王一波，宋 琦

趙國定，主任醫(yī)師、教授，上海市名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，師承全國名老中醫(yī)袁家璣教授。臨床工作五十余載，造詣深厚，善用經(jīng)方、對藥，堅持中西醫(yī)并重，不拘一格。對冠心病的中醫(yī)治療尤有心得，治心病以調(diào)理脾胃為大法，療效顯著，屢起沉疴。筆者參加上海市健康委西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)在職培訓(xùn)期間有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將趙國定教授辨證論治冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙的經(jīng)驗介紹如下。

1 益氣化痰通絡(luò)契合冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙的病機

冠狀動脈微循環(huán)是冠狀動脈循環(huán)的重要組成部分，其功能是在神經(jīng)、物理、細胞因子等多重因素調(diào)控下，通過血管舒張與收縮使得心肌微循環(huán)的血流量與心肌耗氧量達到平衡。而冠狀動脈微循環(huán)(心肌微循環(huán))障礙是在多種致病因素共同作用下，冠狀動脈微血管的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常所致心肌缺血的臨床綜合征[1]。研究提示其發(fā)病機制與血流動力學(xué)異常、氧和物質(zhì)代謝變化、血管功能調(diào)節(jié)異常、內(nèi)環(huán)境變化、遺傳等密切相關(guān)[2]。

隨著冠心病病人數(shù)量逐年增加、心血管影像技術(shù)的發(fā)展及冠狀動脈介入技術(shù)的日趨成熟，心肌微循環(huán)障礙越來越受到臨床醫(yī)生重視[3]，成為新的研究熱點。研究報道心肌微循環(huán)障礙是冠心病病人不良預(yù)后和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后主要心血管事件的獨立預(yù)測因素，調(diào)節(jié)微循環(huán)狀態(tài)有望成為改善預(yù)后的新途徑[4]。西醫(yī)治療微循環(huán)障礙以改善病人臨床癥狀、減少心血管事件為宗旨[5]，通過控制危險因素、抗血小板、降脂、抗缺血等進行綜合治療[6]，治療方法具有時效性，但癥狀易反復(fù)發(fā)作。

趙國定教授以益氣化痰通絡(luò)為法則，對治療冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙有獨特見解：經(jīng)脈和絡(luò)脈總稱經(jīng)絡(luò)，“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休”，是人體運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫串上下的復(fù)雜的通路系統(tǒng)。而絡(luò)脈是經(jīng)脈功能的延續(xù)與補充，縱橫交錯，直通臟腑，輸布氣血通達全身[7]。趙國定教授認為心肌微循環(huán)障礙乃心之絡(luò)脈為病，病位在心絡(luò)。病機復(fù)雜多樣，但總的概括為本虛標(biāo)實之證，脈絡(luò)不和致“不榮則痛”“不通則痛”。

該病年老體弱之人多見，“脈為血之府”，因脈絡(luò)空虛失養(yǎng)則攣急疼痛為“不榮則痛”。氣血津液是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，賴脾胃化生的水谷精微不斷地補充。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。唐容川解釋：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤是為血”?？梢姅z入食物經(jīng)過脾胃消化吸收轉(zhuǎn)化成水谷精微，從水谷精微轉(zhuǎn)化為營氣和津液，再通過心對造血器官的作用變成血液。若心氣不足，則致血虛、血滯、血澀，因而有些病人冠狀動脈造影復(fù)查正常但仍有胸悶、胸痛等臨床癥狀。

脈絡(luò)瘀阻、絡(luò)脈絀急致“不通則痛”是導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙的關(guān)鍵因素?！堆C論》說：“載氣者血也，而運血者氣也?！毖m有營養(yǎng)全身作用，但必須依賴于心脈的活動才能運行全身。心主血脈主要是由心氣作用來實現(xiàn)。因此，氣是血液運行之動力，其動力來源于心，中醫(yī)學(xué)稱之為心氣或心陽。若因某種原因引起心氣虛或心陽虛，導(dǎo)致氣虛推動無力或氣滯不舒則血之運行受到障礙，初則血行緩慢、繼則停滯，凝聚不散而成瘀血之證。

老年冠心病病人素體虧虛，行冠狀動脈介入手術(shù)常耗傷人體的正氣，導(dǎo)致心氣虛，推動氣血運行不易；支架置于血管內(nèi)屬于異物，對氣血通暢也會產(chǎn)生一定的影響。氣機若運行不暢，病人易感胸悶氣短；氣運受阻，津液精微有形之物質(zhì)易聚集成痰、飲等病理產(chǎn)物，因虛致實、加重瘀堵，心脈受損，出現(xiàn)心肌循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，胸痹、心痛、乏力等癥隨之產(chǎn)生。同時，臟器虧虛，易感外邪，脈絡(luò)瘀阻，不通而痛。所以該病最終病理狀態(tài)是瘀滯狀態(tài)，病因源于氣血虛，病理產(chǎn)物為痰瘀。

2 益氣化痰通絡(luò)法在冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙中的辨證應(yīng)用

趙國定教授提倡的益氣化痰通絡(luò)法主要是由補益心氣和活血化瘀之方藥所組成。前者針對氣虛，后法為化瘀所用。趙國定教授常在黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯和桃紅四物湯等基礎(chǔ)上化裁。補氣藥首推人參和黃芪。人參有“補氣之元神”之譽，因氣虛而血脈蹇澀細弱者，投以人參補氣生血，氣壯則血行，脈自通。經(jīng)常使用生曬參5～6 g，若遇體虛便溏者，則選黨參、太子參代之。黃芪，其性甘溫，能通調(diào)血脈，流暢經(jīng)絡(luò)，故有“為補氣諸藥之最”之稱。藥理研究證實，黃芪具有增強心肌收縮功效、增加心排血量以及減緩心率的作用。在活血化瘀藥物中，趙國定教授主取丹參、桃仁、赤芍、紅花、莪術(shù)等。丹參專入血分，功同四物，內(nèi)達臟腑而化瘀滯，外利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)。

趙國定教授對冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙者，經(jīng)常擬方采用水蛭、地龍、郁金為臣藥。水蛭，味咸、苦，性平，歸肝經(jīng)。本品咸能走血，苦能泄結(jié)，入肝經(jīng)血分，為破血逐瘀消癥之良藥。趙國定教授取其“破血而不傷新血”的特性，正對應(yīng)微循環(huán)障礙的病人，本虛標(biāo)實之病機，通絡(luò)而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究證實，水蛭提取物中水蛭素具有強效抗凝、抗血小板、溶栓作用，可抑制血管內(nèi)微血栓形成，防止冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄[8]?！吨袊幍洹酚涊d地龍具有清熱定驚、平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)等功效。在東亞地區(qū)，地龍作為抗凝劑和纖溶藥物應(yīng)用歷史悠久?，F(xiàn)代藥理研究證實，地龍?zhí)崛∥镏卸喾N纖溶酶具有改善血流動力學(xué)和微循環(huán)的作用[9]。趙國定教授喜其對“黏痰”化、利的作用，尤其是對于臨床經(jīng)常表現(xiàn)喉中黏痰、舌苔厚膩者，偏于痰瘀互結(jié)、病機糅雜的病人，療效顯著。郁金，味辛、苦，性寒，入心、肺、肝三經(jīng)。亦為氣中血藥，理氣之外有散瘀作用，故氣血郁結(jié)，用之最宜。所以趙國定教授在“因?qū)嵵掠?、因郁致實”病機復(fù)雜、病情反復(fù)焦灼的情形下擅用郁金，改善血管腔內(nèi)環(huán)境。三藥合用，共奏清熱涼血散瘀之效。對于素體虛極的病人，尤其是術(shù)后不久，不宜攻藥過猛，謹守病機用藥，可逐量遞增或逐味增加。對于臨床上采用雙抗用藥治療的病人，則更需謹防出血，監(jiān)測凝血指標(biāo)。或者選擇性使用三七、蒲黃等較緩和的藥對。

由于本病的復(fù)雜性，無論“不通則痛”，抑或“不榮則痛”，本質(zhì)在于氣虛、氣滯，痰濕血瘀病理產(chǎn)物叢生，引發(fā)氣機不暢，血運受阻，瘀滯百脈，致心肌微循環(huán)障礙的產(chǎn)生。臨床上采用益氣化痰通絡(luò)法的同時，從整體著眼，常與宣肺、健脾、補腎、溫陽、利水等諸法相配伍，以期進一步提高療效。

3 典型病案舉隅

病人，女，58歲，退休。初診主訴：反復(fù)胸悶不適10余年加重1周?，F(xiàn)病史：病人10年前曾行冠狀動脈支架術(shù)后，仍反復(fù)胸悶不適，偶有心前區(qū)疼痛及左肩背放射痛，每次持續(xù)2～3 min，休息后能自行緩解，多次就診，反復(fù)查心電圖檢查示：ST-T改變，冠狀動脈造影復(fù)查示支架內(nèi)無再狹窄，血流通暢，遂給予抗焦慮藥物及常規(guī)雙抗等西藥治療，但胸悶癥狀時有發(fā)生，近1周來胸悶不適加劇，急診查心電圖：ST-T改變。故今赴趙國定教授門診。刻下：形體肥胖，動輒汗出，神疲乏力，喉中黏痰，夜寐不安，胃納欠佳，大便通暢。舌質(zhì)偏紫，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀，痰瘀交阻。中醫(yī)治法：化痰通絡(luò)，健脾益氣。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，蒼術(shù)9 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，制遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g。7劑。每日1劑，水煎服。

二診：胸悶漸減，乏力仍有，夜寐漸安。舌質(zhì)仍偏紫，苔白膩，脈沉細。病機同前，繼以前法，加理氣藥物。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，蒼術(shù)9 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g ，桃仁9 g，水蛭6 g，郁金9 g，茯苓12 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陳皮9 g，紅景天15 g。7劑。

三診：胸悶漸減，乏力緩解，喉中無黏痰，夜寐漸安。舌質(zhì)稍紫，苔薄白，脈沉細。病機同前，繼以前法，減去化濕藥物。方藥：黨參15 g，丹參15 g，黃芪30 g，白術(shù)9 g，桂枝9 g，瓜蔞皮15 g，川芎9 g，紅花6 g，桃仁9 g，半夏12 g，薤白6 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，茯神15 g，炙遠志12 g，淮小麥15 g，川楝子12 g，炙甘草15 g，陳皮9 g，紅景天15 g。14劑。14劑藥后，諸癥悉平。

4 小 結(jié)

趙國定教授從多個角度辨證心肌微循環(huán)障礙，認為該病病機多為氣血虛，痰瘀痹阻，以益氣化痰通絡(luò)治療則標(biāo)本兼治，組方嚴(yán)謹，配伍精妙，其經(jīng)驗值得借鑒，以期為冠狀動脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)障礙提供新的辨證論治思路和治療方案。