賴天為 覃 綱 韋柳青 楊西寧 易成滿 樊艷萍 韋 東 陳 凱 農(nóng)艷霞 廖肖玲

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續(xù)性療法[1]。在救治危重癥患者中起到重要的作用。重癥醫(yī)學科患者病情復雜、變化快，在CRRT實施過程中，患者循環(huán)變化、臨時外出檢查、手術(shù)、搶救、報警處理、雙腔導管位置不佳、導管堵塞更換等多種原因會導致CRRT治療的臨時中斷，需要護士進行快速的回血待機處理。目前，國內(nèi)對CRRT非計劃下機的研究較多；而對于臨時性或非計劃性的回血待機，保留CRRT循環(huán)管路的護理未見明確的報道，護士面對此類突發(fā)情況容易出現(xiàn)慌亂，物品遺漏，操作不規(guī)范，甚至造成管道污染等現(xiàn)象。因此，找出更科學、規(guī)范、快速的方法進行回血，保護外循環(huán)裝置不受污染，并提高工作效率，應該受到重視。因此，本研究制作了回血待機操作包用于CRRT非計劃下機患者中，取得了較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6-12月在筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學科接受CRRT治療需非計劃下機的80例患者，納入標準：濾器血液凝固程度分級[2]<2級；患者當天細菌內(nèi)毒素檢測陰性；征得患者或家屬同意。排除標準：管路使用時間>24 h。按照時間先后順序，將2020年6-8月的40例作為對照組，男29例，女11例；年齡39～75歲，平均年齡(63.45±8.51)歲；其中膿毒癥8例，多發(fā)傷5例，重癥肺部感染5例，慢性腎功能不全10例，休克6例，腦部外傷6例。2020年9-12月的40例作為觀察組，男30例，女10例；年齡41～82歲，平均年齡(64.68±8.08)歲；其中膿毒癥7例，多發(fā)傷6例，重癥肺部感染4例，慢性腎功能不全8例，休克7例，腦部外傷8例。患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理管理，按照《血液凈化中心護理操作規(guī)程》[3]下機回血流程，CRRT護士準備物品后，進行手衛(wèi)生并戴手套，采用密閉式雙向回血法進行回血，即治療時將0.9%的氯化鈉溶液500 mL掛于機器支架，打開三通接頭側(cè)管與輸液管連接；調(diào)整血泵速度小于100 mL/min，先關(guān)閉引血的動脈導管，打開0.9%的氯化鈉溶液沖洗動脈管路20 s；關(guān)閉血泵，打開動脈導管端，利用0.9%的氯化鈉溶液的重力作用沖洗管道10 s，完成動脈端血液回輸；再打開血泵回輸完管路的血液，停止血泵，關(guān)閉靜脈導管?；匮戤吅螅瑢屿o脈管路連接至三通管，再用5號針頭連接到剩余的鹽水上，開啟機器的自動鹽水循環(huán)給予循環(huán)管路30 min；再按照無菌操作原則，消毒留置導管管口，用0.9%的氯化鈉溶液沖洗留置導管管腔，按照醫(yī)囑注入封管液，包扎固定。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 制做回血待機操作包

操作包包括治療盤1個，輸液器1付，肝素鈉注射液1支，2 mL、20 mL注射器各2支，5 mL注射器1支，5號針頭1枚，治療巾1張，250 mL瓶裝 0.9%的氯化鈉溶液1瓶(用于配制沖管及封管液)，500 mL軟袋式0.9%氯化鈉1袋，紗布2包，氯已定消毒液1瓶，大棉簽若干，無菌手套1付。操作包固定放置，由CRRT小組人員負責管理，每天早上上班時檢查無菌物品有無過期，保證配備2個操作包。出現(xiàn)臨時或非計劃性回血待機時，操作人員可快速取出操作包進行回血操作，回血操作方法同對照組。

1.2.2.2 優(yōu)化操作流程

在常規(guī)回血下機的基礎上，加強對接頭及管道的管理，采用大棉簽沾取消毒液旋轉(zhuǎn)式消毒三通接頭及周圍動靜脈管道40 cm，并將連接0.9%的氯化鈉溶液的三通管及針頭用浸泡氯已定的紗布包裹并固定，避免三通管及針頭暴露，預防滑脫。其他回血、沖管及封管方法同對照組。2組所有操作均由同1名CRRT護士進行。

1.3 效果評價

1.3.1 操作時間

同一計時員記錄從下達回血通知到啟動機器自動循環(huán)為止的時間。

1.3.2 細菌內(nèi)毒素檢測

CRRT護士消毒好靜脈管路采樣點后，采集循環(huán)管路的液體馬上送檢。按照《血液凈化標準操作規(guī)程(2020版)》[4]中置換液標準要求：內(nèi)毒素應<0.03EU/mL，超過標準要求即為不合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組回血待機操作所需時間比較

觀察組回血待機操作用時為(6.89±0.20)min,短于對照組的(7.04±0.32)min，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.611，P=0.011)。

2.2 2組管路內(nèi)的循環(huán)液體細菌內(nèi)毒素檢測結(jié)果比較

觀察組管路內(nèi)的循環(huán)液細菌內(nèi)毒素檢測合格率為100%(40/40)，高于對照組的90%(36/40)，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.211，P=0.040)。

3 結(jié)論

CRRT各項操作復雜，專業(yè)性、技術(shù)性強，在面對臨時性或非計劃性事件時，護士容易慌亂，從而導致在護理操作環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)紕漏,增加CRRT操作的風險，甚至造成治療中斷[5-7]。為了減輕護士的工作壓力，避免慌亂、緊張，沈劍英等[8]制作心包穿刺箱在心內(nèi)科心包穿刺患者中應用取得良好效果，使護士省去了思考需要哪些物品及尋找物品的時間，提高了工作效率。本研究針對CRRT治療中出現(xiàn)的非計劃性下機情況，制做了回血待機操作包，取用方便，保證操作能及時快速的進行；結(jié)果顯示，觀察組操作所需時間較對照組縮短，對照組操作耗時主要在準備物品上，而觀察組操作耗時主要用于消毒隔離、無菌操作上，更能提高操作的連續(xù)性和安全性?；匮龣C包的使用，縮短了操作的時間，減輕了護士工作壓力。

內(nèi)毒素是一種普遍存在于環(huán)境中的污染物，在水、鹽溶液、組織液、血液等各種環(huán)境中均生長[9-10]。內(nèi)毒素可由細菌壁釋放而進入循環(huán)血中，作為外源性致熱源作用于機體，則可使機體釋放內(nèi)源性致熱源，進而引起發(fā)熱[11]。在輸入大量被內(nèi)毒素污染的液體時可引起內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素檢測可用于注射用藥品、醫(yī)療器械以及環(huán)境的內(nèi)毒素監(jiān)測[12]。消毒盲區(qū)容易滋生細菌形成生物膜，導致內(nèi)毒素超標[13]。防止消毒盲區(qū)(如管道接頭及縫隙縫處)，能有效清除附著的細菌[14]。常規(guī)回血下機的方法并未要求消毒管道，只對封管時的消毒進行要求；而遇到臨時性或非計劃性回血下機，需要保留管道時，應該加強對管道接頭及其縫隙的消毒工作，以免造成管道感染的風險；護士在非計劃性事件處理時，易出現(xiàn)無菌操作觀念不強、消毒隔離措施不到位、感染風險暴露大等現(xiàn)象；研究[15]發(fā)現(xiàn)，無菌操作觀念不強、空氣潔凈度不符合要求或消毒劑不合格可能使輸液被細菌污染?；匮龣C操作包的使用可為護士操作提供便利，完善的無菌物品、消毒用物，保證操作過程最大無菌化的物品條件，提高醫(yī)護人員對非計劃性事件的處理能力及感染控制意識。醫(yī)護人員在實施回血待機過程中對導管的接頭及縫隙處進行嚴格消毒,使用氯已定濕潤的紗布保護；消毒劑可減少暴露過程中的感染風險，通過感染風險的介入管理，重視導管保護, 能有效減少甚至避免導致感染發(fā)生的風險行為, 可有效降低患者發(fā)生感染的概率，保障患者治療的安全[16-18]。通過檢測CRRT循環(huán)管路內(nèi)液體的細菌內(nèi)毒素可見，觀察組通過嚴格的管道護理管理，保證了回血后保留的CRRT管路可以繼續(xù)安全的使用。

綜上所述，回血待機操作包的使用縮短了操作時間，降低患者感染風險，確保了CRRT非計劃性下機患者的安全性，減輕了患者的經(jīng)濟負擔。