尹海寧，張文杰

《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為3.30億［1］。隨著人口老齡化的到來，老年人群成為心血管疾病高發(fā)的重點人群［2］。為減少心血管疾病的發(fā)生，國家衛(wèi)生計生委辦公廳提出對心血管疾病高危人群開展早期風險篩查和綜合干預(yù)管理［3］。目前中國應(yīng)用最為廣泛的10年動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）發(fā)病風險評估工具是《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［4］提出的10年ASCVD發(fā)病危險評估模型和基于中國動脈粥樣硬化性心血管病風險預(yù)測（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）研究開發(fā)的China-PAR風險評估模型［5］，但這兩種風險評估工具在老年人群ASCVD風險篩查中的應(yīng)用特點尚未見明確報道。因此，本研究旨在分析10年ASCVD發(fā)病危險評估模型和China-PAR風險評估模型在社區(qū)老年人群中的應(yīng)用效果，以期為社區(qū)老年人群ASCVD的早期篩查工作提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取2020年5—8月在江蘇省鎮(zhèn)江市大市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（在就診量、收治病種、地理位置等方面均具有代表性）進行健康體檢的老年人為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡65～80歲；（2）完成所有健康體檢項目；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）合并嚴重精神疾病及認知障礙者；（2）伴有嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；（3）既往診斷為冠心病、腦卒中等心腦血管疾病者；（4）存在溝通障礙者。本研究已通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查（SWYXLL20200630-7）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 通過回顧文獻和專家意見，自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、吸煙情況、飲酒情況、超重或肥胖情況、高血壓發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）發(fā)生情況、心血管疾病主要危險因素個數(shù)。每天吸煙≥1支，連續(xù)或累計吸煙≥6個月定義為吸煙［4］。體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥24.0 kg/m2且＜28.0 kg/m2定義為超重，BMI≥28.0 kg/m2定義為肥胖［6］。本次調(diào)查測量收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mm Hg，或受試者自報有高血壓病史或正在服用降壓藥定義為高血壓［7］。TC≥6.20 mmol/L，或TG≥2.30 mmol/L，或LDL-C≥4.10 mmol/L，或HDL-C＜1.00 mmol/L，或受試者自報服用降血脂藥物定義為高脂血癥［4］。本次調(diào)查空腹血糖≥7.0 mmol/L，或受試者自報有糖尿病病史或正在服用降糖藥定義為糖尿?。?］。具備以下3項及以上定義為MS［4］：（1）中心型肥胖和/或腹型肥胖：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或已確診為糖尿病；（3）高血壓：血壓≥130/85 mm Hg和/或已確診為高血壓并接受治療；（4）空腹TG≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C＜1.00 mmol/L。心血管疾病主要危險因素指吸煙、超重或肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥5種常見危險因素。

1.2.2 10年ASCVD發(fā)病風險篩查工具

1.2.2.1 10年ASCVD發(fā)病危險評估模型 采用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［4］提出的10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估受試者ASCVD風險，其是依據(jù)糖尿病、高血壓、LDL-C水平、TC水平及合并危險因素（男性≥45歲或女性≥55歲、吸煙、低HDL-C）的個數(shù)等指標組合情況下的平均發(fā)病風險。平均發(fā)病風險＜5%為低危，5%～9%為中危，≥10%為高危。

1.2.2.2 China-PAR風險評估模型 采用2016年國家心血管病中心開發(fā)的China-PAR風險評估模型［5］評估受試者ASCVD風險，其根據(jù)受試者性別、年齡、血壓、是否服用降壓藥、是否患有糖尿病、是否吸煙、心血管疾病家族史、現(xiàn)居住地、地域（北方或南方，以長江為界）、腰圍、TC水平、HDL-C水平進行評估，計算10年后個體ASCVD發(fā)病風險。10年后個體ASCVD發(fā)病風險＜5.0%為低危，5.0%～9.9%為中危，≥10.0%為高危。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的體檢時間和當日預(yù)約的健康體檢人數(shù)，安排調(diào)查員前往調(diào)查。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的3名調(diào)查員進行詢問式填寫問卷。涉及健康體檢結(jié)果時，借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康管理系統(tǒng)進行查閱式填寫。1.4 質(zhì)量控制方法 首先，考慮研究對象為老年人群，自主填寫問卷存在一定困難，故采取調(diào)查員詢問式填寫。其次，在調(diào)查員正式開展問卷調(diào)查前，對其進行培訓(xùn)，要求其掌握溝通方式、調(diào)查條目具體定義、健康體檢結(jié)果查閱方法等內(nèi)容，并前往3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實地演練。此外，在數(shù)據(jù)錄入階段，實施雙錄入結(jié)果核查，對核查不一致的數(shù)據(jù)，通過電話或查詢健康管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)修正。有效問卷定義為調(diào)查數(shù)據(jù)無缺失值，剔除重復(fù)作答問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1和SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗（Kappa值≤0.60表示一致性一般，0.61～0.80表示一致性較強，0.81～1.00表示一致性強）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷900份，回收有效問卷864份，有效回收率為96.0%。864例社區(qū)老年人中，男359例（41.6%），女505例（58.4%）；年齡：65～69歲335例（38.8%），70～74歲318例（36.8%），75～80歲211例（24.4%）；文化程度：小學(xué)及以下189例（21.9%），初中398例（46.1%），高中174例（20.1%），大學(xué)及以上103例（11.9%）；吸煙169例（19.6%），飲酒130例（15.0%），超重或肥胖473例（54.7%），高血壓476例（55.1%），高脂血癥293例（33.9%），糖尿病194例（22.5%），MS 469例（54.3%），心血管疾病主要危險因素個數(shù)≥3個242例（28.0%）。

2.2 兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具評估結(jié)果比較 10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估結(jié)果顯示，864例社區(qū)老年人中，ASCVD風險為低中危631例（73.0%），高危233例（27.0%）。China-PAR風險評估模型評估結(jié)果顯示，864例社區(qū)老年人中，ASCVD風險為低中危468例（54.2%），高危396例（45.8%）。兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具評估結(jié)果的Kappa值為0.401。China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人占比高于10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=66.416，P＜0.001），見表1。

表1 兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具評估結(jié)果（例）Table 1 Evaluation results of two 10-year ASCVD risk assessment tools

10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD低中危老年人中男性、75～80歲者、有高血壓者占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危老年人，65～69歲者占比低于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危老年人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；10年ASCVD發(fā)病危險評估模型與China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危老年人文化程度及吸煙、飲酒、超重或肥胖、有高脂血癥、有糖尿病、有MS、心血管疾病主要危險因素個數(shù)≥3個者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人中女性、65～69歲者、有糖尿病者、心血管疾病主要危險因素個數(shù)≥3個者占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人，75～80歲者占比低于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；10年ASCVD發(fā)病危險評估模型與China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人文化程度及吸煙、飲酒、超重或肥胖、有高血壓、有高脂血癥、有MS者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 10年ASCVD發(fā)病危險評估模型與China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危、高危老年人一般資料比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of general data between the elderly with low，medium and high risk of ASCVD assessed by the 10-year ASCVD risk assessment model and China-PAR risk assessment model

3 討論

隨著人口老齡化的加速和不良生活方式的持續(xù)流行，我國心血管疾病負擔逐年加重，心血管疾病防治工作面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。2017年，我國心腦血管疾病治療總費用高達5 406億元，居各類疾病費用的首位，其中≥60歲人群心腦血管疾病治療費用占總費用的66%［9］?？梢姡夏耆后w應(yīng)成為我國心血管疾病防治的重點對象。同時，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［10］強調(diào)，基層醫(yī)療機構(gòu)是開展疾病預(yù)防保健服務(wù)的重要抓手。因此，本研究立足于基層醫(yī)療機構(gòu)，對進行健康體檢的老年人群進行調(diào)研，了解其ASCVD風險，這有助于推動基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮ASCVD風險關(guān)口的把控作用。本研究結(jié)果顯示，864例社區(qū)老年人中，55.1%患有高血壓、54.7%超重或肥胖，與繆偉剛等［11］研究結(jié)果基本一致，由此可見，基層醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范降壓和體質(zhì)量管理方面任務(wù)艱巨。本研究結(jié)果還顯示，864例社區(qū)老年人中，33.9%患有高脂血癥，22.5%患有糖尿病，高于江蘇省35～75歲人群的調(diào)研結(jié)果［11］，分析其原因，可能與研究對象年齡不同、地區(qū)經(jīng)濟文化差異有關(guān)，同時也反映出改善本地區(qū)老年人心血管疾病危險因素迫在眉睫。

目前，國外應(yīng)用較為廣泛的10年ASCVD發(fā)病風險評估工具包括歐洲的系統(tǒng)性冠狀動脈風險評估（Systematic Coronary Risk Estimation，SCORE）模型［12］、英國的Q-風險指數(shù)（the QRISK score，QRISK）模型［13］、美國的弗萊明翰風險評分（Framingham Risk Score，F(xiàn)RS）［14-15］和匯集隊列合并方程（Pooled Cohorts Equations，PCE）模型［16］。國內(nèi)的10年ASCVD發(fā)病風險評估工具主要為基于中國大規(guī)模前瞻性隊列研究開發(fā)的10年ASCVD發(fā)病危險評估模型［4］和China-PAR風險評估模型［5］。既往研究報道，將國外開發(fā)的ASCVD發(fā)病風險評估工具應(yīng)用于中國人群，風險評估差異較大，相較之下中國本土開發(fā)的模型更適合中國人群［17-19］。國內(nèi)外多個血脂異常防治指南強調(diào)，LDL-C水平升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點［4，20-21］?；诖耍?0年ASCVD發(fā)病危險評估模型將LDL-C水平作為危險評估的核心指標，能較好地衡量心血管疾病發(fā)病風險，《基層心血管病綜合管理實踐指南2020》［22］和《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》［23］推薦采用10年ASCVD發(fā)病危險評估模型進行心血管疾病風險評估。而China-PAR風險評估模型首次將腰圍、南北方（以長江為界）、城鄉(xiāng)、心血管疾病家族史納入模型，可能更符合我國疾病譜和危險因素流行情況，受到了《中國心血管病風險評估和管理指南》［24］的推薦。

本研究結(jié)果顯示，兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具評估結(jié)果的Kappa值為0.401，提示其一致性水平一般。China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人占比高于10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人占比，提示China-PAR風險評估模型將更多的老年人鑒別為ASCVD高危風險，可能有助于對社區(qū)老年人發(fā)出ASCVD預(yù)警信號，推動老年人群重視ASCVD的預(yù)防。心血管疾病是多個危險因素協(xié)同作用的結(jié)果，具備危險因素越多的個體，其發(fā)生心血管疾病的風險越大，評估心血管疾病危險因素個數(shù)為鑒別早期心血管疾病高危人群提供了一個簡單且有效的方法［25］。本研究結(jié)果顯示，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人中心血管疾病主要危險因素個數(shù)≥3個者占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人占比，提示10年ASCVD發(fā)病危險評估模型識別的高危個體存在更多的ASCVD危險因素，對其進行干預(yù)降低ASCVD發(fā)病風險的效果或許更加明顯。本研究結(jié)果還顯示，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD低中危老年人中男性占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危老年人，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人中女性占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人，分析其原因，可能與兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具評估的指標不同、危險因素分布存在性別差異有關(guān)。China-PAR風險評估模型將男性作為危險因素，且研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓、糖尿病在男性中暴露水平更高［26］，故男性發(fā)病風險較高；10年ASCVD發(fā)病危險評估模型將LDL-C水平和TC水平作為風險分層的核心指標，而女性血脂異常暴露率明顯高于男性［26］，因而女性發(fā)病風險更高。此外，本研究結(jié)果顯示，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD低中危老年人中，75～80歲、有高血壓者占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD低中危老年人，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型評估的ASCVD高危老年人中65～69歲、有糖尿病者占比高于China-PAR風險評估模型評估的ASCVD高危老年人，可能與兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具中年齡、高血壓、糖尿病所占權(quán)重不同有關(guān)，China-PAR風險評估模型計算過程中，年齡、高血壓對風險分值影響系數(shù)較大，而10年ASCVD發(fā)病危險評估模型則將糖尿病作為高危風險的重要標志。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究未對社區(qū)老年人群進行長期、縱向隨訪，未比較兩種10年ASCVD發(fā)病風險篩查工具的真實準確性，以后將在基層醫(yī)療機構(gòu)開展深入研究，精準識別10年ASCVD高危老年人群。其次，本研究納入樣本量有限，有必要進一步擴大調(diào)查范圍，更真實地反映兩種10年ASCVD發(fā)病風險評估工具的特點。最后，本研究分析變量未納入家庭、社會心理等方面指標，日后將豐富調(diào)查指標，深入剖析基層醫(yī)療機構(gòu)老年人群10年ASCVD發(fā)病風險。

綜上所述，社區(qū)老年人群10年ASCVD發(fā)病風險中高危者檢出率較高，10年ASCVD發(fā)病危險評估模型與China-PAR風險評估模型預(yù)測結(jié)果一致性一般，用于ASCVD風險評估時，應(yīng)充分考慮兩種工具的特點，其中China-PAR風險評估模型可識別出更多的ASCVD高危人群。同時，兩種10年ASCVD發(fā)病風險篩查工具對ASCVD主要危險因素的計算權(quán)重不同，會引起兩者篩查出的高危人群特點存在差異?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應(yīng)在綜合考量的基礎(chǔ)上，對老年人群實施精準的ASCVD風險監(jiān)測與綜合干預(yù)管理措施。

作者貢獻：尹海寧、張文杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、資料收集、論文的修訂；尹海寧進行資料整理、論文撰寫、統(tǒng)計學(xué)處理；張文杰負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。