鄧素丹，馬慧娜，牟麗紅

急診科是醫(yī)院診療工作的重點(diǎn)窗口之一，是急危重癥病人的首診科室之一。兒科急診是急診科的特殊分區(qū)，急診高?；純簽槊鞔_診斷和進(jìn)一步進(jìn)行?？浦委?，通常需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間相對(duì)較短暫，但是其中存在不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)，貫穿于轉(zhuǎn)運(yùn)前，轉(zhuǎn)運(yùn)中和轉(zhuǎn)運(yùn)后的各個(gè)環(huán)節(jié)[1]。臨床研究指出，高危病人的存活率和預(yù)后質(zhì)量與其在病情變化時(shí)能否得到及時(shí)有效專業(yè)的救治密切相關(guān)，而轉(zhuǎn)運(yùn)的效率，質(zhì)量和安全狀況則是病人能否獲得及時(shí)診治的重要因素[2]。然而在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于高危患兒病情不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)手段不到位，轉(zhuǎn)運(yùn)人力物力資源短暫性缺乏等因素的影響，急診高?；純涸谵D(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中極易出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件[3]。目前臨床中關(guān)于急診危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)管理已有一定的研究，但大多研究群體集中于成年病人，研究方向集中于轉(zhuǎn)運(yùn)的流程管理等，對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)不安全問(wèn)題的深層因素的探究較少[4-5]。基于此，本次研究對(duì)本院近2年收治的急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外情況進(jìn)行了調(diào)查，并對(duì)其影響因素進(jìn)行了深入的分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以本院兒科急診2020年10月—2021年10月收治的240例高?；純簽檎{(diào)查對(duì)象，其中男136例，女104例，患兒年齡8個(gè)月至11歲(6.21±2.57)歲。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則(知情原則和保密原則)，且經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患兒家屬均對(duì)參與本次研究的利弊有所了解，同意并簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn) ①急診入院需轉(zhuǎn)運(yùn)治療的患兒；②年齡≤14歲；③有監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)；④監(jiān)護(hù)人愿意配合轉(zhuǎn)運(yùn)和急救；⑤患兒監(jiān)護(hù)人認(rèn)知正常，能夠配合相關(guān)詢問(wèn)和調(diào)查，能夠提供真實(shí)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際病情不符的患兒；②由于多種原因?qū)е沦Y料數(shù)據(jù)收集不全的患兒；③無(wú)監(jiān)護(hù)人陪同或監(jiān)護(hù)人無(wú)法配合調(diào)查研究的患兒。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和方法 取得本院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門的同意和支持，向來(lái)本院兒科急診進(jìn)行急救的高?；純杭覍僬f(shuō)明此次調(diào)查的目的、內(nèi)容和意義，取得患兒家屬同意后將符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例納入研究。對(duì)240例高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)期間進(jìn)行全程跟蹤記錄、通過(guò)查看患兒病歷記錄，詢問(wèn)患兒家屬和全程跟蹤記錄相關(guān)儀器數(shù)據(jù)準(zhǔn)確收集調(diào)查需要的資料。調(diào)查前對(duì)參與調(diào)查研究的人員進(jìn)行培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為各種轉(zhuǎn)運(yùn)意外的觀察，識(shí)別和判定標(biāo)準(zhǔn)等。

調(diào)查內(nèi)容包括患兒性別、年齡、就診時(shí)間、初步診斷，就診時(shí)兒童早期預(yù)警評(píng)分(PediatricEarly Warning Score，PEWS)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)，轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員，開始轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)工具，管路攜帶情況，輔助通氣情況，物資攜帶情況，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、血氧飽和度，加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺(Canadian triage and acuity scale,CTAS)分級(jí)等。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件包括心搏驟停、口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降度>5%、墜床、供氧中斷、管路意外(堵塞或脫離)、窒息、意識(shí)改變、血壓下降>20%等。

表1 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外單因素分析 單位：例(%)

表2 變量賦值表

表3 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外多因素Logistic回歸分析

2 結(jié)果

3 討論

3.1 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生情況 馬莉等[6]對(duì)急診危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件發(fā)生情況調(diào)查顯示，其轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為19.5%，這一結(jié)果較高于本次研究結(jié)果，可能是由于研究群體或樣本量具有較大差異。但不可否認(rèn)急診高危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全問(wèn)題是急診管理中應(yīng)該格外重視的問(wèn)題。本次研究對(duì)240例急診高?；純赫{(diào)查顯示，有26例患兒在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生了轉(zhuǎn)運(yùn)意外，發(fā)生率為10.83%，其中以管路意外最多見，其次為供氧中斷、意識(shí)改變、窒息、血氧飽和度下降、心搏驟停和血壓下降。由此可見，急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率較高，轉(zhuǎn)運(yùn)意外種類較多，臨床中應(yīng)加以重視。

3.2 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外影響因素 本次研究通過(guò)單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，急診高?；純涸谠簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)意外的發(fā)生與患兒自身病情和轉(zhuǎn)運(yùn)人員，工具、物資等因素有明顯相關(guān)性，其中患兒CTAS病情分級(jí)、PEWS評(píng)分、轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員、物資攜帶、轉(zhuǎn)運(yùn)工具均是急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外的獨(dú)立性影響因素。

3.2.1 患兒因素 臨床相關(guān)研究指出，病人病情越危重，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[7]。CTAS病情分級(jí)是臨床中急診科常用的病情分級(jí)方法，謝丹等[8]對(duì)CTAS在急診分診的效果調(diào)查顯示，該標(biāo)準(zhǔn)在兒童病人中的敏感度OR值為0.35，特異度OR值為0.92，與成年病人相差無(wú)幾，由此表明CTAS可有效預(yù)測(cè)和評(píng)估患兒的病情嚴(yán)重程度。本次研究結(jié)果顯示，CTAS分級(jí)越高，急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，CTAS根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度分為了5級(jí)或5類，級(jí)別或類別越高表明病人的病情越危重，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中也有可能隨時(shí)發(fā)生病情的惡化，最終影響轉(zhuǎn)運(yùn)安全。PEWS評(píng)分是針對(duì)于兒童病人常見的病情評(píng)估工具，胡紅玲等[9]對(duì)PEWS評(píng)分在危重癥患兒病情識(shí)別中的價(jià)值研究顯示，該標(biāo)準(zhǔn)在患兒病情預(yù)測(cè)中的靈敏度為85%,特異度為95%，由此可見該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)危重癥患兒病情評(píng)估的重要價(jià)值。同時(shí)本次研究結(jié)果也顯示，PEWS評(píng)分越高，急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，PEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了小兒病人的特點(diǎn)，內(nèi)容涵蓋了患兒呼吸，循環(huán)，意識(shí)等方面的內(nèi)容并給出了詳細(xì)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因此該評(píng)估方式的快速性和有效性得到了臨床廣大學(xué)者的認(rèn)可[10]。然而急診高?；純旱膫€(gè)體情況以及病情嚴(yán)重程度對(duì)于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)說(shuō)基本屬于不可控的指標(biāo)和因素，臨床醫(yī)護(hù)人員只能夠通過(guò)相關(guān)病情評(píng)估工具和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)患兒病情進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和準(zhǔn)確的掌握，以充分準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)工作[11]。

3.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)人力物力相關(guān)因素 本次研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員經(jīng)驗(yàn)資質(zhì)不足，轉(zhuǎn)運(yùn)物資攜帶不充分和轉(zhuǎn)運(yùn)工具不合適均是急診高危患兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外的危險(xiǎn)因素，結(jié)果與李旭蓉等[12]的類似研究結(jié)果基本一致。這表明急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的人力物力配置對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)安全具有至關(guān)重要的影響。陳嵐等[13]的相關(guān)研究也表明，急診轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員的年資和專業(yè)度與病人轉(zhuǎn)運(yùn)意外的發(fā)生有很大相關(guān)。急診輔助護(hù)士往往年資較低，急診?？苹A(chǔ)知識(shí)薄弱，專業(yè)急救技能欠缺，處理緊急突發(fā)事件的能力也不足，同時(shí)對(duì)患兒轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性也較差，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中容易發(fā)生意外事件。然而臨床相關(guān)研究顯示，由于急診工作繁忙，在急診危重病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，合格醫(yī)護(hù)人員陪送轉(zhuǎn)運(yùn)的配備率較低，同時(shí)急診護(hù)理人員對(duì)危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)工作的認(rèn)識(shí)也嚴(yán)重不足，部分工作人員有時(shí)會(huì)考慮到患兒陪同家屬較多，而忽視了陪同家屬缺少專業(yè)應(yīng)對(duì)能力的問(wèn)題，因此患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中往往存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)[14]。平車和輪椅是急診科常見的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，然而運(yùn)送工具的部分功能，性能缺失和選擇不當(dāng)，往往很容易導(dǎo)致患兒軀體受損，發(fā)生墜床、管路脫落、缺氧等意外事件，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)二次傷害或病情加重，還會(huì)導(dǎo)致患兒生命體征的監(jiān)測(cè)受到干擾。尤其是輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)，患兒體位的變化影響護(hù)士對(duì)其病情的及時(shí)觀察和準(zhǔn)確判斷，對(duì)于高?；純簛?lái)說(shuō)，輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)的舒適度和安全性往往會(huì)低于平車轉(zhuǎn)運(yùn)，因此臨床護(hù)士在對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中應(yīng)恰當(dāng)選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具。臨床相關(guān)研究顯示，急診危重癥病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中約一半意外事件的發(fā)生與轉(zhuǎn)運(yùn)物品和藥品攜帶不充分有關(guān)，即缺少各種便捷的監(jiān)護(hù)設(shè)備和完備的急救藥物準(zhǔn)備[15]，如攜帶管路的病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中管路可能會(huì)缺少負(fù)壓吸引而導(dǎo)致堵塞不通暢，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)意外延長(zhǎng)而導(dǎo)致供氧不足、輸液藥物攜帶不夠，輸液泵輸液架缺少等問(wèn)題常常出現(xiàn)，因此在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)由于缺少相關(guān)物品而無(wú)法及時(shí)有效應(yīng)對(duì)該事件，最終延誤急救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致意外事件的發(fā)生和病情加重[16]。

3.3 急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外預(yù)防護(hù)理對(duì)策 鄧先鋒等[17]關(guān)于急診危重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理的最佳證據(jù)總結(jié)研究指出，高危病人的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)工作應(yīng)從轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備維護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)治療、轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄等方面入手。

3.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備維護(hù) 將急診科所有設(shè)備的維護(hù)和管理責(zé)任到人，每一類設(shè)備專人專管，以保證所有設(shè)備都易于獲取，性能完備，并能夠定期檢查，針對(duì)高危病人必須使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。

3.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高?；純涸谵D(zhuǎn)運(yùn)前必須有全面準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)師對(duì)患兒目前病情狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和記錄，以確定轉(zhuǎn)運(yùn)期間的風(fēng)險(xiǎn)水平而決定轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)或如何做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還需要結(jié)合陪同轉(zhuǎn)運(yùn)工作人員的能力，根據(jù)評(píng)估分級(jí)確定和配備相應(yīng)資質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員和轉(zhuǎn)運(yùn)物資裝備。承菊芳等[18]研究指出，在對(duì)急診患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，通過(guò)兒童早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估患兒病情進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，能夠有效減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中意外事件的發(fā)生。

3.3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 李清華等[19]研究指出，兒科急診患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理工作應(yīng)做到無(wú)縫對(duì)接，建議相關(guān)科室在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行提前溝通聯(lián)系，各自備好相應(yīng)的人員物資。同時(shí)急診科也應(yīng)建立和完善轉(zhuǎn)運(yùn)指南和流程，運(yùn)用轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單等工具來(lái)規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)工作和流程，相關(guān)表單最好涵蓋轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中和轉(zhuǎn)運(yùn)后的所有工作，詳細(xì)記錄患兒病史概述、轉(zhuǎn)運(yùn)原因、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、初步診斷、生命體征、治療和醫(yī)囑、轉(zhuǎn)入科室、轉(zhuǎn)入后生命體征、安全注意事項(xiàng)等內(nèi)容，急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量改進(jìn)[20]?；純涸谵D(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳鼜?fù)蘇和穩(wěn)定，降低轉(zhuǎn)運(yùn)中病情變化的風(fēng)險(xiǎn)，此外所有的緊急護(hù)理任務(wù)也應(yīng)該在患兒交接前完成。

3.3.4 轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)治療 臨床學(xué)者建議，針對(duì)急診高危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)該至少有2名人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)陪送，其中1名必須為專業(yè)人員，另1名可為輔助人員，轉(zhuǎn)運(yùn)的總體責(zé)任應(yīng)該由轉(zhuǎn)運(yùn)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)陪送人員必須熟悉設(shè)備的應(yīng)用，確保在氣道安全、復(fù)蘇和其他緊急情況等方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)盡量為患兒提供原有的監(jiān)測(cè)治療措施，以保證監(jiān)測(cè)連續(xù)性，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意保暖護(hù)理[21]。

3.3.5 轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄 陸群峰等[22]相關(guān)研究指出，兒科急診患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作中，通過(guò)SBAR溝通模式可有效提升轉(zhuǎn)運(yùn)交接人員交接內(nèi)容的全面性，減少相關(guān)不良事件，提高參與交接人員對(duì)交接工作的滿意度。臨床中建議轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作時(shí)全部交接人員均應(yīng)在場(chǎng)，信息傳輸可通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單等工具來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化，交接內(nèi)容需要保證全面完整，且需要清晰的口頭表達(dá)結(jié)合書面記錄，患兒相關(guān)物品、藥品、檢查單等應(yīng)全部移交給接收人員，以保證交接工作的順利完成。

綜上所述，急診高?；純涸簝?nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率高，主要受患兒自身疾病和轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具和轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備等因素的影響，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)意外的防護(hù)措施，以減少轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全。