邱衛(wèi)麗，焦芝清，馬 征

肺癌胸腔積液主要發(fā)生在癌癥晚期，由于肺癌發(fā)病率極高，現(xiàn)已成為胸腔積液最主要的原因，且疾病進(jìn)展快，不易控制，而積液達(dá)到一定量后容易壓迫心肺，從而導(dǎo)致縱隔移位、通氣障礙等，影響病人生活質(zhì)量[1]，治療主要以胸腔積液引流為主。分期置入胸腔引流管是對一側(cè)胸腔積液完全引流后再對另一側(cè)胸腔積液予以引流，理論上能有效將積液引流出，但會(huì)增加工作量，且惡性胸腔積液可在短時(shí)間內(nèi)再次生成，因此對快速控制胸腔積液的效果不夠顯著[2]。同期置入胸腔引流管是指在一側(cè)胸腔置入引流管后立即在開放狀態(tài)下對另一側(cè)予以引流，可避免分次引流造成的工作量增加[3]，但將其用于肺癌胸腔積液病人對快速控制胸腔積液的效果并未明確，基于此，本研究將探討分期與同期置入胸腔引流管對肺癌胸腔積液病人雙側(cè)胸腔積液引流效果及置管時(shí)間進(jìn)行對比及安全性評價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將本科2019年3月—2021年3月收治的85例肺癌胸腔積液病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組42例和觀察組43例。對照組男23例，女19例；年齡49～77(63.61±11.28)歲；肺癌病程7～21(15.22±5.01)個(gè)月；病理類型：小細(xì)胞肺癌8例，鱗癌12例，腺癌22例；腫瘤分期：Ⅲb期18例，Ⅳ期24例。觀察組男27例，女16例；年齡49～77(64.08±11.41)歲；肺癌病程7～21(15.01±4.86)個(gè)月；病理類型：小細(xì)胞肺癌11例，鱗癌7例，腺癌25例；腫瘤分期：Ⅲb期22例，Ⅳ期21例。兩組病人上述資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②已出現(xiàn)胸腔積液癥狀，現(xiàn)需行引流者；③腫瘤分期為Ⅲb～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期小于半年者；②存在出血傾向及凝血功能障礙者；③皮膚破損出現(xiàn)感染者。

1.3 方法 兩組均行置管前準(zhǔn)備，檢查病人凝血功能、血常規(guī)、心電圖、肝腎功能是否異常。行胸腔雙側(cè)超聲檢查，觀察胸腔積液量、性狀等情況，并選擇穿刺點(diǎn)，以胸腔積液最深處為穿刺部位。協(xié)助病人調(diào)整體位，主要以半臥位、騎跨位、床上坐立位為主。

1.3.1 對照組 采用分期胸腔置入引流管進(jìn)行胸腔積液引流。先在一側(cè)行胸腔穿刺引流，直至一側(cè)胸腔積液完全引流出體外后，再對另外一側(cè)行穿刺引流。具體方案如下：①首先對胸腔積液較多的一側(cè)胸腔局部皮膚予以碘伏消毒，并鋪上無菌巾。②無菌巾鋪好后，采用2%利多卡因5 mL進(jìn)行局部麻醉直至胸膜，穿刺部位主要選擇腋前線或者腋中線附近，并予以穿刺針在此處行垂直進(jìn)針穿刺，有液體抽出時(shí)更換穿刺針。③進(jìn)入胸腔將胸腔積液抽出，導(dǎo)入導(dǎo)絲10～15 cm，并在導(dǎo)入導(dǎo)絲過程中先不擴(kuò)孔，以避免胸腔積液從引流管中溢出，固定導(dǎo)絲，將穿刺針退出，并在此時(shí)向胸腔內(nèi)5 cm置入引流導(dǎo)管。④上述步驟完成后，將導(dǎo)絲拔出，并回抽觀察是否抽出胸腔積液，連接一次性抗反流引流袋并觀察是否能引流出胸腔積液。采用敷料貼覆蓋并固定引流管，再采用膠布、無菌紗布等將其固定避免導(dǎo)管脫落。將一側(cè)胸腔積液完全引流后，再對另外一側(cè)行同樣的穿刺引流。

1.3.2 觀察組 采用同時(shí)置入胸腔雙側(cè)引流管進(jìn)行胸腔積液引流。同期雙側(cè)置入一次性引流導(dǎo)管(廠家型號同對照組)，具體操作方法為：①首先對胸腔積液較多的一側(cè)胸腔局部皮膚予以碘伏消毒，并鋪上無菌巾。②無菌巾鋪好后，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉直至胸膜，穿刺部位主要選擇腋前線或者腋中線附近，并予以穿刺針在此處行垂直進(jìn)針穿刺，回抽有液體抽出時(shí)更換穿刺針。③進(jìn)入胸腔將胸腔積液抽出，導(dǎo)入導(dǎo)絲10～15 cm，并在導(dǎo)入導(dǎo)絲過程中先不擴(kuò)孔，以避免胸腔積液從引流管中溢出，固定導(dǎo)絲，將穿刺針退出，并在此時(shí)向胸腔內(nèi)5～6 cm置入引流導(dǎo)管。④上述步驟完成后，將導(dǎo)絲拔出，并回抽觀察是否抽出胸腔積液，連接一次性抗反流引流袋并觀察引流情況。采用敷料貼覆蓋并固定引流管，再采用膠布、無菌紗布等將其固定避免導(dǎo)管脫落。當(dāng)一側(cè)操作完成后，即刻在開放引流的狀態(tài)下對另一側(cè)進(jìn)行引流。兩組均觀察1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組引流效果、置管相關(guān)情況、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①引流效果[5]：置管后根據(jù)病人癥狀緩解、積液消失情況判斷為完全緩解(癥狀及積液完全消失，且維持時(shí)間在1個(gè)月以上)、部分緩解(癥狀明顯緩解、積液減少在1/2以上，且維持時(shí)間在1個(gè)月以上)和無效(癥狀緩解及積液消失情況均未達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn))。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。②置管相關(guān)情況：觀察兩組病人積液消失時(shí)間、引流時(shí)間、每日引流量、置管時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間。③生活質(zhì)量：引流前及引流后采用癌癥病人生命質(zhì)量量表(EORTC QLQ-C30)[6]評價(jià)病人角色、情緒、軀體、認(rèn)知及社會(huì)功能，各維度滿分均為100分，分值越高表示病人生活質(zhì)量越高，量表克朗巴赫系數(shù)均大于0.70，重測信度均大于0.70，累積方差貢獻(xiàn)可達(dá)到71.40%，表示量表具有較好信度及效度。④不良反應(yīng)：置管處紅腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落及皮下氣腫等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 兩組病人引流效果對比 單位：例(%)

單位：分

表4 兩組病人不良反應(yīng)比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

肺癌胸腔積液是胸腔惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥，病人主要表現(xiàn)為憋氣、胸悶等，隨著積液量的增多，則會(huì)造成心臟壓迫，上述癥狀則會(huì)加劇[7-12]，及時(shí)抽出胸腔積液是臨床治療此疾病最主要的方案。胸腔引流能有效減輕積液壓迫產(chǎn)生的胸悶、憋氣等癥狀，而引流方式主要分為分期及同期引流，分期引流是指先將一側(cè)積液完全引出后，再對另外一側(cè)予以引流，可有效預(yù)防復(fù)張性肺水腫，但因惡性胸腔積液的產(chǎn)生極快，且需行兩次穿刺，因此對減輕置管相關(guān)情況、降低不良反應(yīng)的效果不佳[13-16]。同期引流是指在一次穿刺成功后即刻在開放狀態(tài)下對另外一側(cè)予以引流，無需二次穿刺[17-19]，將其用于肺癌胸腔積液對減輕置管相關(guān)情況、降低不良反應(yīng)的效果更佳。

本研究顯示，觀察組有效率(88.37%)與對照組有效率(80.95%)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組出現(xiàn)置管處紅腫、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落及皮下氣腫等不良反應(yīng)的發(fā)生率(6.98%)低于對照組(30.95%)(P<0.05)。說明分期與同期置入胸腔引流管均能達(dá)到良好的引流效果，但同期置入胸腔引流管可顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生?？赡苁且?yàn)閻盒孕厍环e液的產(chǎn)生速度快、量多，對心肺的壓迫癥狀較重，而分期胸腔引流旨先在一側(cè)行胸腔穿刺引流，直至一側(cè)胸腔積液完全引流出體外后，再對另外一側(cè)行穿刺引流，因此需要行兩次穿刺，而患此疾病的人群多數(shù)為老年人，不利于傷口的愈合，極易出現(xiàn)紅腫、皮下氣腫等不良反應(yīng)情況。而同期胸腔引流是在一側(cè)完成穿刺置管后，即刻在開放引流的狀態(tài)下對另一側(cè)進(jìn)行引流，特點(diǎn)在于無需對另一側(cè)行穿刺，減少機(jī)體創(chuàng)傷，可避免穿刺口愈合緩慢等情況，更容易被接受。但由于上述兩種穿刺方案均為胸腔積液引流，目的在于將積液引流出體外，減輕癥狀，因此兩者均能達(dá)到較好的引流效果，這與孫會(huì)玲[20]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，觀察組積液消失時(shí)間、引流時(shí)間、置管時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，每日引流量少于對照組(P<0.05)；觀察組角色、情緒、軀體、認(rèn)知及社會(huì)功能維度分值均高于對照組(P>0.05)，說明同期置入胸腔引流管相較于分期置入胸腔引流管可顯著縮短積液消失時(shí)間、引流時(shí)間、置管時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間及住院時(shí)間，且能減少每日引流量，提高生活質(zhì)量。分析原因可能是同期胸腔引流主要以一次穿刺為主，并在一次穿刺成功后，于開放狀態(tài)下對另一側(cè)實(shí)施引流，能在更短時(shí)間內(nèi)將胸腔積液引流完成，減少引流時(shí)間及置管時(shí)間，從而快速減輕由積液壓迫引起的臨床癥狀，并能同時(shí)對雙側(cè)胸腔行積液引流，由于胸腔積液增長及惡變程度與引流速度存在一定關(guān)系，因此當(dāng)胸腔積液得到快速引流后能有效應(yīng)對惡性胸腔積液增長速度較快的特點(diǎn)，從而縮短積液消失時(shí)間、緩解呼吸困難癥狀，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量[21]。

綜上所述，分期與同期置入胸腔引流管均能達(dá)到良好的引流效果，但同期置入胸腔引流管可顯著改善置管相關(guān)情況，提高生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。