黃艷玲,顧則娟,孫國珍,劉長紅,高春紅,胡曉琳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京,210029;2.江蘇省人民醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇 南京,210029)

中國的慢性心力衰竭(CHF)患者數(shù)量已突破890萬例，且隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,CHF的患病率不斷上升[1]。CHF是一組由心臟結(jié)構(gòu)或功能障礙引起的臨床綜合征[2],患者常受乏力、氣促、呼吸困難、踝部水腫等多重癥狀困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。良好的自我管理是延緩CHF進(jìn)展和減輕臨床癥狀的重要手段，能顯著降低患者的再入院率和病死率[3]。健康信息素養(yǎng)(HIL)強(qiáng)調(diào)個體作為信息獲取主體所發(fā)揮的作用，側(cè)重于個體的健康信息相關(guān)實踐與決策能力[4]。相關(guān)研究[5]證明，個體對健康信息的認(rèn)知、理解、判別與應(yīng)用能力會直接影響其健康水平，從而影響患者的健康狀況。本研究通過調(diào)查CHF患者HIL現(xiàn)狀，分析其對自我管理行為和生活質(zhì)量的影響，以期為今后制訂更有效的干預(yù)措施提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年9—11月在江蘇省人民醫(yī)院心血管病區(qū)住院治療的CHF患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中CHF臨床評估標(biāo)準(zhǔn)者;② 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級患者和病情穩(wěn)定的Ⅳ級患者;③ CHF病史不短于半年者;④ 年齡18～80周歲者;⑤ 同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在認(rèn)知障礙或意識障礙者;② 合并其他嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙等。本研究已獲得江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2019-SR-474)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:采用自行設(shè)計的問卷收集患者人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料、檢驗檢查結(jié)果等19項內(nèi)容。

1.2.2 歐洲五維健康量表(EQ-5D)[7]:該表由歐洲生命質(zhì)量工作組開發(fā)，包含行動能力、自理能力、日?；顒幽芰Α⑻弁椿虿贿m、焦慮或抑郁5個維度。本研究選用3個水平調(diào)查表，采用中國學(xué)者[8]設(shè)計的時間權(quán)衡法(TTO)積分換算表對量表分值進(jìn)行轉(zhuǎn)換(分值范圍為0.170 2～1.000 0分)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.761,量表總分與明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)總分的相關(guān)系數(shù)為0.687,具有較好的標(biāo)準(zhǔn)效度，適用于CHF患者生活質(zhì)量的評價[7]。

1.2.3 中國居民HIL自評量表[9-10]:該表綜合考慮中國人群信息行為習(xí)慣編制而成，分為健康信息認(rèn)知、健康信息獲取、健康信息評價、健康信息應(yīng)用、健康信息道德5個維度，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.847,各維度Cronbach′s α系數(shù)均在0.750以上[10]。該表共29個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，計分范圍為1～5分。量表所有條目均歸一化至[0,1]區(qū)間，總分為29分，總分越高表示HIL水平越高[9]。對評分結(jié)果進(jìn)行百分制處理，以60分為衡量標(biāo)準(zhǔn)，百分制得分超過60分表示HIL處于合格水平[11]。

1.2.4 心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI)[12]:該表共22個條目，分為自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心3個亞量表，總量表和3個亞量表的Cronbach′sα系數(shù)分別為0.836、0.656、0.736、0.869。① 自我護(hù)理維持亞量表共10個條目，采用Likert 4級評分法，計分范圍為1～4分。② 自我護(hù)理管理亞量表共6個條目。癥狀識別1個條目，采用Likert 5級評分法，計分范圍為0～4分;癥狀處理4個條目，采用Likert 4級評分法，計分范圍為1～4分;處理后評價1個條目，采用Likert 5級評分法，計分范圍為0～4分。③ 自我護(hù)理信心亞量表共6個條目，采用Likert 4級評分法，計分范圍為1～4分。每個亞量表的最后得分=(原始得分-最低分)/(最高分-最低分)×100,轉(zhuǎn)換為0～100分，量表總分為300分，每個亞量表得分70分以上表示患者自我護(hù)理狀況較好。

1.3 資料收集方法

一般資料由調(diào)查者通過查閱醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄或問詢患者獲取。紙質(zhì)版或電子版量表均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者在征得患者同意后發(fā)放，現(xiàn)場指導(dǎo)填寫、查驗、回收或提交，電子版量表設(shè)置必填項、同一賬號不可重復(fù)提交功能，以確保填寫完整且正確。根據(jù) Kendall樣本量估計方法[13],考慮到10%的樣本脫落率，樣本量至少為176例。本研究共發(fā)放問卷226份，回收有效問卷223份，有效回收率為98.67%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 HIL、自我管理行為和生活質(zhì)量得分

本研究最終共納入223例患者，男125例(56.05%)、女98例(43.95%),平均年齡62歲，平均病程5年，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為24.14 kg/m2,自我管理行為總分為(136.38±46.65)分，生活質(zhì)量得分為0.937(0.856,0.973)分。將HIL量表各條目得分歸一化至[0,1]區(qū)間后得出HIL總分為16.83(12.92,21.92)分;對HIL總分及其各維度得分進(jìn)行百分制處理，結(jié)果顯示總均分為60分，總分低于60分(不合格)者125例(占56.05%),各維度中健康信息認(rèn)知的均分最高(65.16分)，此后依次為健康信息獲取(63.73分)、健康信息道德(60.13分)、健康信息評價(51.98分)和健康信息應(yīng)用(51.49分)。

2.2 自我管理行為和生活質(zhì)量的單因素分析

分別以自我管理行為、生活質(zhì)量得分為因變量，以一般資料中的相關(guān)指標(biāo)為自變量，進(jìn)行單因素分析。分析結(jié)果顯示，不同文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、目前醫(yī)療付費形式、吸煙史、運動習(xí)慣、NYHA心功能分級患者的自我管理行為總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1;不同年齡、文化程度、職業(yè)、目前工作情況、家庭人均月收入、NYHA心功能分級、原發(fā)病、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、B型鈉尿肽前體(NTpro-BNP)水平、生活自理能力評分患者的生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 223例CHF患者自我管理行為的單因素分析

表2 223例CHF患者生活質(zhì)量的單因素分析[n(%)][M(P25,P75)]

2.3 HIL總分及其各維度得分與自我管理行為總分、生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示,HIL總分及其各維度得分與自我管理行為總分、生活質(zhì)量得分均呈顯著正相關(guān)(P<0.001),見表3。

表3 慢性心力衰竭患者健康信息素養(yǎng)得分與自我管理行為總分、生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析

2.4 HIL與自我管理行為、生活質(zhì)量的多因素分析

將自我管理行為總分作為因變量,HIL各維度得分以及單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，各變量賦值情況見表4。方程的決定系數(shù)(調(diào)整后的R2)為0.357,解釋了自我管理行為35.7%的變異，方程的方差分析檢驗結(jié)果示F=25.640、P<0.05,表明逐步回歸方程具有統(tǒng)計學(xué)意義，文化程度、吸煙史、是否有運動習(xí)慣、健康信息道德和健康信息認(rèn)知均為自我管理行為的獨立影響因素(P<0.05),見表5。

表4 變量賦值表

表5 慢性心力衰竭患者自我管理行為影響因素的多元線性逐步回歸分析

由于生活質(zhì)量得分不符合正態(tài)性，不宜采用線性回歸方法，考慮將生活質(zhì)量按照EQ-5D評分的3個水平劃分為3級，即沒有任何困難(1.000 0分)、有些困難(0.799 0～<1.000 0分)、有極度困難(0.170 2～<0.799 0分)，以生活質(zhì)量分級為因變量,HIL各維度得分(連續(xù)型自變量)為協(xié)變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(分類型自變量)為因子，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，各變量賦值情況見表4。模型擬合檢驗示P<0.001,表明模型具有統(tǒng)計學(xué)意義，模型擬合優(yōu)度檢驗中Pearson和Deviance檢驗對應(yīng)的P=1.000>0.05,表明模型擬合良好，平行檢驗示P=0.849>0.05,表明模型的平行性成立，因此有序多分類Logistic回歸分析具有統(tǒng)計學(xué)意義，且NYHA心功能分級Ⅰ級、Ⅱ級和健康信息認(rèn)知為生活質(zhì)量的獨立影響因素(P<0.05),見表6。

表6 慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響因素的有序多分類Logistic回歸分析

3 討 論

CHF患者HIL水平有待提高，尤其在健康信息評價、健康信息應(yīng)用方面存在較大提升空間。本研究結(jié)果顯示,CHF患者HIL總分不合格者過半(56.05%),5個維度中以健康信息評價(51.98分)、健康信息應(yīng)用(51.49分)得分最低，表明患者在評價信息并將其應(yīng)用于日常管理方面存在明顯不足?；颊邔】敌畔?nèi)容的理解和信息質(zhì)量的判斷是信息應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，健康信息的可讀性是影響信息評價的重要因素，但國內(nèi)外健康信息在可讀性方面均處于較低水平[14],提示設(shè)計健康信息內(nèi)容和形式時應(yīng)注重滿足不同文化水平患者的健康信息需求，結(jié)合患者偏好設(shè)計多種健康信息呈現(xiàn)方式，利用圖片、視頻、音頻等助力信息傳達(dá)。

CHF患者自我管理行為亟需改善，不同文化程度、吸煙習(xí)慣、運動習(xí)慣的患者自我管理行為水平顯著不同。本研究結(jié)果顯示,CHF患者自我管理行為總分為(136.38±46.65)分，整體處于較低水平，與王子迎等[15]、史云霞等[16]研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，文化程度、職業(yè)、當(dāng)前家庭人均月收入、目前醫(yī)療付費形式、吸煙史、運動習(xí)慣、NYHA心功能分級均可不同程度影響CHF患者的自我管理行為水平，且文化程度、吸煙史、是否有運動習(xí)慣為自我管理行為的獨立影響因素。低文化水平是降低自我護(hù)理依從性的重要因素[17]。研究[18]顯示，文化水平越高，患者飲食、用藥依從性越高，并且更有可能獲取科學(xué)管理的健康信息，從而受益更多。本研究中，有運動習(xí)慣的CHF患者自我管理行為水平較無運動習(xí)慣的患者更高，與蔡燕等[19]、DU H Y等[20]研究結(jié)果一致，提示臨床可從培養(yǎng)患者運動習(xí)慣、提高運動依從性角度提升患者自我管理行為水平。已戒煙和不吸煙的CHF患者自我管理行為水平普遍高于仍在吸煙的患者，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)戒煙健康教育，鼓勵患者減少或停止吸煙，并與患者協(xié)同制訂戒煙方案以提高CHF患者的生活質(zhì)量。不同NYHA 心功能分級的CHF患者生活質(zhì)量水平不同。

GHF患者生活質(zhì)量得分為0.937(0.856,0.973)分,整體處于中等水平,與PAZ L等[21]研究結(jié)果相似。本研究發(fā)現(xiàn),年齡、文化程度、職業(yè)、目前工作情況、家庭人均月收入、NYHA心功能分級、原發(fā)病、LVEF、NTpro-BNP水平、生活自理能力可不同程度影響CHF患者的生活質(zhì)量，且NYHA心功能分級為生活質(zhì)量的獨立影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn),NYHA Ⅰ級、Ⅱ級的CHF患者擁有低水平生活質(zhì)量的概率是NYHA Ⅳ級患者的0.024倍(OR=0.024,P=0.006)和0.089倍(OR=0.089,P=0.030),原因可能是NYHA分級越高的患者心功能損傷越嚴(yán)重，對生理、心理、社會、精神等諸多方面的負(fù)面影響也越顯著，最終影響了患者的生活質(zhì)量，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者生活質(zhì)量的關(guān)注。

CHF患者HIL總分及其各維度得分與自我管理行為總分、生活質(zhì)量得分呈顯著正相關(guān)，但相關(guān)度有所差異。本研究顯示,HIL總分與自我管理行為總分(r=0.503,P<0.001)、生活質(zhì)量得分(r=0.541,P<0.001)呈顯著正相關(guān);健康信息道德維度得分與自我管理行為總分相關(guān)性最高(r=0.488,P<0.001),說明具有良好健康信息道德意識的CHF患者更有可能在踐行自我管理行為方面取得成功;健康信息獲取維度得分與生活質(zhì)量得分相關(guān)性最高(r=0.493,P<0.001),說明知曉獲取健康信息的途徑對提高CHF患者生活質(zhì)量更有幫助。本研究還發(fā)現(xiàn)，健康信息道德、健康信息認(rèn)知是自我管理行為的獨立影響因素，且健康信息認(rèn)知是生活質(zhì)量的獨立影響因素，可見提高健康信息認(rèn)知水平對提升自我管理行為水平和改善生活質(zhì)量均具有重要意義。健康信息認(rèn)知是構(gòu)成HIL的基礎(chǔ)，提高健康信息認(rèn)知水平首先應(yīng)提高患者意識層面對健康信息價值的認(rèn)可，這需要拓寬健康信息宣傳渠道和豐富健康信息呈現(xiàn)形式，以增強(qiáng)患者對健康信息的可及性，還應(yīng)多分享將健康信息應(yīng)用于自我管理的成功案例，協(xié)助患者明確對健康信息的客觀需求并鼓勵患者表達(dá)需求意愿。此外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流互動，主動詢問并鼓勵患者表達(dá)在日常自我管理中的疑問、困難以及擬尋求的幫助。

綜上所述,CHF患者HIL、自我管理行為和生活質(zhì)量水平均有待提升，且CHF患者HIL水平可影響其自我管理行為和生活質(zhì)量。但本研究僅解釋了自我管理行為35.7%的變異(可能與樣本來源于一家醫(yī)院，缺乏代表性，未能充分挖掘自我管理行為的影響因素有關(guān))，今后還應(yīng)增加樣本量并提高樣本代表性開展研究，以更有力的證據(jù)證明CHF患者HIL與自我管理行為的相關(guān)性。