黃 晶,王 琳,曹 陽,

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽,550004; 2.廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院 麻醉科,廣東 廣州,510220)

液體治療是決定臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素,每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)是常用的指導(dǎo)液體治療的參數(shù)，但易受潮氣量、呼氣末正壓通氣、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性等因素的影響[1-3]。研究[4]表明，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性為30 mL/cmH2O是區(qū)分SVV預(yù)測液體容量反應(yīng)(FR)的界值，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性越高,SVV的容量反應(yīng)能力越高。肺順應(yīng)性是呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的組成部分，其反應(yīng)迅速，易受到液體容量以及高血壓導(dǎo)致血管僵硬度增加的影響[5-6],但目前肺順應(yīng)性是否具有容量反應(yīng)能力以及能否為液體治療策略提供補充仍缺乏研究支持。本研究首先探討肺總順應(yīng)性(C)的容量反應(yīng)能力，在證明C具有容量反應(yīng)性基礎(chǔ)上，進一步探討高血壓對容量反應(yīng)能力的影響，以期為液體治療提供呼吸方面的參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隊列研究，應(yīng)用PASS 11軟件估計樣本量，考慮10%的失訪率，本研究最后選擇2020年12月—2021年6月廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院行擇期平臥位手術(shù)的患者70例為研究對象，剔除3例誘導(dǎo)后心率(HR)<60 次/min和2例研究時間窗內(nèi)應(yīng)用了血管活性藥物的患者，最終納入65例患者?；颊吣挲g42～65歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 21.6～27.4 kg/m2;男35例，女30例；射血分數(shù)(EF)為(67.4±8.3)%;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;手術(shù)分級為2～4級；骨科手術(shù)45例，胃腸外科手術(shù)20 例;高血壓患者25例，非高血壓患者40例。納入標準:年齡>18歲者；患者性別不限；患者BMI 18～28 kg/m2;患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能1～2級，無失代償性心肺疾病。排除標準：術(shù)前收縮壓≥160 mmHg,舒張壓≥100 mmHg者；機械通氣后30 min內(nèi)HR<60次/min或>100次/min者；平均動脈壓(MAP)降低或超過基礎(chǔ)值20%者；研究期間應(yīng)用血管活性藥物干預(yù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(倫理審查號2020-209-01),且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、血氧飽和度(SpO2),連接腦電監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管并連接VigileoTM,監(jiān)測心排量(CO)、SV、SVV。依據(jù)體質(zhì)量標準行麻醉誘導(dǎo):依次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,舒芬太尼0.4 μg/kg,順阿曲庫銨0.3 mg/kg。采用持續(xù)吸入1.0最低肺泡有效濃度(MAC) 七氟烷進行麻醉維持,BIS維持40～60。采用容量控制模式(VCV)對患者行機械通氣，流量2 L/min,氧濃度60%,潮氣量8 mL/kg,吸呼比1∶2,呼吸頻率12次/min,壓力限制40 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置為0,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。采用日本科林動脈硬化檢測儀采集高血壓及非高血壓者的肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(BaPWV)。本研究采用雙盲法，對數(shù)據(jù)采集、處理者和受試者設(shè)盲。

1.3 觀察指標

記錄機械通氣后30 min的HR、MAP、SV、SVV、CO、C、氣道平臺壓(pplat)、氣道峰壓(ppeak),每5 min記錄1次[5 min (t1)、10 min (t2)、15 min (t3)、20 min (t4)、25 min (t5)、30 min (t6)]。時間段記為T1(5～10 min)、T2(>10～15 min)、T3(>15～20 min)、T4(>20～25 min)、T5(>25～30 min)。計算各時間段C、SV、SVV的變化量，分別將變化量記為△C、△SV、△SVV。計算公式:△C=△CX+1-△CX;△SV=△SVX+1-△SVX;△SVV=△SVVX+1-△SVVX。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時點呼吸、循環(huán)參數(shù)比較

t1至t6時點患者的呼吸、循環(huán)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 t1～t6各時點患者的呼吸、循環(huán)參數(shù)比較

2.2 T1～T5各時間段△C與△SV、△SVV的相關(guān)性分析

T1至T55個時間段，△C與△SV、△SVV具有相關(guān)性，所有受試者的△C與△SVV、△SV的相關(guān)性較非高血壓受試者弱，較高血壓受試者強，見表2。

表2 患者T1～T5各時間段的△C與△SV、△SVV的相關(guān)性分析

2.3 高血壓受試者與非高血壓受試者的BaPWV比較

高血壓受試者的BaPWV為(14.3±2.1) m/s,非高血壓受試者為(10.1±1.7) m/s,高血壓受試者BaPWV與非高血壓受試者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

液體治療是保障患者生命安全的重要因素，實施液體治療不僅要維持循環(huán)穩(wěn)定，還需避免肺損傷的發(fā)生。肺損傷出現(xiàn)時，肺順應(yīng)性能夠迅速做出響應(yīng)[7],指導(dǎo)臨床醫(yī)生調(diào)整呼吸模式及參數(shù)，優(yōu)化通換氣[8],減少血流動力學(xué)劇烈波動[9-10]。目前常用的容量管理指標包括SV、SVV等[11-12],研究[13-14]表明，當SV、SVV等得到優(yōu)化時，肺水腫可能已經(jīng)發(fā)生，這可能是因為忽略了液體治療中肺的液體容量反應(yīng)性。因此本研究探討了C變化與SV、SVV變化的相關(guān)性，以期為改善液體治療效果提供呼吸方面的參考。

本研究對相鄰時間段C的變化量與△SV、△SVV分別進行了相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，所有受試者△C與△SV、△SVV均具有相關(guān)性，其中△C與△SV呈正相關(guān)，與△SVV呈負相關(guān)，且△C與△SV、△SVV的相關(guān)性均在T3時間段達到高峰，相關(guān)強度發(fā)生上述改變的原因可能為在心肺功能較為穩(wěn)定的前提下，隨著機體有效循環(huán)容量的增加，右心前負荷及左心前負荷增加，進而使SV增加,SVV降低[15];同時隨著肺擴張能力對機械通氣的同步性增強，肺順應(yīng)性得到優(yōu)化[16],SV、SVV以及C的變化較為同步。T3時間段后，相關(guān)性下降則可能是由于阻力血管、容量血管過度擴張，引起容量再分布，使心臟灌注減少,△SV及△SVV減小，甚至無變化[17],最終導(dǎo)致相關(guān)性減弱。

高血壓使左心室舒張功能下降，影響心臟泵血，且早期就會引起小動脈痙攣，這均可能導(dǎo)致SV及肺順應(yīng)性下降[18-19]。SUNG J等[20]研究表明，高血壓與BaPWV具有強相關(guān)性，即高血壓者具有更高的動脈僵硬度。動脈僵硬度的增大則又會影響SV、SVV及肺順應(yīng)性[21]。本研究通過對T1至T5各時間段所有受試者、高血壓和非高血壓受試者的△C與△SV及△C與△SVV分別進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，與所有受試者及非高血壓受試者相比，高血壓受試者的△C與△SV及△SVV的相關(guān)性較弱，而所有受試者△C與△SV及△SVV的相關(guān)性雖優(yōu)于高血壓者，但較非高血壓者弱，表明高血壓可以影響C的容量反應(yīng)能力。

本研究仍存在一定的局限性。C包括靜態(tài)順應(yīng)性及動態(tài)順應(yīng)性，由于條件所限，本研究沒有對靜態(tài)順應(yīng)性及動態(tài)順應(yīng)性的容量反應(yīng)性進行單獨測量及分析，僅評估了C的容量反應(yīng)性，因此無法明確C的容量反應(yīng)能力是由動態(tài)還是靜態(tài)順應(yīng)性引起的，也無法說明哪一種順應(yīng)性在該容量反應(yīng)性中占據(jù)主導(dǎo)地位。

綜上所述,C具有容量反應(yīng)能力，而高血壓對C預(yù)測容量有一定影響。