童志雯

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);自查審核;問題;對策

【中圖分類號(hào)】F840.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）03--01

醫(yī)療保險(xiǎn)為普通勞動(dòng)者提供了基本的醫(yī)療保障，近年來參保范圍在不斷擴(kuò)大，參保人員的數(shù)量也在持續(xù)增加，醫(yī)?？绲貐^(qū)結(jié)算不斷擴(kuò)大，醫(yī)療項(xiàng)目不斷新增。為醫(yī)療收費(fèi)錄入者工作帶來了一定難度，尤其是一些以“日”為計(jì)算單位或已包括在內(nèi)函的項(xiàng)目又單獨(dú)收費(fèi)等。易產(chǎn)生錯(cuò)收、漏收或多收的情況，為了找到問題的根本原因，本文結(jié)合了2018年度醫(yī)保大型核查和自查收費(fèi)情況，對各病區(qū)普遍存在的一些問題進(jìn)行分析，促進(jìn)收費(fèi)錄入準(zhǔn)確性進(jìn)一步提升。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端日常自查審核中的收費(fèi)問題分析

1.1重復(fù)收費(fèi)：常見于收取氣管切開護(hù)理的同時(shí)又收取吸痰護(hù)理費(fèi);收取動(dòng)靜脈置管護(hù)理的同時(shí)又收取了換藥的費(fèi)用;收取了重癥監(jiān)護(hù)（>12h）的情況下又收取了按日計(jì)價(jià)的護(hù)理費(fèi);收取了特殊疾病護(hù)理的同時(shí)又收取了級(jí)別護(hù)理;轉(zhuǎn)科病人在不同的科室同時(shí)收取了氣管插管術(shù);按日收取的項(xiàng)目同一天內(nèi)有2日的收費(fèi)（小搶救、靜脈留置針護(hù)理、注食注藥十二指腸灌注等）。

1.2超限定頻次：收費(fèi)總數(shù)超過住院總天數(shù)：常見集中在級(jí)別護(hù)理、留置針護(hù)理、使用防褥瘡氣墊（床）、使用醫(yī)用空氣隔離裝置加收、住院診查費(fèi)、氣管切開護(hù)理等收費(fèi)項(xiàng)目。

1.3少收或漏收費(fèi)情況：常見于出院時(shí)多退級(jí)別護(hù)理或轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)入科室漏收首次;由于手術(shù)方式選擇不當(dāng)，造成了多個(gè)手術(shù)同時(shí)收費(fèi)的情況。

1.4其他違規(guī)收費(fèi)：傷口換藥沒有按創(chuàng)面范圍來收費(fèi);收取靜脈留置針護(hù)理的同時(shí)又收取了沖、封管用的生理鹽水和注射器費(fèi)用。2018年度的醫(yī)保大型核查和自查的詳情見表1。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端日常自查審核對策分析

2.1做好培訓(xùn)和宣傳工作

監(jiān)管物價(jià)收費(fèi)部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和宣傳工作，確保相關(guān)政策及診療項(xiàng)目的有效落實(shí)，讓政策的功能得到發(fā)揮，新的診療項(xiàng)目順利開展，有利于解決臨床科室遇到的問題，也為患者提供更好的服務(wù)。同時(shí)監(jiān)管物價(jià)收費(fèi)部門在有新增醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)，除了在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示外，還應(yīng)電話通知各臨床科室負(fù)責(zé)人，以便他們及時(shí)學(xué)習(xí)相關(guān)信息，確保新政策及新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)準(zhǔn)確地開展或執(zhí)行。必要時(shí)舉辦各種培訓(xùn)活動(dòng)，提升醫(yī)務(wù)人員對新增醫(yī)療項(xiàng)目的認(rèn)知程度，能夠熟練掌握醫(yī)保政策的各種規(guī)定及收費(fèi)準(zhǔn)則。

2.2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)保工作的順利進(jìn)行需要全院科室之間的相互配合，無論是臨床科室還是輔助科室，主治醫(yī)生還是護(hù)理人員都要嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策制度，在此前提下開展醫(yī)保工作，將醫(yī)保政策落到實(shí)處，將責(zé)任具體到個(gè)人，嚴(yán)格把關(guān)。根據(jù)張亞濤[1]對醫(yī)保審核工作在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的作用分析表明，只有加強(qiáng)醫(yī)療管理工作，才能確保平時(shí)的醫(yī)療決策不會(huì)與醫(yī)保政策相背離，從而使患者出院結(jié)算過程中出現(xiàn)問題的概率降低，提高結(jié)算工作效率質(zhì)量。提高滿意度。

2.3定期匯報(bào)工作

當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)市場化在不斷發(fā)展，醫(yī)保改革工作也在不斷深入，監(jiān)管物價(jià)收費(fèi)部門應(yīng)對在日常審核抽查中容易出現(xiàn)錯(cuò)收、漏收、多收的項(xiàng)目進(jìn)行收集，并及時(shí)匯報(bào)給上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)，在領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)下，確保臨床科室存在的不足和遇到的困難可以得到解決，盡量平衡患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)保中心三方的利益。

2.4加強(qiáng)對易用出現(xiàn)錯(cuò)誤收費(fèi)項(xiàng)目的管理

針對易產(chǎn)生錯(cuò)收、漏收、多收的項(xiàng)目，指導(dǎo)臨床科室如級(jí)別護(hù)理、留置針護(hù)理、使用防褥瘡氣墊（床）、氣管切開護(hù)理等首次均錄入“1”，以“日”為計(jì)量單位收費(fèi)的項(xiàng)目等，病人辦理出院當(dāng)天或轉(zhuǎn)科實(shí)行退費(fèi)，達(dá)成一個(gè)共識(shí)。同時(shí)我們在電腦界面設(shè)置病人辦理出院時(shí)彈出一個(gè)信息提示：辦理出院或轉(zhuǎn)科時(shí)，請務(wù)必查對好費(fèi)用，按日收取的各種護(hù)理費(fèi)（級(jí)別護(hù)理氣管插管護(hù)理氣管切開護(hù)理靜脈留置針護(hù)理使用防褥瘡氣墊床等）出院或轉(zhuǎn)出當(dāng)日不計(jì)算收費(fèi)，提醒操作者確認(rèn)上述收費(fèi)是否正確，下一步才能把病人置于出院狀態(tài)，把好醫(yī)療收費(fèi)最后一關(guān)，讓四個(gè)滿意得到落實(shí)。

2.5制定并落實(shí)激勵(lì)機(jī)制

制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，并進(jìn)行有效落實(shí)。定期抽查各科室收費(fèi)錄入情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，以結(jié)算審核工作中存在的問題數(shù)量及涉及的金額列表分析并及時(shí)反饋相關(guān)科室，及時(shí)收集有問題科室的反饋。根據(jù)各科室的原因分析，不斷總結(jié)出錯(cuò)原因，制定相關(guān)措施，減少出錯(cuò)機(jī)率。同時(shí)將其與績效考核掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

2.6加強(qiáng)對外溝通和交流

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保辦等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交流和溝通，積極發(fā)現(xiàn)在結(jié)算工作中存在的問題和不足，在各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督下展開工作，不斷提高自身的工作質(zhì)量[2]。同時(shí)也要注意與各醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)監(jiān)管部門加強(qiáng)交流，及時(shí)了解相關(guān)資信。在與外界的交流和溝通中，對醫(yī)保管理政策和信息進(jìn)行了解和掌握，保證醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者三方都能得到利益。

3.結(jié)果

通過以上的措施，有效的提高錄入收費(fèi)的準(zhǔn)確性。詳情見表2。

綜上所述，通過對醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端日常自查審核工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療收費(fèi)錄入工作中存在著許多不足及收費(fèi)項(xiàng)目的誤讀。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)惠民政策，可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院應(yīng)針對當(dāng)前醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目錄入工作中存在的不足進(jìn)行改進(jìn)，降低結(jié)算過程中出現(xiàn)差錯(cuò)的概率，提升結(jié)算工作的效率。保證四個(gè)滿意落實(shí)到位。

參考文獻(xiàn)：

[1]張亞濤.淺談醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中醫(yī)保審核的作用[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì)，2020，527（7）：45+49.

[2]邱旭.醫(yī)院醫(yī)保信息化管理的現(xiàn)狀分析及對策研究[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報(bào)，2020，17（5）：167-168.