梅超，梁倩

1 惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000；2 惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科

胸外科肺葉切除術(shù)的麻醉管理仍然是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn)。單肺通氣技術(shù)是手術(shù)過(guò)程中維持通氣和氧合的最常用技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于能為手術(shù)者提供安靜的術(shù)野，保證良好的兩肺分隔，防止患側(cè)肺分泌物、血液流入健側(cè)肺［1］。但是單肺通氣期間高潮氣量通氣、高氣道壓、高濃度氧吸入是導(dǎo)致術(shù)后急性肺損傷的重要因素［2-3］。手術(shù)塌陷的肺在再擴(kuò)張和切除后通氣時(shí)也時(shí)常會(huì)引起嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)和多種炎癥細(xì)胞因子的分泌［4-6］。特別是老年人的機(jī)能下降，具有更高的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)［7］。

近年右美托咪定作為輔助麻醉藥物在臨床上被廣泛使用［8］，經(jīng)氣道使用可直接在肺內(nèi)吸收，局部具有較高的濃度，有可能抑制單肺通氣過(guò)程中的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)［9-11］。因此，經(jīng)氣道使用右美托咪定可以減少氣道反應(yīng)，降低氣道峰壓且減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。右美托咪定氣道內(nèi)給藥在胸外科肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果少見(jiàn)報(bào)道。本研究擬觀察右美托咪定氣道內(nèi)給藥后單肺通氣行肺葉切除術(shù)的肺癌患者血漿炎癥指標(biāo)變化及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為其在胸外科肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻連續(xù)入組2020 年5 月—2021年10 月惠州市第一人民醫(yī)院?jiǎn)畏瓮饽Ｊ较聰M行肺葉切除術(shù)的肺癌患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀以及病理學(xué)檢查，確診為肺癌，擬行肺葉切除術(shù)的患者；②60周歲以上；③美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I 或Ⅱ級(jí)；④患者和（或）其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往長(zhǎng)期服用激素、非甾體類抗炎藥患者；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗抑郁藥物者；③嚴(yán)重心、肝、肺和腎疾病者；④有冠心病和腦梗死等合并癥者；⑤凝血功能異常患者；⑥全肺肺葉切除和肺楔形切除術(shù)。隨機(jī)分配到研究組34例，對(duì)照組31 例。研究組男25 例、女9 例，年齡（62.51 ± 8.40）歲，BMI（18.90 ± 2.50）kg/m2，手術(shù)時(shí)間（102.80 ± 14.50）min，麻醉時(shí)間（187.00 ±19.50）min，合并高血壓 4 例，ASA I 級(jí) 6 例、Ⅱ級(jí) 28例；對(duì)照組男23 例、女8 例，年齡（63.12 ± 7.60）歲，BMI（18.40 ± 2.70）kg/m2，手 術(shù) 時(shí) 間（106.40 ±13.20）min，麻醉時(shí)間（189.40 ± 20.03）min，合并高血壓 4 例，ASA I 級(jí) 8 例、Ⅱ級(jí) 23 例。兩組年齡、BMI、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。研究設(shè)計(jì)采用受試者盲法，受試者不了解右美托咪定使用的方式，研究者不設(shè)盲，但是療效評(píng)價(jià)者在不了解患者入組情況下，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。本研究經(jīng)惠州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，受試者都簽訂了知情同意書。

1.2 右美托咪定氣道內(nèi)給藥方法 術(shù)前患者給予0.5 mg 阿托品肌注，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，并于局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)）監(jiān)測(cè)BIS。為減少吸入麻醉藥對(duì)本研究的影響，患者采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨 0.2 mg/kg。BIS 值 35~55時(shí)，經(jīng)口明視插入雙腔氣道導(dǎo)管，使用纖支鏡確認(rèn)位置并固定后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉機(jī)行容量控制呼吸、容量控制通氣模式，雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%。單肺通氣時(shí)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16 次/min，未通氣側(cè)導(dǎo)管開(kāi)放于空氣中。術(shù)中靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h）維持麻醉深度，靜脈輸注瑞芬太尼為0.15 μg/（kg·min）、順阿曲庫(kù)銨2～3 μg/（kg·min），根據(jù)需要追加舒芬太尼。維持呼氣末CO2分壓（PetCO2）35～45 mmHg和BIS值40～60。根據(jù)需要補(bǔ)充液體和使用血管活性藥物，使平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓不高于或低于基礎(chǔ)值的25%。術(shù)中按照6～8 mL/（kg·h）速度輸入乳酸林格液或羥乙基淀粉維持麻醉與手術(shù)中體液平衡；術(shù)中維持MAP、HR 變化范圍在基礎(chǔ)值±20%，必要時(shí)單次靜脈注射麻黃素5 mg 或阿托品0.5 mg 以維持MAP在65 mmHg以上，HR在基礎(chǔ)值±20%。如術(shù)中Hb＜70 g/L 時(shí)開(kāi)始補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。氣道插管成功后給予右美托咪定，研究組通過(guò)氣道導(dǎo)管注入右美托咪定1 μg/kg（生理鹽水稀釋至4 mL，左、右肺各2 mL），對(duì)照組患者靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg（生理鹽水稀釋至20 mL），10 min 內(nèi)注藥完畢。

1.3 血清炎性因子檢測(cè) 分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、恢復(fù)雙肺通氣1 h（T2）抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，-70 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎性因子 IL-6、IL-10、TNF-α 和 CRP，嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 圍術(shù)期臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況資料的收集 兩組均于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束，單肺通氣改為雙肺通氣后呼吸和血流動(dòng)力穩(wěn)定時(shí)（T1）、T2時(shí)采集橈動(dòng)脈血，采用血液分析儀檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄患者術(shù)后留置胸管時(shí)間、ICU 停留時(shí)間以及住院天數(shù)。隨訪時(shí)根據(jù)術(shù)后胸部X 線及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，記錄術(shù)后72 h 并發(fā)癥（包括急性肺損傷、氣胸、皮下氣腫、肺炎、心肌缺血、譫妄）的發(fā)生情況，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用xˉ±s 表示，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，進(jìn)一步比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子水平比較 T0時(shí)，兩組血清炎性因子水平比較，P＞0.05；T2時(shí)，研究組各指標(biāo)均低于對(duì)照組（t 分別為8.857、3.209、10.199、3.307，P＜0.05 或＜0.01）。兩組不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平（xˉ±s）

2.2 兩組生命體征、胸管置管時(shí)間、ICU 留觀時(shí)間及總住院天數(shù)比較 兩組T0時(shí)Ppeak、PaO2、PaCO2、HR 及 MAP 比較，P 均＞0.05；T1、T2時(shí)，研究組 Ppeak較對(duì)照組降低（P＜0.05），兩組氧分壓、HR、MAP 比較，P＞0.05，詳見(jiàn)表2。研究組胸管置管時(shí)間（4.62 ± 1.91）d、ICU 留觀時(shí)間（0.89 ± 0.33）d；對(duì)照組胸管置管時(shí)間（5.64 ± 1.85）d、ICU 留觀時(shí)間（1.85± 0.81）d，兩組比較，P＜0.05，研究組、對(duì)照組總住院時(shí)間分別為，研究組、對(duì)照組總住院時(shí)間分別為（6.41±2.43）d，（7.42±2.82）d，兩組比較，P＞0.05。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組急性肺損傷4 例、氣胸5 例、皮下氣腫6 例、肺炎、心肌缺血、譫妄各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為52.94%；對(duì)照組急性肺損傷7 例、氣胸 4 例、皮下氣腫 7 例、肺炎 1 例、心肌缺血 3例、譫妄2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為77.42%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

右美托咪定為臨床常用的輔助麻醉藥物，是一種有效的α2選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑。右美托咪啶可在不影響呼吸系統(tǒng)的情況發(fā)揮下鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感、抗焦慮和器官保護(hù)等作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在行肺葉切除術(shù)中使用單肺通氣技術(shù)的老年患者麻醉管理過(guò)程中，使用右美托咪定經(jīng)氣道內(nèi)給藥與經(jīng)靜脈給藥相比，可以降低Ppeak，改善術(shù)后炎癥因子水平，減少胸管留置時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)生命體征（xˉ±s）

由于單肺通氣技術(shù)能保證良好的雙肺分隔，是目前進(jìn)行肺葉切除最常用的技術(shù)，但是單肺通氣導(dǎo)致的低氧血癥也是麻醉中的難點(diǎn)［7］。為了緩解低氧血癥，通常會(huì)采用高潮氣量通氣、高氣道壓、高濃度氧的策略，然而，這樣的通氣策略容易引起氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致急性肺損傷［7，12］。單肺通氣會(huì)使得患者的肺內(nèi)通氣/血流比例發(fā)生失調(diào)，同時(shí)造成缺血再灌注損傷，使得患者的 NF-κB 被激活，NF-κB 的下游炎癥因子TNF-α 和IL-6 進(jìn)一步的釋放，導(dǎo)致患者發(fā)生肺組織炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)ALI和MODS［13-14］。因而，改善術(shù)中通氣肺部的順應(yīng)性和減少炎癥反應(yīng)可能是減少術(shù)后急性肺損傷的有效策略［15］。

有研究［16］表明，右美托咪定具有很好的抗炎作用。GAO 等［17］研究表明，預(yù)輸注 1 μg/kg 的右美托咪啶可以促進(jìn)血紅素氧合酶-1 的表達(dá)，有效地減少氧化應(yīng)激以及炎癥反應(yīng)。右美托咪啶還可以通過(guò)抑制NF-κB 信號(hào)通路從而抑制肺組織的炎癥反應(yīng)達(dá)到肺保護(hù)作用［18］。一項(xiàng)對(duì)單肺通氣技術(shù)中使用右美托咪定的臨床研究的薈萃分析中，納入了右美托咪定組870例患者和對(duì)照組844例患者，發(fā)現(xiàn)右美托咪定術(shù)中給藥可以降低圍術(shù)期IL-6、TNF-α 和其他炎癥因子，且氧合指數(shù)顯著升高［19］。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于靜脈給藥，經(jīng)氣道內(nèi)給藥可以進(jìn)一步發(fā)揮右美托咪定的抗炎作用，抑制術(shù)后的炎癥反應(yīng)，并縮短了胸管留置和ICU 留觀的時(shí)間。右美托咪定血管外給藥可以避免靜脈注射后的高峰血漿水平。余高鋒等［10］研究表明，氣道內(nèi)注射和靜脈泵注右美托咪定對(duì)氣道插管全身麻醉患兒蘇醒期氣道拔管時(shí)的血壓和心率有良好的穩(wěn)定效果，并能有效抑制氣道因機(jī)械刺激引起的嗆咳反應(yīng)。有研究提示，在進(jìn)行婦科全身麻醉過(guò)程中，使用氣道內(nèi)給藥右美托咪定可以改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)以及氣道內(nèi)反應(yīng)，從而促進(jìn)圍術(shù)期康復(fù)［11］。我們發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)給藥組的氣道峰壓更低，可能與局部給藥帶來(lái)更充分的氣道作用相關(guān)。由于氣道內(nèi)給藥，右美托咪定在肺內(nèi)被廣泛、均勻的吸收［20］，可能進(jìn)一步增強(qiáng)其局部抗炎作用，減少了單肺通氣時(shí)高潮氣量、高氣道壓、高氧濃度導(dǎo)致的肺部氧應(yīng)激及炎癥反應(yīng)作用。

綜上，與靜脈注射相比，經(jīng)氣道使用右美托咪定可以減少行單肺通氣肺葉切除術(shù)的老年肺癌患者氣道反應(yīng)，降低氣道峰壓且減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而減少了術(shù)后的胸管留置及ICU 觀察時(shí)間，具有較好的臨床作用。本研究是一項(xiàng)探索性前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究，但是由于樣本量小且為單中心使用，研究結(jié)論還需進(jìn)一步的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)。