陳楠，朱人定 ，劉雪云，王微，方傳勤

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601；2 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

靜脈溶栓被認(rèn)為是治療急性腦梗死的有效方法，同時也會增加出血風(fēng)險，一旦發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化，將會加重患者神經(jīng)功能損傷［1］。出血轉(zhuǎn)化是急性腦梗死溶栓后常見的并發(fā)癥，目前認(rèn)為溶栓后出血轉(zhuǎn)化的病理機(jī)制與血腦屏障破壞、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及凝血功能紊亂等有關(guān)［2-3］。膽紅素是血紅素分解代謝的最終產(chǎn)物，具有抗氧化和氧化應(yīng)激的雙重作用［4］。研究［5-6］發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素與急性腦梗死患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。近年來，有研究［7-8］指出血清膽紅素可能與腦梗死后出血轉(zhuǎn)化有關(guān)。但目前關(guān)于血清膽紅素與溶栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系尚不明確。我們觀察了急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化患者血清膽紅素水平的變化，分析了血清膽紅素水平與溶栓后出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系，同時探討了血清膽紅素對急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 8 月—2021 年 2 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收住的接受靜脈溶栓的急性腦梗死患者 300 例，男 195 例、女 105 例，年齡 66（56，74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 或MRI 診斷的急性腦梗死患者；發(fā)病至溶栓時間≤6 h；年齡大于18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；CT 排除腦出血患者；有肝臟疾病、膽道梗阻、溶血或其他影響膽紅素水平的疾病者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。根據(jù)溶栓后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT 或MRI評估有無出血轉(zhuǎn)化（首次頭顱CT/MRI 未發(fā)現(xiàn)出血，24 h 內(nèi)再次復(fù)查頭顱CT或MRI 時提示顱內(nèi)出血）將患者分為出血轉(zhuǎn)化組45例和非出血轉(zhuǎn)化組255 例。出血轉(zhuǎn)化組男30 例、年齡 70.00（62.50，77.50）歲，接診至溶栓時間 50.0（44.5，63.5）min，收縮壓（150.40 ± 19.91）mmHg、舒張壓（85.42 ± 16.79）mmHg，基線NIHSS 評分12（6.00，17.00）分，合并高血壓 27 例、糖尿病 9 例、心房顫動10 例，吸煙15 例、飲酒14 例、卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作史8 例，大動脈粥樣硬化型18例、小動脈閉塞型12 例、心源性栓塞型14 例、不明原因型或其他分型2 例，尿酸322.00（258.00，363.00）μmol/L、肌酐80.00（70.50，93.50）μmol/L、尿 素 氮 5.82（4.68，6.93）μmol/L，紅 細(xì) 胞 計 數(shù)（4.52 ± 0.60）×1012/L、血紅蛋白 143.00（129.50，152.50）g/L、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量31.25（30.35，32.00）g/L、白 細(xì) 胞 計 數(shù) 8.30（6.19，11.57）×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)5.90（4.10，9.98）×109/L，隨機(jī)血糖6.60（5.59，7.47）mmol/L，膽固醇4.64（3.98，5.18）mmol/L，低 密 度 脂 蛋 白 2.90（2.38，5.18）mmol/L，纖 維 蛋 白 原 2.65（2.26，3.06）mg/dL；出血轉(zhuǎn)化組男 165 例，年齡 65.00（55.00，74.00）歲，接診至溶栓時間 45.00（38.75，60.00）min，收縮壓（150.95± 21.65）mmHg、舒張壓（86.59 ± 14.92）mmHg，基 線 NIHSS 評 分 7.00（4.00，13.00）分，合并高血壓174 例、糖尿病59 例、心房顫動39 例，吸煙61 例、飲酒63 例、卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作史44 例，大動脈粥樣硬化型129例、小動脈閉塞型64 例、心源性栓塞型46 例、不明原因型或其 他 型16 例，尿酸 316.00（252.75，381.50）μmol/L、肌酐80.00（66.00，91.00）μmol/L、尿 素 氮 5.60（4.45，6.81）μmol/L，紅 細(xì) 胞 計 數(shù)（4.51 ± 0.56）×1012/L、血紅蛋白 138.00（126.00，150.00）g/L、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量30.80（29.50，31.80）g/L、白細(xì)胞計數(shù)7.10（6.06，8.92）×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)4.67（3.69，6.74）×109/L，隨機(jī) 血 糖 5.59（5.05，7.01）mmol/L，膽 固 醇 4.73（4.00，5.29）mmol/L，低密度脂蛋白 3.00（2.52，3.42）mmol/L，纖維蛋白原2.74（2.26，3.20）mg/dL；出血轉(zhuǎn)化組與非出血轉(zhuǎn)化組比較，基線NIHSS評分、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會論證，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 血清膽紅素的檢測 急診入院時抽取前臂肘靜脈血4 mL，4 000 r/min 離心5 min，取上層血清，采用Dimension RXL MAX 西門子全自動生化分析儀檢測血清膽紅素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗驗證數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)四分位數(shù)間距［M（IQR）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。避免膽紅素之間的相互作用，總膽紅素、直接膽紅素和總膽紅素分別進(jìn)入模型，將P＜0.10 的變量作為自變量，發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化作為因變量，采用多因素Logistic 回歸分析確定溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。用受試者工作特征曲線（ROC）評估血清膽紅素對溶栓后出血轉(zhuǎn)化預(yù)測的準(zhǔn)確度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血轉(zhuǎn)化組和非出血轉(zhuǎn)化組入院時血清膽紅素水平比較 出血轉(zhuǎn)化組入院時血清總膽紅素為16.85（12.45，20.95）mmol/L、直接膽紅素為3.50（2.45，4.75）mmol/L、間接膽紅素為 13.90（9.95，16.55）mmol/L，非出血轉(zhuǎn)化組分別為12.00（8.45，15.30）、2.55（1.70，3.30）、9.05（6.50，12.15）mmol/L。兩組總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素比較，P 均＜0.05。

2.2 入院時血清膽紅素與急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系 間接膽紅素（OR 1.419：95%CI 1.003~2.007，P＜0.05）、總膽紅素（OR 1.120：95%CI 1.060~1.182，P＜0.05）是溶栓后出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險因素。間接膽紅素、直接膽紅素和總膽紅素分別進(jìn)入模型后命名為模型1、2、3，膽紅素與急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果見表1。

表1 膽紅素與急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 入院時血清膽紅素對急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測效能 血清間接膽紅素預(yù)測急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的ROC 下面積0.729（95%CI：0.646~0.812），P＜0.05），最佳預(yù)測界值為13.50，靈敏度為0.556，特異度為0.839。血清總膽紅素預(yù)測急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的ROC 下面積0.720（95%CI：0.637~0.802，P＜0.05），最佳預(yù)測界值為16.15，靈敏度為57.8%，特異度為81.2%。

3 討論

急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化是目前國內(nèi)外臨床研究熱點(diǎn)。研究［9］發(fā)現(xiàn)，腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率在10%～48%。本研究中，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為15.0%，與文獻(xiàn)報道相符合。

膽紅素是血紅素的正常代謝物，有研究［9-13］表明血清膽紅素與腦梗死急性期嚴(yán)重程度、腦出血后水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣等有關(guān)。KURZEPA 等［5］報道，血清總膽紅素不僅對腦梗死急性期神經(jīng)功能不良具有預(yù)測作用，而且對卒中3 個月時的神經(jīng)功能也有預(yù)測作用。間接膽紅素和直接膽紅素是膽紅素在體內(nèi)的兩種不同存在形式，總膽紅素是兩者之和。PALMELA 等［14］指出，高水平的間接膽紅素可能是通過氧化應(yīng)激和細(xì)胞因子的釋放損害血腦屏障的完整性，從而影響腦梗死患者預(yù)后。MARKAKI 等［15］指出，血清直接膽紅素和總膽紅素與急性腦梗死患者卒中嚴(yán)重程度和不良預(yù)后呈正相關(guān)。近年有研究［8］證明，高水平的膽紅素可能通過過度氧化應(yīng)激參與機(jī)械取栓后出血轉(zhuǎn)化，并發(fā)揮神經(jīng)毒性作用。本研究結(jié)果顯示，溶栓后出血轉(zhuǎn)化組血清膽紅素水平高于非出血轉(zhuǎn)化組，排除混雜因素干擾，多因素Logistic回歸分析提示高血清總膽紅素及間接膽紅素是急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立危險因素。通過繪制ROC 進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清總膽紅素及間接膽紅素可能是急性腦梗死溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測因素。其原因可能是血清膽紅素作為最有效的內(nèi)源性抗氧化劑，在氧化應(yīng)激條件下會迅速增加。腦梗死發(fā)生以后，高水平血清膽紅素可能反映了初始氧化應(yīng)激的強(qiáng)度，它的產(chǎn)生會隨氧化應(yīng)激而增加，梗死越嚴(yán)重，氧化應(yīng)激水平就越高，同時氧化應(yīng)激反過來會惡化神經(jīng)功能，而靜脈溶栓則會進(jìn)一步加重這一過程［4］。也有研究得出相反結(jié)論，例如SHENG 等［16］報道，血清總膽紅素與急性腦梗死早期神經(jīng)功能惡化呈負(fù)相關(guān)，國內(nèi)周文勤等［17］報道了低間接膽紅素是缺血性腦卒中溶栓后腦出血轉(zhuǎn)化的危險因素。導(dǎo)致上述差異的可能原因是病理水平的膽紅素發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，為嚴(yán)重腦損傷和預(yù)后不良的指標(biāo)，而正常范圍內(nèi)的高膽紅素值可能發(fā)揮抗氧化作用，是預(yù)測神經(jīng)功能良好的指標(biāo)［8］。

膽紅素是血紅素的代謝產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)低濃度的血清膽紅素對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞具有保護(hù)作用，并抑制亞油酸和磷脂的氧化以及清除自由基。然而，高濃度的間接膽紅素可能會產(chǎn)生細(xì)胞毒性，影響線粒體膜的通透性，破壞線粒體功能和星形膠質(zhì)細(xì)胞的活性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡［18］。膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性涉及復(fù)雜的分子和細(xì)胞級聯(lián)反應(yīng)。高間接膽紅素可能以一種時間和濃度依賴的方式損傷大腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，并最終導(dǎo)致血腦屏障受損［14］。高膽紅素會促進(jìn)自由基的產(chǎn)生，抑制抗氧化酶的活性，引起氧化應(yīng)激。膽紅素還引發(fā)氧化應(yīng)激級聯(lián)反應(yīng)，產(chǎn)生的促炎細(xì)胞激活小膠質(zhì)細(xì)胞并釋放腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1 和白細(xì)胞介素6，從而導(dǎo)致神經(jīng)毒性［19-20］。以上研究提示間接膽紅素可能通過以上機(jī)制增加溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，降低膽紅素水平可能是保護(hù)大腦免受溶栓后出血轉(zhuǎn)化所致繼發(fā)性損傷的一項有前景的治療策略。

在腦梗死急性期，中性粒細(xì)胞通常是最先做出反應(yīng)并遷移到腦缺血區(qū)域的炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞通過釋放活性氧、炎癥介質(zhì)、趨化因子、細(xì)胞因子和蛋白酶等來破壞血腦屏障。此外，血腦屏障破壞和腦梗死后出血轉(zhuǎn)化被認(rèn)為與基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）有關(guān)，而MMP-9 重要來源為中性粒細(xì)胞。靜脈溶栓不僅可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，而且再灌注治療會產(chǎn)生更多的活性氧，活性氧可以刺激小膠質(zhì)細(xì)胞和缺血細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子和趨化因子，從而將更多的中性粒細(xì)胞募集到梗死區(qū)，導(dǎo)致梗死后炎癥的正反饋形成［21］。在本研究中，出血轉(zhuǎn)化組具有較高的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)，這與以往研究相一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)，高基線NIHSS評分也是出血轉(zhuǎn)化的影響因素。但是卻未發(fā)現(xiàn)高NIHSS評分是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險因素。由于NIHSS評分在評估卒中嚴(yán)重程度方面存在一定的局限性，這可能對我們的結(jié)果產(chǎn)生了一定影響［22］。由于本研究也納入了后循環(huán)梗死患者，NIHSS 評分對于后循環(huán)腦梗死不敏感，可能會低估梗死嚴(yán)重程度。此外，對于同樣梗死體積，左側(cè)半球的NIHSS 評分會大于右側(cè)半球，NIHSS 評分也會低估右側(cè)半球梗死的嚴(yán)重程度。

總之，急性腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化患者血清膽紅素升高，血清直接膽紅素是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素，而血清間接膽紅素和總膽紅素升高是溶栓后出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立預(yù)測因素。本研究存在以下幾個局限性。第一，此研究是為單中心回顧性研究，樣本量少，可能存在選擇偏倚。第二，未動態(tài)監(jiān)測血清膽紅素變化與溶栓后出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系。第三，出院后沒有進(jìn)行隨訪研究，無法確定其與中長期預(yù)后的關(guān)系。