羅高蓉，李鴻宇，葛 尤

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)為臨床最常見心血管疾病之一，主要由冠狀動(dòng)脈血液急劇供應(yīng)不足或中斷引起心肌缺血性壞死所致，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、致殘率和致死率高等特點(diǎn)[1-2]。重組人腦利鈉肽為目前治療AMI的常用藥物，在糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、利尿排鈉、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活、抵抗心室重塑等方面具有良好作用[3-4]。門冬氨酸鉀鎂為臨床常用抗心律失常藥物之一，屬鎂鹽和鉀鹽的混合制劑，具有阻滯心肌細(xì)胞傳輸過程中的鈣離子內(nèi)流、延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期的作用，有助于改善心肌細(xì)胞功能[5-6]。研究顯示，多種微小RNA(micro RNA，miR)表現(xiàn)出組織特異性分布的特點(diǎn)，并穩(wěn)定存在于血清中，如miR-208b、miR-302b被證實(shí)在AMI病人體內(nèi)呈異常高表達(dá)狀態(tài)，對(duì)AMI的早期診斷、預(yù)后評(píng)估具有重要意義[7-8]。本研究旨在分析門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽對(duì)AMI 病人心室重塑及血清miR-208b、miR-302b表達(dá)的影響，為臨床AMI治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年6月我院收治的123例AMI病人作為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為3組，每組41例。3組性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、心功能分級(jí)[9]、梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查等確診為AMI[9-10]；②首次發(fā)??；③發(fā)病至治療時(shí)間≤12 h；④對(duì)本研究藥物無禁忌；⑤無心臟手術(shù)史；⑥病人及家屬知曉本研究，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病病人；②惡性腫瘤病人；③凝血功能障礙、白血病等血液系統(tǒng)疾病病人；④嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤嚴(yán)重感染性疾病病人；⑥腦梗死、腦出血等疾病病人；⑦自身免疫性疾病病人。

1.3 方法 所有病人入院后均給予吸氧、心電圖監(jiān)護(hù)、抗血小板、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、利尿等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照A組給予門冬氨酸鉀鎂(揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054831)治療，20 mL門冬氨酸鉀鎂加入250 mL生理鹽水充分混合后靜脈輸注，每日1次；對(duì)照B組給予重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033)治療，負(fù)荷劑量1.5 μg/kg，然后以0.01 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵入；研究組給予門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療，用法、用量與對(duì)照A組、對(duì)照B組相同。3組均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能指標(biāo) 比較3組治療前后心功能指標(biāo)，包括左心室收縮末期容積指數(shù)(left ventricular end-systolic volume index，LVESVT)、左心室舒張末期容積指數(shù)(left ventricular end-diastolic volume index，LVEDVI)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的ViV-id7型彩色多普勒超聲儀檢測(cè)上述指標(biāo)，均檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值。

1.4.2 心室重構(gòu)指標(biāo) 包括左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVST)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，與心功能指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)，均檢測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，計(jì)算平均值。

1.4.3 炎性因子 包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein 1，MCP-1)，采集各時(shí)間段靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心5 min，取血清置于-70 ℃冷藏室保存，由專業(yè)人員統(tǒng)一檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)上述指標(biāo)水平，試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.4.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)，取血清標(biāo)本，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)血清SOD水平，試劑盒購(gòu)自上海碧云天生物技術(shù)有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清GSH-Px水平，試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，檢測(cè)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書完成。

1.4.5 血清miR-208b、miR-302b水平 取血清標(biāo)本，采用上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn)的miRNA提取試劑盒提取血清標(biāo)本中總RNA，采用美國(guó)Applied Biosystem公司生產(chǎn)的Taqman miRNA檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清miR-208b、miR-302b水平，相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，根據(jù)公式2-ΔΔct計(jì)算miR-208b、miR-302b相對(duì)表達(dá)量。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià) 治療1周后評(píng)估臨床療效，顯效：臨床癥狀基本消失，心功能改善≥2級(jí)，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)期前收縮消失；有效：臨床癥狀明顯改善，心功能改善1級(jí)，期前收縮減少>50%；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)[11]。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 3組心功能指標(biāo)水平比較 治療前，3組LVESVI、LVEDVI、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LVESVI、LVEDVI低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，LVEF高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)照B組LVESVI、LVEDVI低于對(duì)照A組，LVEF高于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組心功能指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 3組血清炎性因子水平比較 治療前，3組血清IL-6、CRP、MCP-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清IL-6、CRP、MCP-1水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照B組血清IL-6、CRP、MCP-1水平低于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組血清炎性因子水平比較(±s)

2.4 3組心室重構(gòu)指標(biāo)水平比較 治療前，3組LVPWT、IVST、LVMI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LVPWT、IVST、LVMI低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照B組LVPWT、IVST、LVMI低于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 3組心室重構(gòu)指標(biāo)水平比較(±s)

2.5 3組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前，3組血清SOD、GSH-Px水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照B組血清SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 3組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

2.6 3組血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平比較 治療前，3組血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組，且對(duì)照B組血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平低于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 3組血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平比較(±s)

3 討 論

AMI屬于心血管內(nèi)科多發(fā)的危重疾病，發(fā)病12 h內(nèi)首選經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，其治療效果已得到國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)[12-14]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，AMI病人介入術(shù)后遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈血管易再次閉塞，導(dǎo)致心肌供血持續(xù)性中斷，加重心肌損傷，增加再入院率和病死率[15-16]。

國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)指出，早期開通AMI病人梗死血管并不能完全防止左心室重構(gòu)[17]。重組人腦利鈉肽是一種與內(nèi)源性腦利鈉肽有相同氨基酸排列及結(jié)構(gòu)，可模擬內(nèi)源性腦利鈉肽生理功能，發(fā)揮與內(nèi)源性腦利鈉肽相同的作用機(jī)制[18]。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，內(nèi)源性腦利鈉肽是由心室分泌的多肽類心臟激素，具有擴(kuò)張血管、利鈉排尿的效果及抑制交感神經(jīng)活性等多重作用[19-20]。因此，采用重組人腦利鈉肽治療可發(fā)揮利鈉排尿，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，抑制交感神經(jīng)活性等作用。田青等[21]研究顯示，重組人腦利鈉肽可改善AMI病人心臟指數(shù)和每搏輸出量，改善病人心功能，同時(shí)能抑制纖維細(xì)胞增生和心肌細(xì)胞有絲分裂，對(duì)抗心室重構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用重組人腦利鈉肽治療AMI療效較好，但仍有部分病人癥狀改善不明顯。

AMI病人患病前期血鉀、血鎂含量明顯降低，是引發(fā)心律失常等并發(fā)癥、加重心功能損傷的重要因素之一[22]。門冬氨酸鉀鎂是一種門冬氨酸鎂鹽與鉀鹽混合的電解質(zhì)調(diào)節(jié)劑，可通過補(bǔ)充血鉀、血鎂含量，改善AMI病人缺鉀、缺鎂狀態(tài)，提高心肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子、鎂離子含量，增強(qiáng)心肌細(xì)胞功能，發(fā)揮減少心肌細(xì)胞耗氧、保護(hù)心肌缺血的作用[23]。張衛(wèi)峰等[24]通過對(duì)87例心肌梗死合并心律失常病人開展的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)門冬氨酸鉀鎂具有舒張冠狀動(dòng)脈的作用，可抑制白細(xì)胞介素生成和血小板聚集，縮小梗死面積，且能發(fā)揮膜穩(wěn)定效果，改善心肌電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，促進(jìn)心肌細(xì)胞電位穩(wěn)定，降低其興奮性，促進(jìn)心律恢復(fù)正常。本研究亦證實(shí)門冬氨酸鉀鎂在AMI治療方面有一定效果，但整體療效欠佳。

本研究嘗試將門冬氨酸鉀鎂與重組人腦利鈉肽聯(lián)合應(yīng)用于AMI 病人的治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能明顯提高治療總有效率，且LVESVI、LVEDVI、LVEF、LVPWT、IVST、LVMT均得到進(jìn)一步改善，提示二者聯(lián)合能進(jìn)一步增強(qiáng)病人心功能，抑制心室重構(gòu)。重組人腦利鈉肽、門冬氨酸鉀鎂治療AMI的機(jī)制不同，前者重點(diǎn)在于擴(kuò)張血管、利鈉排尿及抑制交感神經(jīng)活性，后者主要通過補(bǔ)充心肌細(xì)胞鉀離子、鎂離子含量改善心肌細(xì)胞功能，二者聯(lián)合可形成協(xié)同作用，從而進(jìn)一步改善病人心功能，抑制心室重構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn)，門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療能明顯下調(diào)AMI病人血清IL-6、CRP、MCP-1水平，并上調(diào)血清SOD、GSH-Px水平，提示兩種藥物聯(lián)合在抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可減輕血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞損傷，可能是治療效果得到明顯提高的主要機(jī)制之一。

miR是長(zhǎng)度20～25個(gè)核苷酸的非編碼RNA，部分miR對(duì)心肌細(xì)胞功能具有調(diào)節(jié)作用，其表達(dá)異常可能參與心肌細(xì)胞的肥大、纖維化過程，并起著重要的基因調(diào)控作用，與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[25]。miR-208b、miR-302b均為心臟組織特異性miR，其血清水平與心肌損傷特異性標(biāo)志物肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I水平呈正相關(guān)，在AMI診斷和預(yù)后評(píng)估方面具有重要應(yīng)用價(jià)值[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽可明顯下調(diào)AMI病人血清miR-208b、miR-302b水平，提示門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽能有效減輕AMI病人心肌損傷，但其調(diào)節(jié)血清miR-208b、miR-302b水平的具體作用機(jī)制尚未明確，有待臨床深入探究。

綜上所述，門冬氨酸鉀鎂聯(lián)合重組人腦利鈉肽能進(jìn)一步減輕AMI 病人氧化應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)，下調(diào)血清miR-208b、miR-302b表達(dá)水平，有效抑制心室重塑，增強(qiáng)病人心功能，從而提高治療效果，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究仍存在一定不足，如未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，聯(lián)合治療的遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待今后進(jìn)一步探究。