李敏，黃穩(wěn)瑩 ，張?zhí)?，郭?/p>

1 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，山東濰坊 261000；2 濰坊醫(yī)學(xué)院

Gitelman 綜合征（GS）又稱家族性低鉀低鎂血癥，是一種罕見的常染色體隱性失鹽性腎小管疾病，發(fā)病率為1～10/40 000，多于青春期或成年期發(fā)病［1］。GS 主要臨床特征是低鉀血癥、代謝性堿中毒、低鎂血癥、低鈣尿癥，常累及骨關(guān)節(jié)、腎臟、心血管、消化和神經(jīng)系統(tǒng)［2］。GS 有遺傳異質(zhì)性，由SLC12A3 基因突變引起，目前已知的SLC12A3 基因突變超過500 個，該基因編碼腎臟遠(yuǎn)曲小管噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共轉(zhuǎn)運蛋白（NCC），GS 診斷金標(biāo)準(zhǔn)是基因檢測［3］。研究［4-5］表明，甲狀腺激素水平會影響腎臟的生理和發(fā)育，慢性腎病和腎小球腎炎等腎臟疾病與甲狀腺功能異常密切相關(guān)，包括甲狀腺激素水平降低和橋本甲狀腺炎。GS 合并甲狀腺疾病的報道在國內(nèi)外較少，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，起病隱匿，易漏診和誤診。本研究對1 例GS 合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者及家庭成員進(jìn)行了全基因組測序分析，以鑒別出GS 合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的致病基因突變位點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，36 歲，因“間斷性全身乏力伴四肢麻木 1 年，加重 20 天”于 2021 年 7 月 30 日入院。1 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力伴四肢麻木，呈間斷性發(fā)作，每年發(fā)作5～6 次，未診治。20 d 前患者上述癥狀較前加重，伴憋氣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀2.2 mmol/L（正常范圍3.5～5.3 mmol/L），補鉀治療后癥狀緩解，復(fù)查血鉀3.9 mmol/L，患者自行停藥。入院前1 周患者再次出現(xiàn)上述癥狀，查血鉀2.9 mmol/L，補鉀后癥狀未改善，遂就診于本院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓病史，無重金屬、甘草類制劑、抗精神類藥、利尿劑等毒物和藥物接觸史。體格檢查：體溫 36.2 ℃，脈搏 90 次/min，呼吸 19次/min，血壓 108/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量 63 kg，身高 167 cm，BMI 22.5 kg/m2。神志清、精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，大小便正常。無突眼及滿月臉，甲狀腺無腫大。四肢肌力正常、肌張力低。心肺腹未見異常。入院后生化檢測結(jié)果示血鉀2.74 mmol/L，血鎂 0.63 mmol/L（正常范圍 0.7～1.1 mmol/L），血鈣2.38 mmol/L（正常范圍2.04～2.71 mmol/L），尿鉀84.6 mmol/24 h（正常范圍25～100 mmol/24 h），尿鈣 0.59 mmol/24 h（正常范圍2.5～7.5 mmol/L），立位腎素318.1 mIU/L（正常范圍4.4～46.1 mIU/L），臥位腎素117.2 mIU/L（正常范圍2.8～39.9 mIU/L），提示患者存在低血鉀、低血鎂、低尿鈣、腎素水平增加。腎上腺CT：左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢略增粗。胸部CT：右肺纖維結(jié)節(jié)。心臟超聲示：心包積液（微量）。其余垂體—腎上腺軸、性腺軸生化檢查、心電圖均正常?；颊叩牡艿?5歲，自訴從15歲起活動后出現(xiàn)四肢無力、肌肉痙攣，胸悶憋氣癥狀，血液生化檢測曾發(fā)現(xiàn)血鉀低，血壓偏低（具體不詳），嗜鹽，未進(jìn)行系統(tǒng)治療；患者之父患高血壓病，患者之母患甲狀腺功能亢進(jìn)癥，均無GS 的臨床表現(xiàn)。

患者血液生化檢測結(jié)果：游離甲狀腺素（FT4）19.94 pmol/L（正常范圍11.97～21.88 pmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.17 pmol/L（正常范圍3.1～6.8 pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）4.97 μIU/L（正常范圍0.27～4.2 μIU/mL），促甲狀腺受體抗體（TRAb）＜0.8 IU/L（正常范圍0～1.75 IU/L），抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-TG）13.4 IU/mL（正常范圍0～115 U/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）10 IU/mL（正常范圍0～34 IU/mL），提示患者存在亞臨床甲狀腺功能減退癥?；颊咧富技谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥。在取得家庭成員同意的前提下，采集家庭成員外周血2 mL（EDTA 抗凝），進(jìn)行致病突變基因位點鑒定。

1.2 GS致病突變基因位點鑒定 在患者及家屬同意的前提下進(jìn)行全外顯子組測序檢測，抽取患者及父母、弟弟外周血2 mL（EDTA 抗凝血）提取基因組DNA。對基因組DNA 采用IDT The xGen Exome Research Panel v2.0 全外顯子捕獲芯片，捕獲與GS 相關(guān)基因的全部編碼區(qū)序列，進(jìn)行突變篩查。根據(jù)患者突變篩查結(jié)果及臨床信息，通過OMIM 數(shù)據(jù)庫，MedGen、致病突變數(shù)據(jù)庫、正常人基因組數(shù)據(jù)庫、遺傳病數(shù)據(jù)庫等篩選所有與疾病相關(guān)的突變基因，根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)會（The American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）對該變異分級解讀，篩選等級為致病性的突變位點。對篩選的突變基因位點所在區(qū)域進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴增，經(jīng) ABI3730 測序儀進(jìn)行 Sanger 測序驗證，并經(jīng)序列分析軟件得到驗證結(jié)果。

2 結(jié)果

患者及弟弟SLC12A3 基因存在復(fù)合雜合突變c. 1964G＞A 及 c. 1456G＞A，分別導(dǎo)致 cDNA 第 1964位核苷酸鳥嘌呤（G）突變?yōu)橄汆堰剩ˋ），cDNA 第1456 位核苷酸鳥嘌呤（G）突變?yōu)橄汆堰剩ˋ），根據(jù)ACMG 指南，c. 1964G＞A 、c. 1456G＞A 均為致病突變，診斷為GS。表型正常家系成員檢測到1 處雜合突變，母親攜帶c. 1456 G＞A 雜合變異，父親攜帶c.1964 G＞A 雜合變異，均無GS臨床表現(xiàn)，為基因突變攜帶者。家系驗證結(jié)果（見圖1）顯示患者及弟弟的突變分別來自于其父母，為雜合突變，符合常染色體隱性遺傳。

圖1 SLC12A3基因c.1964G＞A，c.1456G＞A變異位點Sanger測序結(jié)果

3 討論

GITELMAN 等［6］在 1966 年首次報道了，GS 臨床癥狀主要是低血鉀、低血鎂在全身多系統(tǒng)的表現(xiàn)，有疲乏、肌無力、心悸、夜尿增多等，GS 通常合并糖代謝異常、生長發(fā)育與骨關(guān)節(jié)改變、腎小管疾病等慢性并發(fā)癥，最常合并甲狀腺疾病，機制尚不明確［7］。治療方法主要是鉀、鎂替代［2］。GS 發(fā)病機制為SLC12A3 基因突變導(dǎo)致的 NCC 缺陷［8］。SLC12A3 基因定位于染色體16q13，長約55 kb，含有26 個外顯子。目前已發(fā)現(xiàn)586 個SLC12A3 基因突變位點，研究發(fā)現(xiàn) T60M、D486N、R913Q 和 R928C 突變在中國最為常見。突變類型包括錯義變異、剪切位點變異、無義變異和移碼變異，錯義變異在GS 中最常見［9］。大多數(shù)的GS 患者為復(fù)合雜合突變，純合突變、3 個及 3 個以上的突變也有報道［10］。SLC12A3 基因編碼的NCC 是含有1 021 個氨基酸的多肽，有12 個跨膜結(jié)構(gòu)域。NCC 缺陷影響鈉和氯在腎遠(yuǎn)曲小管重吸收：鈉重吸收減少，導(dǎo)致Na+/H+交換及Na+/K+交換代償性增加，引起低鉀血癥、代謝性堿中毒。氯再吸收減少導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管膜超極化，進(jìn)而電壓門控頂端膜鈣通道開放，鈣再吸收增加，引起低鈣尿癥［11］。JIANG 等［12］推測基因突變不僅影響 NCC，也通過下調(diào)瞬時受體電位陽離子通道6（TRPM6）引起低鎂血癥。GS 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是基因檢測。

本例患者的血液生化檢測示FT3、FT4 水平正常，TSH 水平升高，診斷為亞臨床甲狀腺功能減退癥，母親“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”病史多年，弟弟未行甲狀腺功能檢測。經(jīng)Sanger 測序發(fā)現(xiàn)患者、弟弟及母親SLC12A3 基因均存在突變位點c.1456G＞A（p.Asp 486 Asn），患者及弟弟發(fā)病，攜帶同一基因突變的母親無GS 陽性體征，行家系遺傳篩查，患者及弟弟c.1456G＞A 的突變來源于母親，故推測SCL12A3基因中c.1456 G＞A 突變與甲狀腺功能相關(guān)。閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)c.1456 G＞A 突變與甲狀腺疾病相關(guān)性研究報道僅有 1 例。2018 年 LIU 等［13］對 1 例 16 歲男性GS 伴Graves ?。℅D）的患者及其三代內(nèi)的家庭成員進(jìn)行SLC12A3 基因的遺傳分析，發(fā)現(xiàn)該名男性患者及其妹妹、父親、叔父、表姐SLC12A3 基因存在c.1456G＞A 突變位點，均合并不同程度的甲狀腺疾?。ò═SH 水平升高或甲狀腺自身抗體升高），有兩個突變位點的家系成員患有更嚴(yán)重的甲狀腺功能疾病；其外公及母親SLC12A3 基因攜帶（c. 2102-2107delACAAGA）基因突變，未見甲狀腺功能異常。在本研究中，SLC12A3 基因攜帶 c.1456 G＞A 突變的患者及母親均有甲狀腺疾病，患者弟弟未行甲狀腺功能檢測，父親SLC12A3 基因攜帶c.1964G＞A 突變無甲狀腺功能異常，故推測c.1456G＞A 突變與甲狀腺功能異常相關(guān)，但還需進(jìn)一步進(jìn)行探究。

通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，血清鎂和甲狀腺激素水平密切相關(guān)：鎂通過激活磷脂酶C-γ1 參與了T 淋巴細(xì)胞的活化［14］，而自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞相關(guān)；鎂還參與了ATP 的合成，而碘的轉(zhuǎn)運依賴ATP 提供能量，所以鎂可以通過影響碘的轉(zhuǎn)運引起甲狀腺激素水平的變化［15］。有關(guān)鎂與甲狀腺功能的報道并不少見，MONCAYO 等［15］指出補充鎂可以改善甲狀腺的形態(tài)和功能。CHANDRA 等［16］長期用硫酸鎂喂養(yǎng)小鼠后，發(fā)現(xiàn)小鼠TSH 隨著硫酸鎂劑量的增大而升高。KRAVCHENKO 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫的患者血清鎂的濃度較正常人群低。在本研究中，不排除低鎂血癥與甲狀腺功能存在一定的相關(guān)性。

研究［18］表明，甲狀腺疾病患者會出現(xiàn)疲乏、肌無力、胸悶憋氣等與GS類似的臨床癥狀，當(dāng)GS患者合并甲狀腺疾病時，上述癥狀可能會加劇，需通過實驗室檢查、基因檢測明確。

GS 是一種遺傳性腎小管疾病，SCL12A3 基因突變?yōu)橹饕虏≡?，確診該病的關(guān)鍵是基因檢測。我們通過全外顯子組測序?qū)σ粋€常染色體隱性遺傳的GS 家系進(jìn)行致病突變分析，發(fā)現(xiàn)該家系2 個患者是由SLC12A3 基因c.1964G＞A，c.1456G＞A 錯義突變導(dǎo)致的。SLC12A3 基因第16 號外顯子的一個錯義突變 c. 1964G＞A（p. Arg 655 His），導(dǎo)致 cDNA 第1964 位核苷酸鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰?，該突變?dǎo)致第655 位編碼的氨基酸由精氨酸（Arg）突變?yōu)榻M氨酸（His）；SLC12A3 基因第 12 號外顯子的一個錯義突變c.1456G＞A（p.Asp 486 Asn），導(dǎo)致cDNA 第1456位核苷酸鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰剩撏蛔儗?dǎo)致第486位編碼的氨基酸由天冬氨酸（Asp）突變?yōu)樘於０罚ˋsn）。該復(fù)合雜合突變導(dǎo)致NCC 缺陷，蛋白質(zhì)功能缺失。

總之，導(dǎo)致該患者發(fā)病的致病基因為SLC12A3基因，突變位點為 c. 1964 G＞A（p. Arg655His）、c. 1456G＞A（p. Asp486Asn）；c. 1964G＞A 位點的基因突變可能與甲狀腺功能相關(guān)，還需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究來闡明GS突變與甲狀腺功能之間的關(guān)聯(lián)。