趙秀秀 陳利海 曹媛媛 方兆晶 斯妍娜 趙倩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）麻醉科（南京 210000）

隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，門診無(wú)痛胃鏡患者檢查率逐年上升。無(wú)插管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是無(wú)痛胃鏡開(kāi)展的關(guān)鍵技術(shù)，而反流誤吸是無(wú)插管鎮(zhèn)靜的主要并發(fā)癥之一［1-2］。胃排空延遲可能是導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)而增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。擇期手術(shù)前常規(guī)采用禁食指南在降低風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，加速康復(fù)外科指南中指出縮短禁飲禁食時(shí)間可帶來(lái)諸多益處，推薦術(shù)前兩小時(shí)可口服碳水化合物飲品不超過(guò)400 mL；肥胖者因具有特殊的生理改變?cè)谂R床工作中常被視為反流誤吸的高危人群［3］。圍術(shù)期胃超聲在評(píng)估禁食患者胃內(nèi)容物方面廣泛應(yīng)用，但評(píng)估術(shù)前口服碳水化合物肥胖者胃內(nèi)容物的研究在國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)胃超聲評(píng)估胃鏡檢查前兩小時(shí)口服高能碳水化合物肥胖者的胃殘余量，為圍術(shù)期預(yù)防反流誤吸提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年4月至2021年9月?lián)衿谠谌闊o(wú)插管鎮(zhèn)靜下的無(wú)痛胃鏡受檢者70例，性別不限，年齡18～40 歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦或患有糖尿病、既往食管或胃手術(shù)史、胃食管反流病、上消化道梗阻、胃排空障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能成功獲取清晰胃竇橫截面積的受檢者。

本研究初始納入70 例受檢者，未能獲取清晰胃竇圖像2 例，最終納入68 例。兩組受檢者體質(zhì)量（91.2 ± 5.6）kgvs.（65.5 ± 3.7）kg，BMI（31.5 ±1.3）kg/m2vs.（21.8±1.6）kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余一般情況中性別、年齡、ASA 分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 所有受檢者禁食8 h時(shí)（T0），于右側(cè)臥位進(jìn)行床旁超聲檢查以獲取胃竇的靜止橫截面積，根據(jù)測(cè)量的胃竇前后徑（anteroposterior diameter，AP）和頭骶徑（cranio caudal，CC）計(jì)算胃竇橫截面積（gastric antral cross?sectional area，CSA）：CSA=（AP×CC×π）/4，計(jì)算殘余胃容積（gastric volume ，GV）GV=27.0+14.6×CSA?1.28×age。超聲評(píng)估后，受檢者飲用200 mL 高能碳水化合物（名稱：多維碳水化合物飲品，商品名：術(shù)能）。飲后兩小時(shí)（T1），行第二次超聲評(píng)估，測(cè)量完畢后受檢者入室。在超聲下觀察仰臥位和右側(cè)臥位在兩時(shí)間點(diǎn)的胃竇內(nèi)容物并記錄胃竇分級(jí)（即Perlas 分級(jí)：0 級(jí)胃竇（空胃）-仰臥位和右側(cè)臥位均無(wú)內(nèi)容物可見(jiàn)。1級(jí)胃竇-仰臥位下顯示為空腹，但在右側(cè)臥位下可觀察到清亮的少量液體。2 級(jí)胃竇-在兩種體位下均可以觀察到大量液體存在）。常規(guī)監(jiān)測(cè)HR、ECG、BP、SPO2，開(kāi)放靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5 L/min，行麻醉誘導(dǎo)：靜注丙泊酚1～2 mg/kg，瑞芬太尼0.4～0.6 μg/kg，按壓斜方肌無(wú)反應(yīng)，睫毛反射消失開(kāi)始插入胃鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始胃鏡診療操作。所有的超聲操作（或內(nèi)鏡檢查）都是由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生（或內(nèi)鏡醫(yī)生）操作。另一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)禁食時(shí)間安排超聲檢查，向受檢者提供飲品，記錄數(shù)據(jù)。

1.3 分組與處理 根據(jù)受檢者BMI 值分為兩組：肥胖組（O 組）為28 kg/m2≤BMI ＜40 kg/m2；正常體質(zhì)量組（C 組）為18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)每個(gè)受檢者在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量胃竇橫截面積預(yù)測(cè)胃殘余量。隔夜禁食8 h 時(shí)（T0）第一次超聲評(píng)估CSA。超聲評(píng)估后，受檢者飲用200 mL 高能碳水化合物（術(shù)能）。兩小時(shí)后（T1）進(jìn)行第二次超聲評(píng)估。主要觀察指標(biāo)為CSA、GV，次要觀察指標(biāo)胃竇半定量分級(jí)、誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（固體內(nèi)容物或胃殘余體積＞1.5 mL/kg 的者為高風(fēng)險(xiǎn)，＜1.5 mL/kg 的者為低風(fēng)險(xiǎn)［4］），口渴例數(shù)及口渴數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料用ShaPiro?wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GV、CSA 的比較 禁食8 h 后與飲用碳水化合物2 h 后，肥胖組受檢者與正常體質(zhì)量者比較：AP、CSA、GV 均增大（P＜0.05）；與T0時(shí)比較，T1時(shí)肥胖組AP、CSA、GV 均增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組受檢者GV、CSA 的比較Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

表1 兩組受檢者GV、CSA 的比較Tab.1 The comparison of gastric volume and CSA in two groups ±s

注：與T0比較，aP ＜0.05，與C 組比較，bP ＜0.05

指標(biāo)CC（cm）AP（cm）CSA（cm2）GV（mL）組別O 組C 組O 組C 組O 組C 組O 組C 組例數(shù)33 35 33 35 33 35 33 35 T0 2.71±0.33 2.55±0.26 1.98.±0.19b 1.57±0.21 4.21±0.37b 3.14±0.32 43.41±3.30b 28.2±2.60 T1 2.87±0.30 2.60±0.22 2.32±0.24ab 1.62±0.13 5.23±0.41ab 3.31±0.25 58.3±3.90ab 30.7±2.80

2.2 胃竇半定量分級(jí) O 組與C 組受檢者在T0、T1時(shí)的胃竇分級(jí)未見(jiàn)明顯差異（表2）。

2.3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)及口渴NRS 評(píng)分 NRS 采用數(shù)字表示，從“0=完全不渴”到“10=極度口渴”，被評(píng)估者圈出最能描述口渴的數(shù)字即為NRS 評(píng)分。O 組與C 組飲后2 h 與禁食8 h 后比較，口渴例數(shù)、口渴NRS 評(píng)分均降低（P＜0.05，表3）。

表3 誤吸風(fēng)險(xiǎn)及口渴NRS 評(píng)分Tab.3 The comparison of aspiration risk and NRS score for thirst in two groups 例

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)痛內(nèi)鏡檢查已成為臨床上不可或缺的工具，直視下診療的優(yōu)勢(shì)使得胃腸道疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療［5］，無(wú)痛檢查患者必須實(shí)施鎮(zhèn)靜，其中預(yù)防反流誤吸為其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究比較了口服高能碳水化合物兩小時(shí)后胃竇CSA，進(jìn)而評(píng)估胃內(nèi)容量，這在肥胖人群中尚未被描述。殘余胃容積的評(píng)估可通過(guò)鼻胃管抽吸、床旁超聲、胃鏡直視下吸引獲得，本研究中采用床旁胃超聲評(píng)估胃殘余量，為床旁可視化的方法，提高了評(píng)估的準(zhǔn)確性和可行性。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者禁食8 h 后的平均剩余胃容量均為低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，飲用碳水化合物兩小時(shí)后，肥胖組受檢者胃竇橫截面積、超聲評(píng)估胃殘余容積均大于正常體質(zhì)量者（P＜0.05）。本研究結(jié)果與先前研究的結(jié)果相一致。KRUISSEL 等［6］通過(guò)對(duì)38 名嚴(yán)重肥胖者（BMI ＞35 kg/m2）的研究表明，超聲評(píng)估預(yù)測(cè)的胃容積與通過(guò)胃抽吸測(cè)量的胃容積高度相關(guān)（一致性相關(guān)系數(shù)為0.82，pearson相關(guān)系數(shù)為0.86）；Bland?Altman 分析表明，評(píng)估體積和吸引體積之間有很高的一致性，平均差異為35 mL。ZHANG 等［7］調(diào)查了16例3至7歲兒童在飲用富含碳水化合物飲料和5%葡萄糖常規(guī)溶液時(shí)的胃排空時(shí)間，結(jié)果顯示高碳水化合物飲料的胃排空比5%葡萄糖溶液慢，但在攝入5 mL/kg 的兩種液體后1 h 的殘余胃液量較低。PUTTE 等［8］對(duì)60例患者的前瞻性隊(duì)列研究表明，胃超聲檢查在禁食嚴(yán)重肥胖患者中是可行的（95%CI：0.86，0.99），嚴(yán)重肥胖個(gè)體的絕對(duì)胃竇大小和基線胃容量更大，本研究結(jié)果與之相似。

術(shù)前口服或靜脈使用碳水化合物不會(huì)增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥，可以降低術(shù)后胰島素抵抗、口渴、饑餓、焦慮的發(fā)生率［9-10］，降低術(shù)后血清白介素6 水平［11］，逐漸成為加速康復(fù)外科中重要的組成部分。SUH 等［12］對(duì)134 例減肥患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，干預(yù)組術(shù)前三小時(shí)口服296 mL 碳水化合物，兩組患者在術(shù)后血糖、止吐劑的使用、阿片類藥物的使用、再次入院、住院時(shí)間等方面均無(wú)顯著差異；在干預(yù)組中沒(méi)有發(fā)生誤吸事件，而惡心持續(xù)時(shí)間較未飲用碳水化合物者短。類似一項(xiàng)健康志愿者的隨機(jī)交叉臨床研究［13］表明：空腹8 h 與空腹120 min 和180 min 時(shí)的殘余胃容量平均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；飲用復(fù)方谷氨酰胺?碳水化合物飲料后120 min 和180 min 獲得的殘余胃容量也與禁食狀態(tài)無(wú)顯著差異。腸鏡檢查者服用腸道清潔劑會(huì)導(dǎo)致脫水，一項(xiàng)前瞻性、對(duì)照、單盲研究［14］中納入了398 例擇期結(jié)腸鏡受檢者，對(duì)照組（n= 194）常規(guī)禁食（至少7 h），而治療組（n= 197）在入院前（直到結(jié)腸鏡檢查前2 h）飲用1 200 mL碳水化合物溶液。結(jié)果表明：碳水化合物組與對(duì)照組比較：脫水癥狀和體征減輕，包括口渴、口干、頭暈癥狀減少，平均尿比重降低、直立性低血壓發(fā)生率降低，較低的平均脈率，收縮壓的體位變化小于對(duì)照組。這表明，使用碳水化合物溶液對(duì)服用腸道清潔劑的患者有臨床益處。本研究中T1與T0時(shí)刻比較，肥胖與正常體質(zhì)量受檢者飲用高能碳水化合物后均降低了口渴例數(shù)及口渴NRS 評(píng)分，增加了受檢者胃鏡檢查期間的舒適度。

胃是一個(gè)不斷排空的動(dòng)態(tài)器官，BANERJEE等［15］基于MRI 的詳細(xì)三維形態(tài)學(xué)分析了胃調(diào)節(jié)和排空過(guò)程中胃的體積和位置變化：初始100 mL 營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胃遠(yuǎn)端體積的增加大于胃其他區(qū)域，隨后的容積主要在胃近端調(diào)節(jié)；早期排空發(fā)生在遠(yuǎn)端胃，近端胃容量保持穩(wěn)定，隨后遠(yuǎn)端胃容量保持穩(wěn)定，近端胃容量進(jìn)行性減少。胃食管反流發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且精神心理因素在其中常扮演著重要角色，臨床上針對(duì)心身因素進(jìn)行干預(yù)和治療也取得了良好的效果［16］。本研究所有受檢者在胃鏡檢查前2 h 飲用碳水化合物，通過(guò)超聲測(cè)量的胃竇處橫截面積計(jì)算的殘余胃容量均顯示＜1.5 mL/kg，為低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

本研究有一定的局限性：首先，本研究人群為正常體質(zhì)量和肥胖體質(zhì)量受檢者，BMI 為24 ～28 kg/m2者未納入；其次，僅測(cè)量右側(cè)臥位下胃竇橫截面積，其他體位下超聲檢測(cè)胃竇CSA 與胃鏡吸引量在肥胖人群仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在擇期禁食8 h、進(jìn)飲2 h 后，肥胖者與正常體質(zhì)量者比較：殘余胃容量明顯增高，但所有受檢者均屬于低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。