朱佩佩 吳翠萍 胡 瓊 黃 雯

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加而導(dǎo)致的骨強(qiáng)度下降，患者易發(fā)生骨折的一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病[1]。中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病調(diào)查及“健康骨骼”專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)果顯示[2]：我國(guó)40～49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為3.2%，50歲以上人群為19.2%，而65歲以上的人群達(dá)到32.0%。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥的患病人數(shù)將與日俱增。脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥帶來的最嚴(yán)重危害，不僅給患者生理、心理帶來極大的痛苦，影響其生活質(zhì)量，而且也會(huì)加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]甚至可導(dǎo)致患者死亡。近年來，隨著人民生活水平的不斷提高、健康知識(shí)的普及，骨質(zhì)疏松癥人群對(duì)臨床治療需求也與日俱增，但國(guó)內(nèi)外骨質(zhì)疏松的治療現(xiàn)狀不容樂觀，Wang等[4]研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)骨質(zhì)疏松患者在脆性骨折后出院時(shí)僅有56.8%診斷為骨質(zhì)疏松癥，其中30%的患者未接受任何抗骨質(zhì)疏松的藥物治療，只有約40%的患者僅僅服用鈣劑或維生素D3。國(guó)外Elliot-Gibson等[5]調(diào)查顯示，即使患者已經(jīng)發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折，抗骨質(zhì)疏松治療仍未得到合理的落實(shí)，在不同的研究中作為基礎(chǔ)治療的鈣劑聯(lián)合維生素D使用率也僅為18%，而其他抗骨質(zhì)疏松藥物的使用率多在10%以下。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于本病的疏忽和重視不足，是導(dǎo)致目前現(xiàn)狀的重要原因之一。為了管理好骨質(zhì)疏松癥患者，普及骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，使骨質(zhì)疏松癥患者能夠得到規(guī)范的治療，筆者所在科室于2020年2月成立了“骨動(dòng)夕陽”骨質(zhì)疏松癥?？浦委熜〗M，現(xiàn)將小組模式及效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取武漢某三甲醫(yī)院骨科2019年1月-2020年1月收治的212例患者為對(duì)照組，2020年2月-2021年2月收治的357例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住骨科；(2)年齡50周歲及以上[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)不清或不合作，言語表達(dá)不清者；(2)嚴(yán)重的肝腎功能不全者；(3)惡性腫瘤者；(4)不愿意參加試驗(yàn)者。對(duì)照組，男101例，女111例；年齡50～83歲；有基礎(chǔ)疾病者(糖尿病、高血壓、心臟病)63例；髖部骨折57例，四肢骨折125例，脊柱骨折30例；手術(shù)治療者160例，保守治療者52例；觀察組，男150例，女207例；年齡50～85歲；有基礎(chǔ)疾病者(糖尿病、高血壓、心臟病)101例；髖部骨折96例，四肢骨折210例，脊柱骨折51例；手術(shù)治療者267例，保守治療者90例。2組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)情況、骨折部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后，由主管醫(yī)師開具相關(guān)輔助檢查，完善檢查后主管醫(yī)師確定診斷，患者行手術(shù)或者保守治療。由責(zé)任護(hù)士行疾病相關(guān)知識(shí)宣教、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和出院指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士在患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、半年進(jìn)行回訪，目的是提醒患者復(fù)查，行功能鍛煉，了解患者骨折的康復(fù)情況。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予“骨動(dòng)夕陽”小組管理。

1.2.2.1 建立“骨動(dòng)夕陽”管理小組

小組命名為“骨動(dòng)夕陽”小組，日常工作中佩戴“骨動(dòng)夕陽”小組專用組徽，以方便患者識(shí)別。小組成員共9名，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，并從科室挑選責(zé)任心強(qiáng)、對(duì)骨質(zhì)疏松小組感興趣、有親和力且具有較強(qiáng)溝通和授課能力、主動(dòng)參與意識(shí)較強(qiáng)、有奉獻(xiàn)精神的主治醫(yī)生2名、護(hù)師4名、康復(fù)師1名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)設(shè)立“骨動(dòng)夕陽”專科門診，每周一、四、六出診；每周二、五對(duì)科室的骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行查房；定期舉辦骨質(zhì)疏松系列講座、座談會(huì)等。副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)組織工作。主治醫(yī)師在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下每周對(duì)科室住院患者進(jìn)行2次查房，并落實(shí)骨質(zhì)疏松的相關(guān)治療及組員培訓(xùn)?？祻?fù)師每周跟隨組長(zhǎng)、醫(yī)師查房，對(duì)有康復(fù)治療需求的患者行康復(fù)治療。護(hù)師采集患者信息，督促其落實(shí)X線、骨密度等相關(guān)檢查；收集患者相關(guān)資料，制成查房清單；對(duì)患者實(shí)施健康宣教，包括用藥、飲食、鍛煉、預(yù)防跌倒等方面；整理出院的骨質(zhì)疏松患者資料，定期回訪。

1.2.2.2 小組的運(yùn)行

(1)識(shí)別骨質(zhì)疏松患者?；颊呷朐汉?，由主管醫(yī)師開具相關(guān)輔助檢查，包括X線、骨密度、查血等，小組成員督促患者行骨密度檢查，對(duì)于拒絕行骨密度檢查的患者行宣教、勸說，及時(shí)通知小組醫(yī)師查看患者結(jié)果，如確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松伴骨折，納入查房計(jì)劃，給予骨質(zhì)疏松診斷。護(hù)師收集患者資料包括姓名、性別、年齡、骨折史、手術(shù)史、過敏史、是否行抗骨質(zhì)疏松治療、骨密度值、手術(shù)日期等；如為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松伴骨折，告知主管醫(yī)師，啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，查找原發(fā)病因，必要時(shí)轉(zhuǎn)科治療。(2)確診原發(fā)性骨質(zhì)疏松者。由組長(zhǎng)每周二、四按表格查房，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予不同的抗骨質(zhì)疏松治療，病情復(fù)雜的患者可以指導(dǎo)其去骨質(zhì)疏松?？崎T診制定長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療方案。建立骨質(zhì)疏松管理小組微信群，與初始接診的醫(yī)療組保持緊密聯(lián)系，方便隨時(shí)溝通，保障抗骨質(zhì)疏松治療方案的傳遞和落實(shí)；需行手術(shù)治療的骨折患者，待術(shù)后再行抗骨質(zhì)疏松治療；對(duì)有康復(fù)需求的患者，康復(fù)師給予個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)和治療。(3)收集資料。由護(hù)師登記患者相關(guān)就診信息，同時(shí)再次指導(dǎo)患者關(guān)于抗骨質(zhì)疏松藥物的應(yīng)用，并發(fā)放相關(guān)資料，指導(dǎo)患者關(guān)注“骨動(dòng)夕陽”公眾號(hào)，方便其獲取相關(guān)電子宣教資料和骨質(zhì)疏松?？崎T診相關(guān)信息。(4)出院指導(dǎo)?；颊叱鲈簳r(shí)，由小組主治醫(yī)師單獨(dú)開具骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的出院指導(dǎo)，包括復(fù)查時(shí)間、口服藥物的使用、預(yù)防跌倒等，出院當(dāng)天交給患者；小組護(hù)師對(duì)患者行出院宣教，在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，特別提醒骨質(zhì)疏松治療的注意事項(xiàng)，如長(zhǎng)期服用鈣、維生素D等基礎(chǔ)用藥，預(yù)防跌倒，加強(qiáng)含鈣食物的攝入，適量運(yùn)動(dòng)等。建議患者每年行骨密度檢測(cè)1次，如使用周期性抗骨質(zhì)疏松藥物治療時(shí)，則告知患者小組成員會(huì)定期電話提醒其下次注射時(shí)間。(5)隨訪。護(hù)師在患者出院后3個(gè)月、1年時(shí)間節(jié)點(diǎn)聯(lián)系患者，詢問抗骨質(zhì)疏松治療情況并提醒患者堅(jiān)持治療，了解患者有無再次發(fā)生骨折及臨床癥狀的改善情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 骨質(zhì)疏松診斷率

采用雙能X線吸收檢測(cè)法(dualenergy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量患者的骨密度，骨密度與同性骨峰值相比降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，診斷為骨質(zhì)疏松癥[8]。骨質(zhì)疏松診斷率=確診骨質(zhì)疏松的例數(shù)/納入總例數(shù)×100%。

1.3.2 骨質(zhì)疏松治療率

骨質(zhì)疏松治療包括抗骨質(zhì)疏松的藥物和非藥物治療[1]。骨質(zhì)疏松治療率=采取骨質(zhì)疏松治療例數(shù)/確診為骨質(zhì)疏松的例數(shù)×100%。

1.3.3 患者的滿意度

采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的住院患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者的住院滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿分為100分，≥95分為非常滿意、85～94分為滿意、<85分為不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨質(zhì)疏松診斷率比較

觀察組骨質(zhì)疏松診斷率為42.9%(153/357),高于對(duì)照組的32.1%(68/212)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.509，P=0.012)。

2.2 2組患者骨質(zhì)疏松患者治療率比較

觀察組骨質(zhì)疏松治療率為75.2%(115/153),高于對(duì)照組的55.9%(38/68)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.216，P=0.004)。

2.3 2組患者滿意率比較

觀察組患者滿意率為95.8%(342/357),高于對(duì)照組的89.6%(190/212)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.344，P=0.004)。具體見表1。

表1 2組患者滿意度情況 (例)

3 討論

3.1 目前骨質(zhì)疏松診斷和治療情況不容樂觀

近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率居高不下，但由于骨質(zhì)疏松癥缺乏早期的特異性表現(xiàn)，難以引起患者的關(guān)注。而且目前對(duì)骨密度及骨強(qiáng)度的直接測(cè)定方法甚少，專業(yè)儀器的使用也僅限于一些有條件的大型綜合醫(yī)院，很多患者在發(fā)生脆性骨折前從未行骨密度檢查或行抗骨質(zhì)疏松治療，往往當(dāng)患者發(fā)生骨折時(shí)才得以診斷和治療。有調(diào)查[9]指出，只有不足20%的患者被診斷出骨質(zhì)疏松癥然后給予對(duì)癥治療。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2006-2007年髖部骨折患者在骨折前接受過骨密度檢查的僅有27%，而其中的骨質(zhì)疏松癥患者接受治療的僅有34%[10]。2005年，美國(guó)僅有30%的椎體骨折患者就醫(yī)[11]。2015年在北京、成都、上海三地基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，50歲以上椎體壓縮性骨折患者中接受過相應(yīng)診斷和治療的患者僅有20%[12]。所以積極開展骨質(zhì)疏松癥的防治，特別是脆性骨折后抗骨質(zhì)疏松和并發(fā)癥的治療，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有著十分重要的意義。

3.2 “骨動(dòng)夕陽”小組管理模式有利于提高骨質(zhì)疏松的診斷率和治療率

2012年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)(IOF)發(fā)起了以“攻克骨折”為主題的行動(dòng)，即對(duì)脆性骨折的患者提供標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)，以期減少二次或多次骨折的發(fā)生。該行動(dòng)的落腳點(diǎn)是基于協(xié)調(diào)員參與的骨折后醫(yī)護(hù)模式，或稱作“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)”[13]，是一種對(duì)骨折后患者進(jìn)行識(shí)別登記、評(píng)價(jià)和治療的全面體系，其基本要素包括：骨質(zhì)疏松癥的識(shí)別、骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的個(gè)體評(píng)估、骨質(zhì)疏松的治療、骨質(zhì)疏松治療依從性的保證[14]。北京積水潭醫(yī)院骨科進(jìn)行的以專科護(hù)士為主導(dǎo)的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)提高了骨質(zhì)疏松的診斷率和治療率[8]。“骨動(dòng)夕陽”小組管理模式實(shí)質(zhì)上是一種簡(jiǎn)化了的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式，護(hù)師充當(dāng)著協(xié)調(diào)員的作用，管理骨質(zhì)疏松患者，能夠提高骨質(zhì)疏松的診斷率和治療率。骨質(zhì)疏松癥作為一種慢性疾病，患者不僅需要堅(jiān)持基礎(chǔ)治療如口服鈣劑和維生素D，而且需要轉(zhuǎn)變生活方式，是一個(gè)長(zhǎng)久的治療過程。在治療初期患者往往會(huì)因?yàn)閾?dān)心疼痛、再次骨折、脊柱變形[15]等并發(fā)癥而急于求醫(yī)治療，但隨著時(shí)間的推移，患者表現(xiàn)為輕視骨質(zhì)疏松癥的危害，忽視治療，甚至是終止治療。而患者對(duì)疾病危害的認(rèn)知度低，堅(jiān)持治療的積極性不夠，依從性越低，愈影響疾病的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者都行骨密度檢查，但對(duì)照組患者因?yàn)椴涣私夤琴|(zhì)疏松的危害，或是急于骨折的治療，以及主管醫(yī)師臨床工作量大、患者多等原因很容易忽略骨質(zhì)疏松的診斷，確定診斷的患者也大多數(shù)未得到及時(shí)的治療。通過“骨動(dòng)夕陽”小組對(duì)骨折患者的介入，觀察組患者從入院開始就高度重視骨質(zhì)疏松的診斷，強(qiáng)調(diào)骨折發(fā)生的原因，這就使得該組患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)得到了極大的提高。小組對(duì)確診為骨質(zhì)疏松的患者在不干涉原有治療的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抗骨質(zhì)疏松的治療，同時(shí)給予骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)宣教，這不僅提高了骨質(zhì)疏松的治療率，同時(shí)加強(qiáng)了患者骨質(zhì)疏松的治療意識(shí)，提高了治療的依從性。

3.3 “骨動(dòng)夕陽”小組管理模式有利于提高患者滿意度

多項(xiàng)研究表明，無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，骨質(zhì)疏松癥患者或高危人群對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的掌握水平多處于中等水平以下，并且存在著許多不良的生活習(xí)慣，如吸煙、喝酒等，且健康行為的執(zhí)行程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。劉璐等[16]發(fā)現(xiàn)老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)得分整體處于中等及以下水平[17]。針對(duì)存在的這些問題，“骨動(dòng)夕陽”小組人員在臨床工作中，有意識(shí)地加強(qiáng)了宣教工作，根據(jù)患者的年齡、病情、基礎(chǔ)疾病、身體狀況等具體地向患者和家屬宣傳骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，如飲食、鍛煉、戒煙酒、預(yù)防跌倒等，督促其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。發(fā)放出院宣教單，列舉出院后注意事項(xiàng)及服藥計(jì)劃，有針對(duì)性地解決每個(gè)患者的問題，制定個(gè)性化電話回訪，讓患者認(rèn)識(shí)到骨質(zhì)疏松癥的危害，增強(qiáng)其治療的依從性。此外，筆者所在醫(yī)院還設(shè)置了“骨動(dòng)夕陽”?？崎T診，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者建立專門資料檔案，由小組成員負(fù)責(zé)隨訪，對(duì)使用周期性的抗骨質(zhì)疏松藥物的患者進(jìn)行電話或微信提醒，以免其漏用。這些措施，使患者了解骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，避免急于求成的心理，提高患者治療的依從性，并使患者與醫(yī)護(hù)人員保持良好的溝通，既融洽了醫(yī)患關(guān)系，發(fā)揮了良好的社會(huì)效益，又提升了患者滿意度。

隨著老年人口的逐漸增多以及老年群體的特殊性，單純的創(chuàng)傷骨科治療模式已不能完全滿足老齡患者的需求。因此，有學(xué)者[18]提出有條件的醫(yī)院應(yīng)該建立一個(gè)專業(yè)的老年骨科單元，這個(gè)單元實(shí)行由多科醫(yī)師(骨科、內(nèi)科、麻醉科等)、護(hù)士和治療師參與，將患者的治療、手術(shù)、康復(fù)等融為一體。同時(shí)也有研究者提出多學(xué)科合作模式[19]有利于老年患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但這對(duì)于一些正在發(fā)展中的二三線城市或基層醫(yī)院來說還是一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的挑戰(zhàn)，而“骨動(dòng)夕陽”小組診療管理模式由于花費(fèi)人力、物力較少，耗時(shí)短，運(yùn)行也相對(duì)簡(jiǎn)單，值得推廣。