洪全秀，王梅香

中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)在急診重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重癥病人搶救中得到廣泛應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)血制品輸注、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等，但作為置入性異物，受多因素影響，易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染(catheter related blood stream infections，CRBSI)[1-2]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，CVC留置導(dǎo)管病人導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率為5～8例/千導(dǎo)管日，而急診重癥監(jiān)護(hù)室收治病人病情危重、機(jī)體免疫力偏低，CRBSI發(fā)生率為未置管病人的20～30倍[3-4]。CRBSI發(fā)生是多因素作用結(jié)果，危及病人預(yù)后，而當(dāng)前文獻(xiàn)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究集中于預(yù)防護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，部分文獻(xiàn)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，但尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，且缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警策略[5]。為實(shí)現(xiàn)對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)警，為臨床預(yù)防護(hù)理提供依據(jù)，本研究選擇本院急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的老年CVC留置病人200例為研究對(duì)象，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素，并通過回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，據(jù)此開展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院急診重癥監(jiān)護(hù)室2019年1月—2020年10月收治的老年CVC留置病人為研究對(duì)象；樣本量計(jì)算：統(tǒng)計(jì)學(xué)要求樣本量應(yīng)為變量的5～10倍，研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)得到急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染可能危險(xiǎn)因素有16個(gè)，按10倍計(jì)算，則基礎(chǔ)樣本量應(yīng)為160例，考慮20%的失訪率，則研究樣本量應(yīng)為160(1+20%)=192例，取整百數(shù)則樣本量為200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合急診重癥監(jiān)護(hù)室收治標(biāo)準(zhǔn)；行CVC置管；置管前48 h無感染癥狀；臨床資料齊全；家屬對(duì)研究知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管前有抗菌藥物、免疫抑制藥用藥史；合并自身免疫性疾病；因病情惡化轉(zhuǎn)院或死亡退出研究。

1.2 方法

1.2.1 研究調(diào)查方法 研究人員通過關(guān)鍵詞檢索在醫(yī)院病例管理系統(tǒng)搜集病例，并按收治時(shí)間“2019年1月—2020年10月”“年齡≥60歲”、收治科室“急診重癥監(jiān)護(hù)室”調(diào)取相關(guān)病例信息，按一般資料量表格式對(duì)病人信息進(jìn)行整理，2名調(diào)查人員按雙人核查制度錄入病人資料，先按“1人讀取、1人錄入”將系統(tǒng)中病人信息錄入一般資料量表，而后按“1人讀取、1人核對(duì)”對(duì)一般資料量表錄入信息與系統(tǒng)信息的一致性進(jìn)行核查，如信息完全一致，則完成調(diào)查收集，將量表交由統(tǒng)計(jì)分析人員，以處理數(shù)據(jù)。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般資料量表。一般資料量表調(diào)查項(xiàng)目有性別、年齡、合并糖尿病、置管部位、導(dǎo)管分類、置管時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、單次置管穿刺次數(shù)、置管護(hù)士工作年限、糖皮質(zhì)激素使用、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、疾病類型、外周血白蛋白(albumin，Alb)、血紅蛋白水平(hemoglobin，Hb)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophils，NE%)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)。②血液指標(biāo)檢測(cè)。護(hù)理人員對(duì)病人癥狀表現(xiàn)進(jìn)行觀察，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀，且查無其他病因，則護(hù)士需對(duì)病人靜脈血進(jìn)行采集，并通過全自動(dòng)化生物分析儀對(duì)外周血白蛋白、血紅蛋白水平進(jìn)行測(cè)定，通過全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[6-7]。

1.2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ①病人出現(xiàn)臨床感染癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等；②血培養(yǎng)結(jié)果顯示，定量培養(yǎng)≥103cfu/導(dǎo)管段，或置管尖端半定量培養(yǎng)≥15 cfu/導(dǎo)管段；③對(duì)導(dǎo)管血樣本進(jìn)行培養(yǎng)，得到菌落數(shù)≥5倍的外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)；④通過對(duì)外周靜脈血的培養(yǎng)、檢測(cè)得到相同類和抗菌譜的病原菌；⑤中心靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間相較于外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果≥2 h。如病人符合標(biāo)準(zhǔn)①且滿足標(biāo)準(zhǔn)②～⑤中任意1項(xiàng)，則可確診為導(dǎo)管相關(guān)性感染[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料比較以百分率形式表示，采取χ2檢驗(yàn)，單因素分析得到的有顯著性差異的因素均采取多因素二分類Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 經(jīng)診斷、統(tǒng)計(jì)得到，急診重癥監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的老年病人共36例，發(fā)生率為18.00%；單因素分析顯示，急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素有年齡、合并糖尿病、置管部位、置管時(shí)間、導(dǎo)管移動(dòng)、單次置管穿刺次數(shù)、入住ICU時(shí)間、Alb、Hb(P<0.05)，見表1。

表1 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的單因素分析 單位：例

2.2 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 研究將單因素分析得到差異性因素作為自變量，導(dǎo)管相關(guān)性感染作為因變量，將變量代入多因素Logistic回歸分析模型，變量賦值見表2。

表2 變量賦值表

研究基于多因素Logistic回歸分析得到，急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、合并糖尿病、股靜脈置管、置管時(shí)間≥7 d、單次置管穿刺次數(shù)≥2次、Alb<35 g/L(P<0.05)，見表3。

表3 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型 ①構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型。根據(jù)回歸分析預(yù)測(cè)法，則模型基礎(chǔ)形式為“P=1/[1+exp-(α+S×β)]”，結(jié)合多因素Logistic回歸分析中相關(guān)數(shù)據(jù)，如常數(shù)項(xiàng)(α)、變量(S)、偏回歸系數(shù)(β)，則可得到急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型為P=1/[1+exp(2.120-1.097×年齡>70歲-1.371×合并糖尿病-1.667×股靜脈置管-1.139×置管時(shí)間≥7 d-1.952×單次置管穿刺次數(shù)≥2次-1.892×Alb<35 g/L)]。②模型評(píng)估分級(jí)。根據(jù)急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析中變量對(duì)應(yīng)OR值，可確定模型總分為29分(四舍五入)；采用急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型評(píng)價(jià)感染組、無感染組風(fēng)險(xiǎn)，感染組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(23.42±4.11)分，無感染組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(17.04±3.17)分，據(jù)此可對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，<17分為零風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)，17～23分為中等風(fēng)險(xiǎn)，>23分為高風(fēng)險(xiǎn)。③模型評(píng)估效果檢驗(yàn)。研究人員對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型實(shí)施ROC曲線分析，得到AUC(ROC曲線下面積)為0.846，見圖1。

同時(shí)，按相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇本院急診重癥監(jiān)護(hù)室2020年11月—2021年10月收治的老年置管病人100例，采用感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估模型預(yù)測(cè)術(shù)后感染病人與無感染病人例數(shù)，與實(shí)況進(jìn)行對(duì)比，得到預(yù)測(cè)并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染病人18例中實(shí)際感染病人16例，預(yù)測(cè)無感染病人82例中實(shí)際無感染病人78例，據(jù)此計(jì)算模型特異度、靈敏度、準(zhǔn)確率，分別為95.12%、88.89%、94.00%。

3 討論

3.1 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素復(fù)雜 單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素有年齡>70歲、合并糖尿病、股靜脈置管、置管時(shí)間≥7 d、單次置管穿刺次數(shù)≥2次、Alb<35 g/L(P<0.05)。①年齡>70歲。本研究調(diào)查顯示，年齡>70歲屬于急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且年齡>70歲的急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為60～70歲病人的2.995倍；高齡病人臟器功能出現(xiàn)退行性變化，且細(xì)胞氧化程度高，加之急診重癥監(jiān)護(hù)室病人多罹患危重癥，病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫力、抵抗力較差，病原菌入侵后機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答及時(shí)性、有效性較差，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)病原菌的有效清除，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)大[10-11]。②合并糖尿病。本研究調(diào)查顯示，合并糖尿病屬于急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且合并糖尿病的急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為未合并糖尿病病人的3.939倍；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成年人糖尿病發(fā)病率約為20%，而老年人中糖尿病發(fā)病率高達(dá)25%[12-13]，且急診重癥監(jiān)護(hù)室收治的心腦血管疾病病人多伴有糖尿病，合并糖尿病病人機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，極易誘發(fā)全身微血管病變，加之糖代謝紊亂可造成細(xì)胞因子分泌量下降，機(jī)體T細(xì)胞趨化、吞噬等免疫功能受到不同程度的影響；此外，高血糖環(huán)境為病原菌入侵、生長(zhǎng)創(chuàng)造了適宜條件，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)增大[14-15]。③股靜脈置管。本研究調(diào)查顯示，股靜脈置管屬于急診重癥監(jiān)護(hù)室病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且股靜脈置管病人并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為鎖骨下靜脈置管病人的5.296倍；股靜脈、鎖骨下靜脈均為常用置管部位，但不同部位菌種、生長(zhǎng)密度均存在差異，由于股靜脈位置距離尿道、肛門位置較近，病原菌入侵風(fēng)險(xiǎn)大，加之股靜脈血流狀況較差，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)更大[16-17]。④CVC置管時(shí)間≥7 d。本研究調(diào)查顯示，CVC置管時(shí)間≥7 d屬于急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王光璞等[18]研究結(jié)論一致，且本研究調(diào)查顯示，置管時(shí)間≥7 d的急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為<7 d病人的3.125倍；置管時(shí)間越長(zhǎng)則病原菌入侵概率越大，導(dǎo)管留置24～48 h后即可形成纖維蛋白鞘，為微生物寄生提供了場(chǎng)所，細(xì)菌繁殖、遷移、定植率高，加之所涉穿刺操作、置管護(hù)理多，如置管護(hù)士操作欠規(guī)范或手衛(wèi)生執(zhí)行不到位，則易為病原菌入侵創(chuàng)造機(jī)會(huì)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)增大[19-20]。⑤單次置管穿刺次數(shù)≥2次。本研究調(diào)查顯示，單次置管穿刺次數(shù)≥2次屬于急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且單次置管穿刺次數(shù)≥2次的老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為單次置管穿刺次數(shù)1次病人的7.041倍；反復(fù)穿刺極易造成皮膚、血管受損，導(dǎo)致機(jī)體防御屏障遭受破壞，病原菌入侵情況下極易誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染[21]。⑥Alb<35 g/L。本研究調(diào)查顯示，Alb<35 g/L的急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)為Alb≥35 g/L病人的6.632倍；血清白蛋白是維持膠體滲透壓的重要物質(zhì)，機(jī)體免疫防御能力的實(shí)現(xiàn)依賴于體液免疫、細(xì)胞免疫，而蛋白質(zhì)供應(yīng)是保證體液免疫、細(xì)胞免疫重要基礎(chǔ)，Alb<35 g/L情況下血漿膠體滲透壓下降，有效血容量降低；同時(shí)，機(jī)體淋巴細(xì)胞量下降，吞噬能力顯著減弱，抗體合成率降低，導(dǎo)致抗菌效果差，導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。

3.2 急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警效果 研究基于回歸分析預(yù)測(cè)法構(gòu)建急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，對(duì)因變量、自變量關(guān)系的分析，據(jù)此構(gòu)建變量間的回歸方程，能實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)局的有效、量化預(yù)測(cè)分析，科學(xué)性較強(qiáng)。急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型所涉變量有年齡>70歲、合并糖尿病、股靜脈置管、置管時(shí)間≥7 d、單次置管穿刺次數(shù)≥2次、Alb<35 g/L，上述因素均能通過查閱臨床資料、生物學(xué)分析檢測(cè)獲得，便于臨床應(yīng)用操作。通過對(duì)預(yù)測(cè)模型實(shí)施ROC曲線分析得到，AUC為0.846，而一般認(rèn)為AUC為0.5～0.7則預(yù)測(cè)區(qū)分能力中等，提示本研究構(gòu)建模型的預(yù)測(cè)區(qū)分能力在可接受范圍內(nèi)；而通過應(yīng)用檢測(cè)得到，預(yù)測(cè)模型特異度、敏感度、準(zhǔn)確率分別為95.12%、88.89%、94.00%，與同類研究相比均偏高，提示研究構(gòu)建模型能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。

研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型將老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí)，<17分，則零風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)級(jí)，17～23分，則中等風(fēng)險(xiǎn)級(jí)，>23分，則高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)。臨床可結(jié)合模型預(yù)警評(píng)估結(jié)果對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，并結(jié)合危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)管理措施，應(yīng)選擇合適的置管部位，針對(duì)長(zhǎng)期置管病人應(yīng)做好導(dǎo)管護(hù)理，并密切監(jiān)測(cè)Alb數(shù)值，如出現(xiàn)異常情況，則應(yīng)積極采取抗感染治療；此外，還需做好置管護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，通過情景模擬演示置管操作、導(dǎo)管護(hù)理，以提高一次性置管成功率。綜上所述，急診重癥監(jiān)護(hù)室老年病人CVC導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)較高，且危險(xiǎn)因素復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警評(píng)估，并采取相應(yīng)管理策略。