王傳燕，倪雨花

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈缺血缺氧引起的心肌壞死，其發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛，誘導(dǎo)血栓形成，導(dǎo)致病人冠狀動(dòng)脈發(fā)生持續(xù)、完全閉塞[1-2]。AMI具有發(fā)病急、死亡率高等特點(diǎn)，臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛，有時(shí)伴有心律失常、心力衰竭、休克等癥狀，嚴(yán)重威脅病人生命安全[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI臨床治療的常規(guī)方式，通過(guò)開通病人梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行急救[4]。雖然行PCI治療AMI病人可以恢復(fù)病人心肌血氧供給，但是PCI術(shù)后仍需長(zhǎng)期服藥治療，AMI病人PCI術(shù)后治療服用藥物的依從性影響著臨床治療效果。因此，分析AMI病人PCI術(shù)后治療服用藥物依從性的影響因素有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些病人進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，對(duì)提高其術(shù)后服藥依從性、臨床治療療效具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)106例AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，分析影響病人PCI術(shù)后服藥依從性的影響因素，并建立預(yù)測(cè)模型，旨在為AMI病人PCI術(shù)后服藥指導(dǎo)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年1月在心血管科住院確診為AMI并行PCI治療的病人106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲；首次進(jìn)行PCI治療；起病時(shí)間<12 h；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、免疫性疾病者；伴有急慢性感染以及肝、腎功能損傷者；認(rèn)知功能障礙者；無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)溝通者。所有病人均知情、自愿參與本研究，病人個(gè)人資料均保密，簽署知情同意書。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有病人入院后均進(jìn)行常規(guī)病史記錄、體格檢查以及輔助檢查等措施，收集病人年齡、性別、基礎(chǔ)病史、家族史、服藥情況、疾病認(rèn)知情況、受教育程度、家庭人均月收入、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療付費(fèi)方式等資料。采用中文修訂版服藥依從性量表(MMAS-8)[5-6]對(duì)病人術(shù)后6個(gè)月服藥依從性情況進(jìn)行評(píng)估，該量表包括8個(gè)條目，其中，前7個(gè)條目要求受試者回答“是”“否”，“是”“否”分別賦予0分、1分，第8個(gè)條目有“所有時(shí)間”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從來(lái)不”5個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)為0分、0.25分、0.5分、0.7分、1分，量表最高得分為8分，最終得分越高表明病人術(shù)后服藥依從性越好，總分<6分為依從性差，總分6～<8分為依從性中等，總分8分為依從性好。將依從性得分<6分的病人作為依從性差組，反之作為依從性良好組。

采用疾病感知問(wèn)卷(Revised-illness Perception Question-naire，IPQ-R)[7]評(píng)估病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，該問(wèn)卷包括疾病了解、治療信心、自我控制信心3個(gè)維度，每個(gè)維度得分范圍為1～5分，>3分表示該病人對(duì)疾病的了解程度較高，對(duì)已接受的治療有信心，對(duì)自我努力以控制病情有信心[8]。

2 結(jié) 果

2.1 依從性差組與依從性良好組臨床資料比較 PCI術(shù)后6個(gè)月依從性差的病人45例，依從性良好的病人61例，依從性差的病人占42.45%。依從性差組與依從性良好組性別、教育程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入、發(fā)病前工作狀態(tài)、醫(yī)療付費(fèi)方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而依從性差組年齡≥60歲、獨(dú)居比例明顯高于依從性良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 依從性差組與依從良好組臨床資料比較 單位：例

2.2 依從性差組與依從性良好組疾病資料比較 依從性差組與依從性良好組吸煙比例、飲酒比例、家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；依從性差組合并基礎(chǔ)病比例、服藥種類明顯高于依從性良好組，而依從性差組疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分、MMAS-8得分明顯低于依從性良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 依從性差組與依從良好組疾病資料比較

2.3 AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析 將AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，以病人服藥依從性作為因變量(依從性差=1，依從性良好=0)，將年齡、合并基礎(chǔ)病、居住狀態(tài)、服藥種類、疾病了解、治療信心、自我控制信心作為自變量，其中，分類變量賦值情況見(jiàn)表3。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(≥60歲)、合并基礎(chǔ)病、獨(dú)居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，疾病了解、治療信心、自我控制信心得分是AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的保護(hù)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表3 自變量賦值情況

表4 AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

2.4 服藥依從性危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型建立與評(píng)估 依據(jù)AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的多因素Logistic回歸分析結(jié)果以及變量的OR值，建立AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性預(yù)測(cè)模型，Logit(P)=2.856+0.456×年齡+0.587×合并基礎(chǔ)病+0.508×居住狀態(tài)+0.485×服藥種類-0.654×疾病了解得分-0.668×治療信心得分-0.576×自我控制信心得分。根據(jù)預(yù)測(cè)模型所得數(shù)集合繪制ROC曲線，結(jié)果顯示該模型的AUC為0.894[95%CI(0.825，0.954)]，敏感度為93.30%、特異度為80.33%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型效能評(píng)價(jià)的ROC曲線

3 討 論

AMI是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引起血小板聚集，誘導(dǎo)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管阻塞，最終形成心肌缺血性壞死[9]。AMI發(fā)生后會(huì)引起機(jī)體心肌鎂、鈣、鉀、鈉的濃度以及相關(guān)酶活性發(fā)生改變，導(dǎo)致病人臨床表現(xiàn)出惡性心律失常、心源性休克或者猝死，嚴(yán)重影響病人生命健康[10]。PCI術(shù)治療為臨床救治AMI病人的常用手段之一，通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行治療，可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，從而改善心肌血液供應(yīng)，快速緩解疾病癥狀，病人術(shù)后需要服用多種藥物以控制病情進(jìn)展并鞏固藥物療效[11]。服藥依從性主要是指病人按照醫(yī)生經(jīng)診斷給出的藥物治療方案嚴(yán)格執(zhí)行的過(guò)程，堅(jiān)持服藥不僅可以保證長(zhǎng)期療效，還可以降低病人的住院費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源，降低病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。既往研究顯示，PCI術(shù)后病人服藥依從性隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低，不利于術(shù)后療效鞏固，甚至?xí)又夭∪诵g(shù)后病情[13]。本研究通過(guò)對(duì)在我院進(jìn)行PCI術(shù)治療的106例AMI病人術(shù)后服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)影響AMI病人術(shù)后服藥依從性的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)106例AMI病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)，有45例MMAS-8量表得分低于6分，服藥依從性差者占42.45%，表明病人術(shù)后服藥依從性不佳。

本研究通過(guò)比較依從性差組與依從性良好組病人的一般資料及疾病資料發(fā)現(xiàn)，依從性差組年齡≥60歲、獨(dú)居比例、合并基礎(chǔ)病比例、服藥種類明顯高于依從性良好組，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分、MMAS-8得分明顯低于依從性良好組。采用多因素Logistic回歸分析AMI病人術(shù)后服藥依從性的影響因素，發(fā)現(xiàn)年齡(≥60歲)、合并基礎(chǔ)病、獨(dú)居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的影響因素，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制信心得分是AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的保護(hù)因素。顏君等[14]在對(duì)PCI治療術(shù)后服藥依從性的研究表明，PCI術(shù)后病人的疾病了解程度、自我控制信心是服藥依從性的保護(hù)因素，病人年齡、服藥種類是影響服藥依從性的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。提示臨床醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)相應(yīng)的干預(yù)措施來(lái)提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，樹立自我控制信心、治療信心，提高AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性。

年齡較高病人的自理能力降低，記憶力降低，容易忘記服藥。獨(dú)居病人術(shù)后服藥依從性不高可能是因?yàn)椴∪思彝コ蓡T不在身邊，缺乏家庭給予病人的情感支持，無(wú)人提醒病人按時(shí)服藥，從而導(dǎo)致病人術(shù)后服藥依從性差。合并基礎(chǔ)疾病以糖尿病、高血壓等較為常見(jiàn)，PCI術(shù)后也需要長(zhǎng)時(shí)間服藥，導(dǎo)致病人日常服藥種類增多，每種藥物服用次數(shù)、每次服用劑量也不相同，從而增加病人日常服藥的復(fù)雜程度，導(dǎo)致病人術(shù)后服藥依從性降低。PCI術(shù)后病人需要長(zhǎng)期服用藥物預(yù)防血管再次狹窄發(fā)生，其中有些藥物(阿司匹林、他汀類藥物)停藥一段時(shí)間，病人也不會(huì)有不適感，導(dǎo)致病人以為機(jī)體已經(jīng)完全恢復(fù)，不需要繼續(xù)服用藥物，便自行停藥，導(dǎo)致術(shù)后服藥依從性差。針對(duì)此類病人，需要對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)的健康知識(shí)、用藥知識(shí)等指導(dǎo)，增加病人對(duì)按時(shí)服藥重要性的認(rèn)知，以提高治療療效，根據(jù)病人自身情況采取合適的干預(yù)措施[15-16]。通過(guò)多因素Logistic回歸建立服藥依從性預(yù)測(cè)模型，采用ROC曲線評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)效能，顯示該預(yù)測(cè)模型的AUC為0.894[95%CI(0.825，0.954)]，敏感度為93.30%，特異度為80.33%，表明該模型對(duì)AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，年齡(≥60歲)、合并基礎(chǔ)病、獨(dú)居、服藥種類(≥7種)是AMI病人PCI術(shù)后服藥依從性的危險(xiǎn)因素，而疾病了解得分、治療信心得分、自我控制得分為保護(hù)因素。可通過(guò)增加病人對(duì)疾病認(rèn)知程度，樹立自我控制信心、治療信心，以提高病人術(shù)后服藥依從性，通過(guò)多因素Logistic回歸建立的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能。