨毛增生明顯,局部隆起突出關(guān)節(jié)面；軟骨面不同程度破壞、缺損及毛糙。治療上予以鏡下切除病變組織,包括退變的軟骨及增生滑膜。術(shù)后持續(xù)沖洗引流,治療過(guò)程同化膿性關(guān)節(jié)炎。

1.2.1.3 切開(kāi)手術(shù) 有痛風(fēng)石,痛風(fēng)石較大或有破潰者,以及存在關(guān)節(jié)破壞,有壓迫癥狀、病變范圍較廣、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重等行切開(kāi)手術(shù),病變組織>5 處者予以分次手術(shù)。本組治療方式類(lèi)似手術(shù)切除良性骨腫瘤原則,評(píng)估創(chuàng)面情況,范圍較大者,切除痛風(fēng)石結(jié)晶及壞死組織,大量生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)腔；骨缺損患者予以干骺端骨同種異體骨?；旌铣涮?。痛風(fēng)石為白堊樣顆粒,液化者呈石灰水樣或牙膏樣,見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)中痛風(fēng)石

1.2.1.4 其他 對(duì)第一跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重患者行Keller 's 手術(shù),其他關(guān)節(jié)無(wú)法重建者行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

1.2.2 圍術(shù)期藥物治療 維持尿量>2000 ml/d,給予飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),早期進(jìn)行功能鍛煉,以最大限度恢復(fù)患肢功能為目標(biāo)。除上述飲食、運(yùn)動(dòng)以及手術(shù)治療外,術(shù)前2 周以上進(jìn)行規(guī)律抗痛風(fēng)藥物治療,包括非甾體抗炎藥和(或)秋水仙堿抗炎控制癥狀；同時(shí)專(zhuān)科對(duì)癥治療伴發(fā)疾病,包括腎臟病、糖尿病、高血壓、高脂血癥。術(shù)后及出院后仍堅(jiān)持規(guī)律應(yīng)用控制痛風(fēng)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪≥2 年,分析患者隨訪結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口一期愈合16 例,2 例延遲愈合,拆除縫線局部沖洗后二期愈合。術(shù)后隨訪2.0～3.6 年,平均隨訪(2.8±0.5)個(gè)月；術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)血清尿酸水平較術(shù)前下降38%,3 例植骨術(shù)后12 個(gè)月愈合。手術(shù)部位痛風(fēng)石無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后3 個(gè)月,規(guī)律降尿酸患者血尿酸及血肌酐水平均較術(shù)前下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不規(guī)律降尿酸患者血尿酸水平均較術(shù)前下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后1 年,規(guī)律降尿酸患者、不規(guī)律降尿酸血尿酸及血肌酐水平均低于術(shù)前及未降尿酸患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。術(shù)后2 年,規(guī)律降尿酸患者血尿酸及血肌酐水平均低于術(shù)前及未降尿酸患者,不規(guī)律降尿酸患者的血尿酸水平低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。規(guī)律降尿酸患者術(shù)后3 個(gè)月、1 年、2 年的痛風(fēng)發(fā)作頻率及復(fù)發(fā)、再發(fā)情況明顯優(yōu)于未降尿酸患者。

表1 18 例患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月隨訪資料比較()

表1 18 例患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月隨訪資料比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05

表2 18 例患者術(shù)前及術(shù)后1 年隨訪資料比較()

表2 18 例患者術(shù)前及術(shù)后1 年隨訪資料比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05；與未降尿酸患者比較,bP<0.05

表3 18 例患者術(shù)前及術(shù)后2 年隨訪資料比較()

表3 18 例患者術(shù)前及術(shù)后2 年隨訪資料比較()

注：與術(shù)前比較,aP<0.05；與未降尿酸患者比較,bP<0.05

3 討論

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性代謝性疾病,其臨床特征是高尿酸血癥及由此引起的反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石、尿酸性尿路結(jié)石和間質(zhì)性腎炎,嚴(yán)重可引起急性腎功能衰竭。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要為痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性腎病等,痛風(fēng)石常見(jiàn)于血液供應(yīng)相對(duì)較少、溫度較低的組織(如關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、滑膜、腱鞘、關(guān)節(jié)周?chē)M織、皮下組織、骨骺等),也有報(bào)道見(jiàn)于特殊關(guān)節(jié)(如頸椎)［5］。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)節(jié)組織被破壞,骨質(zhì)侵蝕缺損,呈穿鑿樣或蟲(chóng)噬樣改變,大約在初次發(fā)作后10 年左右［6,7］,有的甚至可出現(xiàn)大面積溶解性骨損害和病理性骨折,需要術(shù)中行病理檢查,進(jìn)一步明確病情［8-10］。有研究表明最常見(jiàn)痛風(fēng)石切除部位依次為肘、手、足、膝、踝關(guān)節(jié)處［11-13］,痛風(fēng)性滑膜炎是關(guān)節(jié)疼痛的主要原因,長(zhǎng)期慢性反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥可減輕局部神經(jīng)末梢變性壞死以及病灶破潰病變組織溢出,進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀,但并不是病理進(jìn)程的緩解［14-16］,疼痛減輕后延長(zhǎng)患者就診時(shí)間,進(jìn)入慢性難治性階段。臨床上發(fā)現(xiàn)用非手術(shù)治療控制急性發(fā)作的痛風(fēng)患者再次發(fā)作幾率很高。因此長(zhǎng)期有效的控制血尿酸水平才能預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作,故有研究表明痛風(fēng)石應(yīng)在發(fā)現(xiàn)時(shí)即降尿酸治療,包括全身用藥降低使血尿酸平穩(wěn)下降,但痛風(fēng)石一旦形成,即使規(guī)范降尿酸治療,痛風(fēng)石的減小速度也極其緩慢,此時(shí)外科痛風(fēng)石處理可減少體內(nèi)尿酸蓄積,同時(shí)對(duì)避免進(jìn)一步關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞有積極作用［17-19］。本組病例的適應(yīng)證：①痛風(fēng)石病灶處滑膜形成或引發(fā)嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響肢體功能及生活質(zhì)量；②痛風(fēng)石破潰或即將破潰者；③經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療難治性確診患者,內(nèi)科保守治療效果欠佳,病情未控制,仍存在臨床癥狀及影像學(xué)下痛風(fēng)石及逐漸進(jìn)展的組織破壞；④神經(jīng)、血管、肌腱受壓；⑤嚴(yán)重的全身多處痛風(fēng)石沉積患者的減負(fù)治療；手術(shù)主要目的為保留肢體活動(dòng),維持正常生活負(fù)重、行走等功能。與國(guó)外研究結(jié)果相同,手術(shù)治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎雖然不能根治疾病,同時(shí)病程時(shí)間長(zhǎng)手術(shù)也不能將晶體完全去除,但是外科手段可以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及外觀,患者生活質(zhì)量明顯改善,減輕關(guān)節(jié)疼痛,緩解急性炎癥,同時(shí)手術(shù)治療對(duì)于減少機(jī)體的尿酸負(fù)荷、控制病情有積極作用［20-22］。手術(shù)治療是局部的干預(yù)措施,全身藥物應(yīng)用在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后經(jīng)規(guī)律降尿酸治療后患者痛風(fēng)石再發(fā)及復(fù)發(fā)幾率明顯減低,同時(shí)腎功能及血尿酸平穩(wěn)恢復(fù),故術(shù)后及圍術(shù)期即應(yīng)開(kāi)始規(guī)律降尿酸治療及功能鍛煉,并定期監(jiān)測(cè)體內(nèi)尿酸波動(dòng)水平。此次通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后3 個(gè)月,也就是圍術(shù)期患者血尿酸較術(shù)前有所下降,考慮手術(shù)治療后可短期內(nèi)減少體內(nèi)尿酸值,故合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是治療嚴(yán)重慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的必要手段,綜合治療共同達(dá)到全身緩解、維持關(guān)節(jié)正常功能具有積極作用。

綜上所述,適時(shí)手術(shù)治療可及時(shí)阻斷局部痛風(fēng)的病理進(jìn)程,減輕機(jī)體總尿酸負(fù)荷,結(jié)合規(guī)律降尿酸等治療,有利于提高患者的生活質(zhì)量和改善其功能。