王黎,陸志斌,占根生,肖志超,何思東,周存榮（江蘇省人民醫(yī)院浦口分院,江蘇 南京 211008）

多發(fā)肋骨骨折主要是在墜落傷、車禍傷等重力撞擊下造成的3根以上肋骨骨折[1]。一般情況下，肋骨骨折不影響胸腔臟器功能，可以選擇保守治療，若出現(xiàn)骨折移位，患者表現(xiàn)為連枷胸等胸壁塌下畸形，并出現(xiàn)反常呼吸，影響患者心肺功能，則需手術(shù)治療，雖胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的療效較好，但圍手術(shù)期治療措施仍是確?；颊咝g(shù)后康復(fù)及治療預(yù)后的重要保障[2-3]。因此，本文為分析快速康復(fù)理念在胸腔鏡輔助小切口治療多發(fā)肋骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供詢證依據(jù)，特選取34例患者治療資料，研究后報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月-2021年7月本院收治的34例多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療患者，根據(jù)圍手術(shù)期治療方式不同分為對(duì)照組（n=16）、觀察組（n=18）。對(duì)照組男10例，女6例，年齡在35-67歲之間，平均（48.6±6.7）歲，骨折原因：4例毆打、5例墜落、7例車禍；觀察組男10例，女8例，年齡在36-68歲之間，平均（49.1±6.1）歲，骨折原因：5例毆打、7例墜落、6例車禍。參與研究患者已簽署知情同意書(shū)，在院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的條件下開(kāi)展，患者資料保密。兩組間基礎(chǔ)臨床資料可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT等影像檢查確診多發(fā)肋骨骨折；連枷胸、局部錯(cuò)位明顯、劇烈疼痛、中大量血?dú)庑氐刃枋中g(shù)干預(yù)；無(wú)凝血功能異常；無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我焕吖枪钦刍蜉p微傷；合并其他危及生命的外傷；合并嚴(yán)重感染；凝血功能障礙；意識(shí)障礙或精神狀態(tài)異常無(wú)法積極配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)照組予以常規(guī)入院宣教，禁水4h，禁食12h，術(shù)前留置尿管，術(shù)前30min予以預(yù)防性抗生素。對(duì)觀察組詳細(xì)闡述快速康復(fù)理念，交待具體實(shí)施方式及作用，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)咳嗽排痰，做好術(shù)后的康復(fù)準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)中處理 對(duì)照組均予以氣管插管全麻處理，未做保暖措施，由患者決定術(shù)后是否追加鎮(zhèn)痛藥物；行常規(guī)單切口手術(shù)，清除胸腔中積血；直視下探查胸腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷，并做相應(yīng)處理；切口下兩個(gè)肋間腋中線留置32F胸腔閉式引流管一根；逐層關(guān)閉胸壁切口。觀察組也予以氣管插管全麻，但行術(shù)中保暖，室溫控制在24℃-26℃；術(shù)前完成胸廓三維成形CT，規(guī)劃好手術(shù)路徑；選擇微創(chuàng)小切口，盡量減少神經(jīng)及胸壁肌肉的損傷，仔細(xì)游離骨折處組織與骨膜，減少對(duì)肋間神經(jīng)、血管的損傷；腋中線觀察孔（切口下兩個(gè)肋間）行胸腔鏡探查，清除胸腔內(nèi)積血，并探查有無(wú)肺、食管、心包等損傷，予以相應(yīng)處理；縫合切口時(shí)予以羅哌卡因聯(lián)合地塞米松行肋間神經(jīng)阻滯；腋中線留置28F胸腔閉式引流一根及切口內(nèi)留置18F引流管一根。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) 對(duì)照組術(shù)后禁食水6h，去枕平臥6h，留置尿管12h，根據(jù)患者主觀需求及疼痛評(píng)分決定是否使用止痛藥。觀察組術(shù)后常規(guī)予以止痛泵鎮(zhèn)痛；手術(shù)當(dāng)日6h后調(diào)整為半臥位，術(shù)后第1天下床活動(dòng)，在無(wú)明顯活動(dòng)性出血及明顯漏氣情況下拔除28F胸腔引流管；第2天開(kāi)始逐漸增多下床活動(dòng)次數(shù)；兩組在符合拔除胸腔閉式引流管條件下均拔除所剩胸腔引流管一根，一般在術(shù)后3-5天內(nèi)。兩組均術(shù)后隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況。觀察術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及拔管時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛評(píng)分。觀察兩組患者術(shù)后第1天，3天，5天視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）量表[4]：以0-10分計(jì)，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)值計(jì)算軟件為SPSS26.0，用±s代表正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比；通過(guò)χ2檢驗(yàn)完成樣本率對(duì)比；統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 就術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及胸管全部拔除的時(shí)間、住院時(shí)間比較可見(jiàn)，觀察組較對(duì)照組降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 胸管全部拔除的時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 16 30.19±5.21 96.67±12.84 9.67±1.88觀察組 18 14.45±2.98 46.52±8.15 5.84±1.57 t-14.826 10.664 15.231 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比 比較第1天、第3天、第5天的VAS疼痛評(píng)分可見(jiàn)，觀察組較對(duì)照組降低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比(±s)

組別 例數(shù)VAS評(píng)分（分）第1天 第3天 第5天對(duì)照組 16 5.61±1.54 4.54±1.29 4.01±0.89觀察組 18 4.05±1.34 3.07±0.84 2.98±0.67 t-3.848 3.981 4.814 P-＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

多發(fā)肋骨骨折多指3根以上肋骨骨折，骨折后如未及時(shí)予以復(fù)位治療，可能出現(xiàn)畸形愈合，造成胸廓變形、兩側(cè)不對(duì)稱等，甚至嚴(yán)重影響患者的呼吸功能，造成呼吸功能障礙，影響縱膈擺動(dòng)，甚至造成心跳驟停，嚴(yán)重影響患者生命安全[5-6]。近年來(lái)，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)治療效果好，術(shù)中切口小，術(shù)后恢復(fù)快，減輕患者痛苦，是多發(fā)肋骨骨折常用治療手段[7]。隨著患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)要求提高，常規(guī)傳統(tǒng)的康復(fù)治療已無(wú)法滿足治療需要，故尋求簡(jiǎn)單且高效的康復(fù)治療手段尤為重要。

文中快速康復(fù)理念的應(yīng)用，降低了患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分，且明顯縮短下床活動(dòng)時(shí)間及拔管時(shí)間、住院時(shí)間，與傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)治療相比有較大優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。分析原因，快速康復(fù)理念是指在手術(shù)的患者中聯(lián)合運(yùn)用包括硬膜外或局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化的疼痛控制和積極的術(shù)后康復(fù)手段，如指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)等多模式的醫(yī)療方法，控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后患者器官功能的障礙，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間等的輔助治療手段[8]?？焖倏祻?fù)理念強(qiáng)調(diào)了手術(shù)過(guò)程中麻醉處理是將全麻與硬膜外局麻的結(jié)合，術(shù)后持續(xù)予以止痛泵，很好地緩解了患者的術(shù)后疼痛癥狀，進(jìn)而減輕了疼痛對(duì)機(jī)體的刺激，圍手術(shù)期合理止痛、注意保暖，持續(xù)優(yōu)化治療策略，降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的患者應(yīng)激反應(yīng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[9-10]。

持續(xù)的胸部疼痛刺激可影響患者的咳嗽動(dòng)作，引起感染或肺不張等并發(fā)癥，快速康復(fù)理念對(duì)術(shù)中操作的要求是選擇恰當(dāng)?shù)奈?chuàng)切口，減少肋間肌的剝離及胸壁肌肉的離斷，降低了對(duì)血管與神經(jīng)的損傷，妥善固定肋骨的同時(shí)未造成胸壁較大損傷。氣道管理是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，快速康復(fù)理念中咳嗽排痰指導(dǎo)措施可以確?；颊唔樌人耘盘担M(jìn)而加快肺通氣恢復(fù)[11-13]。傳統(tǒng)方法中胸腔引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胸腔引流管作為異物插入胸腔內(nèi)，為患者術(shù)后的應(yīng)激源，本研究盡早拔除胸腔引流管，減輕胸腔引流管所帶來(lái)的不適刺激，加快了患者術(shù)后康復(fù)。且避免了傳統(tǒng)手術(shù)留置胃管、尿管等多種導(dǎo)管，增加患者舒適感，便于其早期下床活動(dòng)，術(shù)后早期的床下活動(dòng)也降低了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口治療多發(fā)肋骨骨折手術(shù)中開(kāi)展快速康復(fù)理念進(jìn)行圍術(shù)期治療效果顯著，有利于緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，減少住院時(shí)間，利于患者康復(fù)，意義重大。