胡文琳,徐 娟,錢(qián)逸瓊,丁亞春,韓 林,黃 燕

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 心血管外科,上海,200433)

心臟泵血功能衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，主要治療方式有同種心臟移植或借助機(jī)械輔助循環(huán)裝置。左心室輔助裝置(LVAD)又稱(chēng)人工心臟，部分或全部代替自然心臟的泵血功能，以維持血液循環(huán)，已成為終末期心力衰竭患者的主要治療策略[1-2]。目前，全球約有2 600萬(wàn)心力衰竭患者[3],中國(guó)約1 000多萬(wàn)且呈逐年遞增趨勢(shì)，但供體嚴(yán)重缺乏[4]。人工心臟植入術(shù)的普及與推廣，在一定程度上為這部分患者帶來(lái)了新希望。海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院于2021年6月完成首例LVAD人工心臟植入術(shù)，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男,63歲，體質(zhì)量79 kg,因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶，氣急2個(gè)月，后加重10余天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受多巴酚丁胺及腎上腺素支持治療，癥狀未見(jiàn)顯著緩解，為行進(jìn)一步治療，2021年5月于門(mén)診收治本院。入院檢查診斷:擴(kuò)張型心肌病，終末期心力衰竭，二尖瓣重度關(guān)閉不全，心功能(NYHA)分級(jí)Ⅳ級(jí)、機(jī)械輔助循環(huán)支持(INTERMACS)分級(jí)2級(jí);左心及右心房增大(左房容積138 mL、左室容積136 mL、右房容積64 mL);左心室收縮功能降低[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為14%];入院B型鈉尿肽(BNP)為232.43 pg/mL;腎功能檢查:尿酸490 μmol/L,肌酐118 μmol/L,尿素13.7 mmol/L?；颊呓?個(gè)月來(lái)上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)并呈進(jìn)行性加重。

患者病情嚴(yán)重，診斷明確，具備手術(shù)指征，但等待、尋找匹配的供體卻是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，經(jīng)本院心臟移植專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)討論，患者符合植入式磁懸浮心室輔助裝置臨床試驗(yàn)的入選條件，患者及家屬經(jīng)過(guò)充分閱讀知情同意書(shū)，在所有問(wèn)題得到解答并無(wú)異議后表示自愿參加。2021年6月對(duì)患者實(shí)施全身麻醉體外循環(huán)下人工心臟植入聯(lián)合三尖瓣成形及左心耳縫扎術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后安全返回心外科ICU,呼吸機(jī)輔助呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣＃獕翰▌?dòng)平穩(wěn)，胸管通暢。術(shù)后20 d轉(zhuǎn)入普通病房，并繼續(xù)予強(qiáng)心、調(diào)節(jié)心率及血壓、利尿、消炎、抗凝等對(duì)癥治療?；颊咭蚯锌诟腥居?021年7月在全身麻醉下行切口清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后患者恢復(fù)可，于術(shù)后94 d順利出院。患者出院后1個(gè)月返院復(fù)查:心臟彩超示LVEF值40%,日常生活基本能自理，經(jīng)皮泵纜線傷口愈合良好，未出現(xiàn)血栓及出血等并發(fā)癥，生活質(zhì)量較之前有顯著改善。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn):作為本院首例人工心臟植入術(shù)，醫(yī)護(hù)人員并無(wú)太多的經(jīng)驗(yàn)可循。鑒于該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)技術(shù)的要求高，科室組建了醫(yī)療技術(shù)精湛、護(hù)理技能過(guò)硬的LVAD醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，包括心臟移植專(zhuān)家組、體外循環(huán)組、LVAD重癥監(jiān)護(hù)組、特護(hù)組以及病房護(hù)理組。術(shù)前，心臟移植專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)各步驟進(jìn)行商討，對(duì)手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的出血、感染、術(shù)后器官功能衰竭及裝置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及防范分析。心外科專(zhuān)家及LVAD廠家工程師對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以理論培訓(xùn)與視頻相結(jié)合的方式介紹LVAD裝置的組成、工作原理、注意事項(xiàng)等知識(shí);技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)操作并展示該裝置正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)外部顯示器所呈現(xiàn)的流量、轉(zhuǎn)速、功率、心率等各項(xiàng)參數(shù);介紹血泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)可能出現(xiàn)的報(bào)警現(xiàn)象、原因及處理措施等。手術(shù)當(dāng)天,LVAD廠家工程師再次進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保LVAD醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的每個(gè)人都熟知各項(xiàng)操作。

2.1.2 患者準(zhǔn)備:經(jīng)心外科移植專(zhuān)家評(píng)估且患者及家屬同意參加該臨床試驗(yàn)后，主治醫(yī)生再次向患者及家屬介紹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及過(guò)程、LVAD裝置及術(shù)后注意事項(xiàng);責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教(皮膚及腸道準(zhǔn)備、手勢(shì)語(yǔ)言、保證足夠睡眠以及穩(wěn)定情緒等)，消除患者緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與信念。術(shù)前1 d,麻醉醫(yī)生訪視時(shí)，再次介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方式及體位、麻醉方式及麻醉注意事項(xiàng);ICU護(hù)士再次進(jìn)行術(shù)前宣教，包括 ICU內(nèi)環(huán)境、探視制度、氣管插管拔除前后患者的配合及患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通等。經(jīng)過(guò)多次溝通及心理疏導(dǎo)后，患者情緒穩(wěn)定、態(tài)度積極，表示能夠配合手術(shù)及術(shù)后各項(xiàng)治療與護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 循環(huán)管理:LVAD人工心臟植入術(shù)后，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化?；颊叻祷豂CU后，立即予以心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，時(shí)刻關(guān)注生命體征及血?dú)庾兓?，及時(shí)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整容量穩(wěn)定。① 右心功能監(jiān)測(cè)。LVAD人工心臟植入后，借助血泵的輔助，左心輸出量增加，右心回心血量隨之增加;同時(shí)，血泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)引起的室間隔左移增加了右心衰竭的發(fā)生率[5-7]。研究[8]顯示,LVAD人工心臟植入術(shù)后，右心衰竭的發(fā)生率達(dá)20%～30%,是重要死因之一，因此需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)右心功能預(yù)防右心衰竭。良好的容量評(píng)估是避免心力衰竭的關(guān)鍵[9]。嚴(yán)格控制出入量、堅(jiān)持“量出為入”的原則是術(shù)后早期容量平衡的關(guān)鍵，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和尿量變化，病情允許的情況下，每天同一時(shí)間段記錄體質(zhì)量;保證CVP維持在6～10 mmHg,尿量維持在1.0～1.5 mL/(h·kg)。該患者術(shù)后第1天BNP為1 540.73 pg/mL,CVP波動(dòng)在12～14 mmHg,心臟指數(shù)波動(dòng)在2.2～2.6,繼續(xù)予多巴胺、腎上腺素強(qiáng)心治療;該患者既往腎功能不全，術(shù)后肌酐為234 μmol/L,尿量偏少，予新活素及呋塞米持續(xù)泵入利尿后，尿量恢復(fù)正常。相關(guān)研究[10]顯示，人血白蛋白對(duì)血小板計(jì)數(shù)有較好的保護(hù)作用，能增加血容量，維持血漿膠體滲透壓。該患者術(shù)后初期引流液較多，且伴發(fā)水腫，為緩解水腫癥狀并避免低蛋白血癥的發(fā)生，遵醫(yī)囑予25%人血白蛋白靜脈滴注，患者水腫癥狀消失，白蛋白維持在46 ～57 g/L。② 血壓監(jiān)測(cè)。LVAD人工心臟植入術(shù)后患者平均動(dòng)脈壓維持在60～80 mmHg為理想水平,>85 mmHg即為高血壓，血壓升高可致血栓形成、胃腸道出血或腦卒中，危及患者生命[11-12];<60 mmHg為低血壓，易致臟器及組織灌注不足，造成肝腎功能不全及血乳酸濃度升高等并發(fā)癥的發(fā)生[13]?；颊咴诙喟桶?、多巴酚丁胺、腎上腺素等血管活性藥物的維持下血壓波動(dòng)基本平穩(wěn)，術(shù)后25 d平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在87～112 mmHg,予硝酸甘油和尼卡地平注射液泵入后維持在目標(biāo)值。③ 心律監(jiān)測(cè)。心律失常是LVAD人工心臟植入后患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，與術(shù)后體內(nèi)金屬異物刺激心臟[14]、體外循環(huán)對(duì)血液的稀釋、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)心肌的損傷、利尿劑的使用及術(shù)后電解質(zhì)紊亂有關(guān)。因此，術(shù)后應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)或持續(xù)心電遙測(cè)，密切關(guān)注患者心律、心率及電解質(zhì)的變化。該患者術(shù)后發(fā)生室性早搏，以室性二聯(lián)律常見(jiàn)，偶發(fā)三聯(lián)律，予鹽酸利多卡因注射液靜推及胺碘酮片口服后有所緩解。

2.2.2 呼吸管理:終末期心力衰竭患者，心功能差、肺部長(zhǎng)期淤血，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，易致肺灌注，因此，做好呼吸系統(tǒng)的管理尤為重要。研究[15]顯示，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率與呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早拔除氣管插管。該患者術(shù)后返回ICU后，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸(SIMV模式)，潮氣量為670 mL,呼吸頻率12次/min,氧濃度75%。此外，采用集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防VAP的發(fā)生[16]。① 嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用多種方式提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，洗手和消毒時(shí)間≥15 s;② 按需吸痰，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間≤15 s;③ 無(wú)不適情況下抬高床頭30～45 °,有效排痰;④ 0.1%醋酸氯己定溶液每日2次口腔護(hù)理;⑤ 機(jī)械通氣期間，及時(shí)傾倒冷凝水;變換體位前，先清除呼吸機(jī)管路冷凝水，避免回流;⑥ 撤機(jī)后48 h序貫護(hù)理。術(shù)后第3天，患者呼吸平穩(wěn)后，血?dú)夥治鍪緋a(O2)及pa(CO2)均正常的情況下，充分吸痰后拔除氣管插管，改用經(jīng)鼻高流量吸氧。經(jīng)鼻高流量吸氧能提供一定的肺泡外以及肺泡壓力，維持肺泡開(kāi)放，減少肺不張的發(fā)生[17]。該患者在持續(xù)高流量吸氧的過(guò)程中，氧濃度為60%左右，血氧飽和度維持在98%～100%?；颊咦≡浩陂g，未發(fā)生肺部感染及VAP。

2.2.3 抗凝管理:LVAD目前已成為治療心力衰竭的重要策略，但LVAD植入后嚴(yán)重出血和血栓事件的發(fā)生率在成人患者中高達(dá)30%[2]。因此，抗凝劑和促凝劑的適宜使用尤為重要[18]。為將活化凝血時(shí)間降至目標(biāo)范圍內(nèi)，一般會(huì)在體外循環(huán)結(jié)束后使用魚(yú)精蛋白來(lái)中和肝素;待術(shù)后24 h胸液逐漸減少后，便開(kāi)始使用肝素抗凝;待胸管拔除后，凝血酶原時(shí)間國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)維持在2～3,停用肝素并口服華法林?；颊咴谏鲜龀Ｒ?guī)抗凝治療的過(guò)程中，應(yīng)密切關(guān)注引流液的色、量、質(zhì)，以及皮膚有無(wú)淤血或出血點(diǎn)，每日監(jiān)測(cè)INR變化。該患者在術(shù)后26 d時(shí)曾出現(xiàn)INR 4.09,但未出現(xiàn)出血癥狀，在給予維生素K1治療后，復(fù)測(cè)INR波動(dòng)于目標(biāo)范圍內(nèi);此外，還應(yīng)關(guān)注血泵轉(zhuǎn)速、流量以及功率的變化，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)速及功率增加、血泵流量下降的現(xiàn)象，則應(yīng)警惕在血泵運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中是否形成了血栓。該患者在術(shù)后住院期間，未發(fā)生鼻腔、小便及消化道等出血現(xiàn)象，血泵運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中也未出現(xiàn)血栓形成。

2.2.4 儀器管理:⑴ 經(jīng)皮泵纜線:經(jīng)皮泵纜線是連接患者體內(nèi)血泵和體外控制器的一根不可單獨(dú)更換的纜線，是患者的生命線，一般固定在鎖骨中線與臍水平線的交界處。經(jīng)皮泵纜線傷口感染是患者術(shù)后的主要死因之一[19]。保持泵纜線出口處皮膚及傷口干燥、泵纜線穩(wěn)固不牽拉傷口是保證體內(nèi)血泵正常運(yùn)行的關(guān)鍵[20]。因此，在泵纜線的護(hù)理與觀察中，應(yīng)遵循如下原則。① 預(yù)防感染:保持泵纜線出口處皮膚清潔干燥，每班檢查傷口周?chē)袩o(wú)滲血、滲液、紅腫等感染癥狀，如發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒更換，并拍照、存檔、記錄。② 妥善固定:泵纜線不能沿出傷口方向直接拉出，固定前須彎曲且向上傾斜45 °;患者床上或下床活動(dòng)時(shí)需將泵纜線固定在合理位置，以泵纜線出口處傷口周?chē)つw不受牽拉和穩(wěn)固為前提;當(dāng)患者體位改變時(shí)，也應(yīng)關(guān)注有無(wú)受牽拉或壓迫。泵纜線較短時(shí)，可直接固定在腹部;若泵纜線較長(zhǎng)，可穿過(guò)患者后背，以傷口為中心，順時(shí)針繞腹部1周后再呈“J”型固定[10],同時(shí)注意避免背后纜線處皮膚受壓。③ 安全宣教:做好患者及其家屬的安全宣教，因翻身及下床活動(dòng)等發(fā)生體位改變時(shí)，一定要避免泵纜線的牽拉和受壓。該患者住院期間，未出現(xiàn)泵纜線出口處傷口感染，也未發(fā)生泵纜線的牽拉和反折。⑵ 體外控制器:體外控制器是調(diào)節(jié)、反饋血泵能否正常運(yùn)行的控制設(shè)備，是保證血泵正常運(yùn)行的關(guān)鍵[10]。術(shù)后再次向患者及家屬解釋其工作原理，并指導(dǎo)其學(xué)會(huì)操作，識(shí)別并處理報(bào)警事件、學(xué)會(huì)更換電池等。電源切斷是血泵停止運(yùn)行的最大風(fēng)險(xiǎn)，因此患者及家屬均應(yīng)知曉報(bào)警狀態(tài)及電池更換方法。此款裝置共有8塊備用電池，每塊電池的使用時(shí)間可達(dá)6～8 h,電源適配器可同時(shí)容納2塊電池，最大程度保證了控制器運(yùn)行的安全性;雖然備用電池可用，但仍要告知控制器須時(shí)刻連接電源，同時(shí)裝置2塊電池備用，避免突然停電或者電路故障等電源切斷所引發(fā)的血泵停止運(yùn)行狀況的發(fā)生;教會(huì)患者洗浴時(shí)使用洗浴包，注意避免傷口感染或造成控制器損壞。指導(dǎo)患者及家屬每日檢查并準(zhǔn)確記錄控制器的各項(xiàng)參數(shù)。在出院前，患者及家屬必須通過(guò)控制器的使用、報(bào)警處理及電池更換等各項(xiàng)操作的考核?；颊叱鲈?個(gè)月后來(lái)院復(fù)診時(shí)，自訴能夠自行處理各報(bào)警事件，且該裝置未出現(xiàn)運(yùn)行不良的情況。⑶ 常見(jiàn)功能異常:若發(fā)現(xiàn)血泵停轉(zhuǎn)，應(yīng)立即予患者取平臥位，嚴(yán)禁隨意胸外按壓;在排除泵纜線切口松動(dòng)、纜線斷裂、電池電量低的同時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練:LVAD植入術(shù)后，雖然患者的機(jī)體功能得到了有效改善，但仍需要開(kāi)展循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)維持機(jī)體功能[21]。術(shù)后早期可進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練，如腹式呼吸、翻身、變換體位及床上坐位等;生命體征平穩(wěn)、情緒及狀態(tài)穩(wěn)定后，可協(xié)助患者由床上臥位過(guò)渡至床邊坐位、床邊站立、床旁活動(dòng)、室內(nèi)活動(dòng)及病房走廊活動(dòng)，逐漸增加患者的耐力及肌肉訓(xùn)練?；顒?dòng)時(shí)，務(wù)必做好“3個(gè)3”，即床上坐3 min、雙腿下垂床邊坐3 min、床旁站立3 min,宣教、告知患者更換血管活性藥物后30 min內(nèi)盡量臥床休息，避免體位性低血壓的發(fā)生;同時(shí)還應(yīng)囑患者不可做容易擠壓和牽拉泵纜線的動(dòng)作，如雙手上舉、彎腰或者大幅度左右旋轉(zhuǎn)等。做好患者及家屬活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的宣教，從輪椅輔助、手推助力車(chē)到獨(dú)立行走，循序漸進(jìn)，若在活動(dòng)中出現(xiàn)心慌、氣急、呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)立即停止該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，可休息或者恢復(fù)上階段訓(xùn)練。該患者出院時(shí)已能獨(dú)立在病房走廊內(nèi)行走，術(shù)后再次入院復(fù)查時(shí)自訴仍在堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，且未出現(xiàn)不適情況。

3 討 論

人工心臟植入后需要靠隨身攜帶的體外電池供電，患者康復(fù)后需要帶著“尾巴”一樣的“電瓶”生活，這種不同于他人的生活狀態(tài)能否被患者接受、是否會(huì)增加其心理負(fù)擔(dān)也是醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注重點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者對(duì)術(shù)后預(yù)后的擔(dān)憂以及對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的顧慮之外，還需關(guān)注患者對(duì)術(shù)后生活狀態(tài)改變的態(tài)度，加強(qiáng)心理護(hù)理和情緒支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)圖片、視頻及實(shí)物指導(dǎo)患者充分了解設(shè)備運(yùn)行的相關(guān)知識(shí)及原理，特別是報(bào)警注意事項(xiàng)及處置措施，提高其認(rèn)知能力，使患者以良好輕松的狀態(tài)接受手術(shù)。對(duì)于對(duì)術(shù)后“尾巴”一樣生活心存顧慮及對(duì)生活質(zhì)量缺乏信心的患者，可通過(guò)錄像或者成功案例的介紹來(lái)提高患者的理性認(rèn)識(shí)水平，解除其疑問(wèn)、顧慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)設(shè)身處地為患者著想，充分理解、尊重、關(guān)心和體貼患者，消除患者的消極情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

植入式LVAD不是一項(xiàng)可輕易采用的決策，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)必須對(duì)患者及合并癥進(jìn)行審慎、合理評(píng)估，包括患者的神經(jīng)認(rèn)知功能、社會(huì)功能及支持系統(tǒng)，并確?；颊叩闹委熞缽男粤己?，確?；颊吡私夂屠斫庖坏┲踩朐撛O(shè)備后的生活界限，確?；颊邔?duì)并發(fā)癥完全了解;告知患者需要依從抗凝治療，患者和家屬必須做好應(yīng)對(duì)LVAD的相關(guān)并發(fā)癥的準(zhǔn)備;當(dāng)?shù)剌o助醫(yī)療機(jī)構(gòu)及應(yīng)急部門(mén)等系統(tǒng)做好基于重大疾病的對(duì)機(jī)械故障診斷與管理的準(zhǔn)備。LVAD植入術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜而長(zhǎng)期的過(guò)程，院內(nèi)、院外護(hù)理同等重要，需要構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭的多層次支持團(tuán)隊(duì)，給予患者術(shù)后不同階段的相應(yīng)支持與護(hù)理。