朱?；?馬志敏 魏昂 崔江梅 陳曉 孟艷岑

石家莊市第四醫(yī)院，河北醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（石家莊 050000）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是由盆底組織的肌肉、韌帶、筋膜和神經(jīng)損害或功能改變引起的，包括盆腔肌力下降、器官脫垂、尿失禁和性功能障礙等［1-4］。妊娠和分娩均會造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷［5-7］、盆底結構損傷及引起盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）［2，8-9］，為PFD的獨立危險因素［10］。因此，女性盆底的肌力和電生理監(jiān)測對于預防PFD 具有重要臨床價值。對于盆底康復治療的研究指出［9-10］，分娩后盆底康復治療可有效提高產(chǎn)后性功能，減少糞、尿失禁的發(fā)生，且產(chǎn)后早期不同時間開展康復治療均可顯著改善盆底肌力、尿失禁等情況［11-12］；懷孕期間進行盆底肌肉訓練可改善分娩相關參數(shù)和盆底癥狀［13-14］；另有文獻報道了［15-16］盆底康復在治療絕經(jīng)后女性盆底功能障礙中的作用。

但是，關于不同生理階段女性盆底功能及POP 情況的差異尚不清晰。為了對比分娩前后、絕經(jīng)前后的差異，本課題組納入已分娩和未分娩絕經(jīng)前的女性及絕經(jīng)后女性，對比不同生理階段女性盆底特點，為PFD 防治提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2018年5月至2020年5月就診于我院圍產(chǎn)中心的女性，包括未分娩絕經(jīng)前（中位數(shù)年齡30 歲，年齡范圍21 ～ 57 歲）、已分娩絕經(jīng)前（中位數(shù)年齡35 歲，年齡范圍26～52 歲）和自然絕經(jīng)后（中位數(shù)年齡58.50 歲，年齡范圍48 ～86 歲）婦女。納入標準：有性生活史，可耐受陰道檢查。排除標準：（1）尿失禁、糞失禁史；（2）盆底手術史、子宮切除史；（3）妊娠期、哺乳期；（4）乳膠過敏；（5）陰道炎癥期；（6）16 周中晚孕期流產(chǎn)或產(chǎn)后1年內(nèi)；（7）手術絕經(jīng)。本研究排除尿失禁患者18 例，子宮切除患者2 例，最終共有120 例未分娩絕經(jīng)前、126 例已分娩絕經(jīng)前和120 例絕經(jīng)后婦女納入本研究。所有患者簽署了知情同意書，本研究通過了石家莊市第四醫(yī)院科研項目倫理審批（編號：20200030）。

1.2 觀察指標—手測肌力評估方法

1.2.1 改良牛津肌力分級（modified oxford stag?ing，MOS） 受試者全身放松膀胱截石位，測試者戴乳膠手套，食指和中指放入陰道4 ～ 6 cm 處，囑咐受測者向上向內(nèi)緊縮和提升測試者的手指。0 級為無肌肉活動，1 級有肌肉顫動，2 級有非振動樣的弱壓力。若在2 級以上，加阻力，沒有抵抗阻力的向內(nèi)移位為3 級?？蓪怪械群蛷姷淖枇Φ南騼?nèi)移位分別為4 級和5 級。參考已有文獻［2，18］，本研究將0-2 級肌力定為肌力嚴重損傷。

1.2.2 肛提肌檢測分級（levator ani testing，LAT） 根據(jù)牛津分級，受試者被要求做強的、可持續(xù)的反復收縮，盡可能緊縮和提升測試醫(yī)師的手指，并保持收縮，直到說放松，并多次重復收縮。LAT 共5個級別：0級為沒有收縮；1級，沒有移位的肌肉顫動，且1 s 完成1 次收縮；2-4 級分別為弱、中等、可對抗中等阻力的完全收縮；5級為強有力的收縮，5 s完成5次收縮。0-2級肌力定為肌力嚴重損傷。

1.3 盆底電生理指標的測定 利用神經(jīng)肌肉刺激治療儀PHENIX U4（Vivaltis 公司，法國）進行盆底電生理指標檢測，包括：（1）盆底肌力：Ⅰ類肌纖維肌力分為0-5級，正常肌力為5級，10 s內(nèi)達到最大肌力的40%以上持續(xù)5 s 以上；Ⅱ類肌纖維肌力按收縮次數(shù)分為0- 5 級；（2）肌纖維疲勞度：≥0 為正常值，負數(shù)為異常值；（3）A3 反射：為控尿功能的生物反饋測試；（4）盆底壓力：盆底靜息壓為靜息狀態(tài)下陰道內(nèi)的壓力值，最大壓力為患者最快速度、最大用力收縮肛提肌時探頭測得值。最大收縮壓力=最大壓力?盆底靜息壓力。

1.4 盆腔器官脫垂分期 參考謝幸等［17］報道，本研究采用盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP?Q）進行盆底器官脫垂分期。脫垂共分為0-Ⅳ級，其中0 級為無脫垂。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料表示為均數(shù)±標準差，比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料表示為M（P25，P75），比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗，二元logistic 回歸分析篩選影響盆底功能的危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后三組患者的年齡、BMI 指數(shù)、流產(chǎn)和分娩的構成比、自行盆底肌肉鍛煉均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而工作體位、盆底肌肉鍛煉治療和差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 入組患者的一般資料Tab.1 General information of patients

2.2 盆底肌力、電生理指標和盆底器官脫垂分度的組間差異 絕經(jīng)后女性的手測盆底肌力（包括MOS和LAT）、Ⅱ類肌纖維肌力異常人數(shù)百分比均顯著高于未分娩和已分娩絕經(jīng)前組（P＜0.01），未分娩絕經(jīng)前組的A3 反射正常人數(shù)顯著高于已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性（46.67%vs.29.37% vs.19.17%，P＜0.001），Ⅰ類和Ⅱ類肌疲勞組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。盆底壓力的組間分析結果顯示，絕經(jīng)后女性的陰道靜息壓力、最大壓力和最大收縮壓力顯著小于未分娩絕經(jīng)前組（P＜0.01）。POP 分級的結果顯示，已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后組分級為0 的人數(shù)占比分別為7.14%和6.67%，顯著低于未分娩絕經(jīng)前組（20.83%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 不同生理階段女性的盆底肌力、電生理指標及盆底器官脫垂情況的比較Tab.2 Comparative of female pelvic floor muscle strength,electrophysiological indexes and POP in different physiological stages例（%）

2.3 盆底肌力異常及盆底器官脫垂的危險因素將肌力0- 2 級和肌力3- 5 級作為因變量，年齡、BMI、是否分娩、生理階段（未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后）、是否自行盆底康復鍛煉和工作體位作為自變量帶入二元logistic回歸方程。單因素logistic 回歸分析結果顯示P＜0.2 的自變量納入多因素logistic回歸分析，多因素logistic回歸結果顯示，自行盆底康復鍛煉為手測盆底肌力下降的保護因素（分別為OR= 0.39，P= 0.026；OR= 0.38，P= 0.024），分娩和絕經(jīng)為危險因素（分別為OR=1.75，P＜0.001；OR= 1.82，P= 0.023）。分娩和絕經(jīng)同樣為Ⅱ類肌纖維肌力異常的危險因素（OR=2.82，P=0.002）。

本研究所有入組患者的盆底器官脫垂分級分別為0、Ⅰ和Ⅱ級。將盆底器官脫垂0 級（正常）和Ⅰ-Ⅱ級作為二分類變量，研究影響POP 的危險因素。單因素logistic 回歸分析結果顯示P＜0.2 的自變量納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示，分娩是POP 的危險因素（OR=8.75，P=0.038），見表3。

表3 盆底器官脫垂危險因素的二元logistic 回歸分析Tab.3 Analysis of risk factors of POP by binary logistic regression

3 討論

目前，關于女性一生中幾個關鍵生理階段的盆底特點及差異尚不清晰，特別是未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前、絕經(jīng)后三個時期。本研究的目的為對比分析三個生理時期女性盆底功能及器官脫垂分級的差異，并分析影響盆底肌力和盆底器官脫垂的危險因素，為臨床開展盆底康復治療提供理論參考。本課題組的研究結果證明生育和絕經(jīng)為手測盆底肌力下降的危險因素，而自行盆底康復鍛煉為手測盆底肌力下降的保護因素，分娩為盆底器官脫垂的危險因素。

參考CAROCI 等［5］的報道，盆底肌力0- 2 級定義為肌力嚴重損傷。在本研究中，絕經(jīng)后女性的手測肌力，包括手測牛津肌力和手測肛提肌肌力，以及Ⅱ類肌纖維肌力的異常人數(shù)（0-2 級）占比顯著高于未分娩和已分娩絕經(jīng)前女性。而已分娩絕經(jīng)前女性的手測肌力及Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的異常人數(shù)占比高于未分娩絕經(jīng)前組，但是未檢測到顯著差異，提示妊娠、分娩和絕經(jīng)均可引起盆底肌力的下降，且絕經(jīng)后引起的雌激素水平下降等因素可能與盆底肌力下降更相關。關于三組患者陰道壓力的分析結果顯示，已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的陰道最大收縮壓和最大壓力均顯著小于未分娩絕經(jīng)前組，陰道動態(tài)壓力過低會引起漏尿，提示分娩后女性和絕經(jīng)后女性更容易發(fā)生漏尿。經(jīng)多因素logistic 回歸分析，分娩和絕經(jīng)為肌力下降的危險因素，自行盆底康復鍛煉為手測盆底肌力下降的保護因素。在本研究中，未分娩絕經(jīng)前、已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后三組的自行盆底康復鍛煉人數(shù)均較少，分別為2、11 和14 人，在后續(xù)工作中，本課題組將增加自行盆底鍛煉人數(shù)以進一步驗證本研究。

REIMERS 等［18］和LOPEZ 等［19］報道分娩是引起盆底器官脫垂的重要誘因。與上述報道一致，本研究結果證明已分娩絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的POP 分期正常（0 級）人數(shù)占比顯著低于未分娩絕經(jīng)前組，因此未分娩女性的盆底功能更好。另外，絕經(jīng)后女性Ⅰ級脫垂人數(shù)百分比顯著高于未分娩絕經(jīng)前女性，提示雌激素水平的下降可能與輕度的盆底器官脫垂相關。Ⅱ級脫垂人數(shù)占比在三組間未檢測到顯著差異。盆底器官脫垂為多因素誘發(fā)的疾病，產(chǎn)科因素、盆底解剖學差異、家族史、年齡等均為其危險因素［18，20］。在本研究中，多因素logistic 回歸分析結果顯示分娩與其發(fā)生相關。

本研究的局限性包括：（1）所有患者均就診于我院，為單中心研究。為了更好反映我國女性的盆底現(xiàn)狀，應在后續(xù)工作中納入多家醫(yī)院盆底功能檢測患者；（2）納入患者中行自主盆底康復鍛煉及工作體位以站位為主的患者較少，后續(xù)研究中將增加該類患者。

總之，絕經(jīng)后女性的盆底肌力下降和盆底器官脫垂的發(fā)生率高于未分娩絕經(jīng)前女性，且陰道壓力顯著低于未分娩組。盆底康復鍛煉是盆底肌力的保護因素。