劉亞賢（天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院,天津 301800）

近年來，伴隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，CS手術(shù)中的損傷程度也得到明顯改善，并且CS術(shù)安全性和有效性也得到顯著的提升[1]。近年來，臨床中選擇CS術(shù)分娩的產(chǎn)婦不斷增多，并且CS手術(shù)在解決難產(chǎn)以及某些產(chǎn)科合并癥方面發(fā)揮著重要的價(jià)值，也是挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的重要手段[2]。然而選擇CS術(shù)分娩的產(chǎn)婦當(dāng)再次妊娠時(shí)，容易產(chǎn)生胎盤植入、子宮破裂以及胎盤前置等不良情況，這也會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦與新生兒健康安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[3]。與此同時(shí)，隨著近年來我國生育政策的放開，出現(xiàn)了許多CS后再次妊娠分娩的孕產(chǎn)婦，由于此類孕產(chǎn)婦前次CS術(shù)遺留瘢痕，也會(huì)對(duì)本次妊娠分娩產(chǎn)生較大影響[4]。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院2018年4月-2021年8月收治的76例二次CS術(shù)產(chǎn)婦，以其前次CS術(shù)中腹壁切口為標(biāo)準(zhǔn)分組，觀察組（縱向腹壁切口組，38例）：年齡24-38歲，均值（29.5±0.3）歲；孕周39-42周，均值（40.1±0.4）周；距離前次CS術(shù)時(shí)間25-39個(gè)月，平均（31.5±1.3）個(gè)月。對(duì)照組（橫向腹壁切口組，38例）：年齡24-39歲，均值（28.7±0.4）歲；孕周39-42周，均值（40.3±0.3）周；距離前次CS術(shù)時(shí)間25-41個(gè)月，平均（32.2±1.2）個(gè)月。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均接受CS術(shù)分娩，術(shù)中均為持續(xù)硬膜外麻醉，首先順腹部的原瘢痕對(duì)皮下組織進(jìn)行切開，其中觀察組產(chǎn)婦前次CS術(shù)中腹壁切口為縱向切口，此次做腹壁縱向切口，同期對(duì)照組前次CS術(shù)中腹壁切口為橫向切口，此次手術(shù)中做腹壁橫向切口，完成后對(duì)于原瘢痕組織進(jìn)行去除，對(duì)于脂肪層進(jìn)行剪開和分離，之后為產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的子宮下段CS術(shù)操作，待破膜之后充分吸盡羊水，適度擴(kuò)大產(chǎn)婦子宮切口并取出胎兒和胎盤，詳細(xì)探查是否存在異常情況，若無異常則可逐層關(guān)閉產(chǎn)婦腹腔。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦的常規(guī)手術(shù)指標(biāo)，包括CS術(shù)的總時(shí)間、切皮到胎兒娩出用時(shí)以及術(shù)中出血量；②統(tǒng)計(jì)兩組母嬰并發(fā)癥情況，包括新生兒窒息、產(chǎn)婦盆腹腔粘連等。參照《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》中對(duì)于盆腹腔粘連評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)于產(chǎn)婦盆腔粘連予以評(píng)估，分為無粘連；輕度粘連：腹壁和腹膜存在粘連，或者腹膜和子宮存在粘連等；重度粘連：即膀胱和子宮存在粘連，同時(shí)腹膜和子宮體具有廣泛粘連，以及膀胱和子宮存在嚴(yán)重粘連。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)以SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，剖宮產(chǎn)術(shù)總時(shí)間（min）、切皮到胎兒娩出用時(shí)（min）、術(shù)中出血量（ml）等計(jì)量數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；新生兒窒息、盆腔粘連等采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦的CS術(shù)總時(shí)間、切皮到胎兒娩出用時(shí)、術(shù)中出血量均短于/少于對(duì)照組，且P＜0.05。見表1。

表1 兩組常規(guī)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

分組 n 剖宮產(chǎn)術(shù)總時(shí)間（min） 切皮到胎兒娩出用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組 38 40.59±4.97 6.76±2.41 160.29±16.13對(duì)照組 38 67.59±5.39 18.19±2.73 281.49±18.69 t 9.002 7.219 13.926 P 0.001 0.003 0.000

2.2 母嬰并發(fā)癥率比較 觀察組的新生兒窒息率5.26%，對(duì)照組18.42%，且P＜0.05；觀察組產(chǎn)婦的盆腔粘連發(fā)生率15.79%，對(duì)照組31.58%，且P＜0.05。見表2。

表2 兩組母嬰并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討論

近年來，我國臨床中CS手術(shù)率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，與此同時(shí)，二次CS手術(shù)率也在明顯上升。首次接受CS術(shù)的產(chǎn)婦若選擇橫向腹壁切口，雖然與縱向腹壁切口一樣，均不會(huì)對(duì)本次手術(shù)的開展和進(jìn)行以及術(shù)后效果等產(chǎn)生影響，然而首次腹壁切口的選擇將會(huì)對(duì)產(chǎn)婦二次CS術(shù)的治療效果和母嬰健康等產(chǎn)生一定影響[6-7]。選擇腹壁橫向切口在首次CS術(shù)中疼痛感較輕并且疤痕更小，有利于產(chǎn)婦術(shù)后腹壁外表的美觀性，并且手術(shù)后有利于降低產(chǎn)婦腹壁疝等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。然而，由于腹壁橫向切口中運(yùn)用鈍性分離方式來進(jìn)入腹腔，使得創(chuàng)面機(jī)械性損傷較大，也會(huì)對(duì)產(chǎn)婦盆腹腔組織產(chǎn)生一定的損傷。除此以外，在腹壁橫向切口中，腹壁必須要進(jìn)行全層撕裂和分離，此時(shí)對(duì)于產(chǎn)婦腹直肌的剝離面相對(duì)較大，也更容易對(duì)產(chǎn)婦腹壁纖維肌產(chǎn)生較大損傷，所以手術(shù)后容易產(chǎn)生盆腹腔粘連等不良情況[10]。并且粘連程度相對(duì)較為嚴(yán)重，還可能致使術(shù)后大網(wǎng)膜粘連，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后腹直肌前鞘、腹膜和子宮等出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連情況，手術(shù)后的愈合情況相對(duì)較差且容易產(chǎn)生手術(shù)瘢痕，不利于組織彈性的恢復(fù)，這也對(duì)二次CS手術(shù)的預(yù)后情況產(chǎn)生了較大影響[11]。產(chǎn)婦在二次CS手術(shù)中，若腹直肌存在緊張情況，那么選擇橫向腹壁切口容易形成較大阻力，同時(shí)切口的暴露并不寬敞，也會(huì)對(duì)胎頭娩出進(jìn)程產(chǎn)生一定影響，容易增加新生兒窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。并且部分產(chǎn)婦的子宮下段和腹壁及膀胱存在比較嚴(yán)重的粘連情況，同時(shí)解剖層次并不清晰，容易對(duì)膀胱等重要臟器產(chǎn)生損傷，從而誘發(fā)比較嚴(yán)重的后果。再加上腹壁橫向切口容易增加產(chǎn)婦二次CS手術(shù)中的操作難度。特別是當(dāng)CS術(shù)中出現(xiàn)先兆性子宮破裂、胎兒窘迫以及胎盤早剝等情況時(shí)，將進(jìn)一步增加CS術(shù)中的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)，如果未能及時(shí)有效地取出胎兒，容易對(duì)母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。并且從本次的對(duì)比結(jié)果來看，對(duì)照組在CS時(shí)間、切皮到胎兒娩出用時(shí)以及術(shù)中出血量等常規(guī)手術(shù)指標(biāo)方面，與觀察組存在明顯差異，同時(shí)對(duì)照組的新生兒窒息率和產(chǎn)婦盆腔粘連發(fā)生率均高于同期觀察組。這提示，在前次CS術(shù)中選擇橫向腹壁切口，容易對(duì)二次CS手術(shù)的操作和預(yù)后產(chǎn)生影響，因此在CS手術(shù)中還需要合理選擇產(chǎn)婦的腹壁切口，以便為具有生育意愿的產(chǎn)婦在再次CS手術(shù)中的順利進(jìn)行和預(yù)后改善奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述，首次CS術(shù)產(chǎn)婦選擇橫向腹壁切口，容易對(duì)再次CS術(shù)產(chǎn)生影響并增加母嬰并發(fā)癥率，因此CS術(shù)中需要結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況和再次生育意愿等合理選擇腹壁切口，特別是通過選擇縱向切口，有利于改善二次CS的預(yù)后質(zhì)量。