耿會莎

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)臨床學(xué);右踝距骨骨軟骨損傷;交通事故;因果關(guān)系

【中圖分類號】R681.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--01

一、案例

（一）案情

被鑒定人林某，男，52歲，2015年*月*日因“乘公交車，在前門刷卡的過程中，駕駛員快速起步，當即從前門摔到了車后門，雙腿叉開，雙膝外傷3小時”于江蘇省人民醫(yī)院進行治療。門診診斷為：雙膝外傷、右距骨軟骨損傷、右踝不穩(wěn)等，委托單位要求就交通事故外傷與被鑒定人右踝距骨骨軟骨損傷之間的因果關(guān)系作出評價。

（二）病歷摘要

1.江蘇省人民醫(yī)院病例摘錄。

2015-10-8，雙膝外傷3小時，上公交車起步未站穩(wěn)，雙腿劈開倒地。PE：雙膝腫脹、疼痛，浮髕（+），側(cè)方應(yīng)力（外側(cè)）試驗（+），過伸（-），過屈（+），余檢查疼痛拒檢。Imp：雙膝外傷。

2015-10-10，摔倒致雙膝疼痛不適3天……MR：右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，左右膝關(guān)節(jié)退變。Imp：雙膝疼痛。

2015-11-2，主訴：外傷后雙肩、腰背部、雙膝疼痛半月。體格檢查：雙膝主被動活動受限，雙肩背部活動輕度受限，腰背部輕壓痛。診斷：關(guān)節(jié)損傷。

2015-12-28，15年10月8日公交車上（受傷），右膝韌帶撕裂，右腳踝水腫。2016-1-6，右膝、右腳踝外傷。處：伊索佳、奇正消痛貼。

2016-1-20，右膝、右腳痛。

2016-3-20，右膝、右腳痛。

2.江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院門診病歷摘錄。

2016-4-9，右踝反復(fù)疼痛5月余。右膝關(guān)節(jié)病1年，逐漸出現(xiàn)右踝反復(fù)疼痛。診斷：右踝關(guān)節(jié)病。

2016-9-10，右踝關(guān)節(jié)疼痛10月。病史同上，右踝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍疼痛。診斷：右踝關(guān)節(jié)病。

3.上海市第六人民醫(yī)院病例摘錄。

2018-4-3，右踝扭傷后疼痛兩年余。PE：右后足輕度外翻，右踝外側(cè)壓痛，抽屜試驗（+）。MRI：右距骨軟骨損傷，外側(cè)韌帶損傷。（Imp：）右距骨軟骨損傷、右踝不穩(wěn)、平足。

2018-5-3，右踝扭傷疼痛2年余。PE：右足外翻壓痛（+），抽屜試驗（+）。（Imp：）右踝軟組織損傷、右踝不穩(wěn)、右踝退行性變。

4.江蘇省人民醫(yī)院門診病例摘錄。

2018-10-13，右膝、右踝痛。

2018-12-3，右膝痛、右踝痛。

2019-5-30，右膝、右踝痛。檢查：右踝MR3T：右踝關(guān)節(jié)退變，右跟骰關(guān)節(jié)退變，右踝關(guān)節(jié)少量積液，右內(nèi)踝周圍組織水腫。

（三）影像學(xué)表現(xiàn)

1、江蘇省人民醫(yī)院2015年10月9日雙膝MRI片六張示：左膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂，髕骨大片軟骨缺損，關(guān)節(jié)面下水腫、囊變，左膝關(guān)節(jié)少量積液;右膝骨關(guān)節(jié)炎，內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂，髕骨大片軟骨缺損，關(guān)節(jié)面下水腫、囊變，右膝少量關(guān)節(jié)積液。

2、江蘇省人民醫(yī)院2018年3月7日右踝MRI片三張示：右踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，距骨骨軟骨損傷（距骨關(guān)節(jié)面下方囊變、水腫）;右足骰狀骨骨髓水腫（骨軟骨損傷）;右脛后肌腱、第一趾長屈肌腱、趾長屈肌腱周圍積液。

3、江蘇省人民醫(yī)院2018年8月11日右踝MRI片三張示：右踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，距骨骨軟骨損傷（距骨關(guān)節(jié)面下方囊變、水腫）;右足骰狀骨骨髓水腫（骨軟骨損傷）;右脛后肌腱、第一趾長屈肌腱、趾長屈肌腱周圍積液，較前稍增多;右踝關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫。

4、江蘇省人民醫(yī)院2019年8月31日左踝MRI片三張示：左側(cè)跟腱后滑囊炎;左距骨骨軟骨損傷（距骨關(guān)節(jié)面下方囊變），較前無明顯變化;左踝關(guān)節(jié)周圍積液;左側(cè)足跟軟組織水腫。

二、討論

（一）右踝距骨損傷特點

距骨骨軟骨損傷是指在創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷性因素作用下，距骨滑車局限性關(guān)節(jié)軟骨剝脫，通常累及深部軟骨下骨損傷，并往往引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、積液腫脹等癥狀。既往文獻報道，創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要病因，多種非創(chuàng)傷性因素已被報道可導(dǎo)致距骨骨軟骨損傷[1]。中、高齡者非外傷性距骨骨軟骨損傷的病變與青年人不同，病變部位并非離斷性界線不明顯，但病變范圍大，合并囊腫率高，系因慢性負荷和循環(huán)障礙引起的距骨體部內(nèi)側(cè)的部分骨壞死是主要病變[2]。隨著年齡增加，可引起踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)退行性改變，可以出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷，疼痛，關(guān)節(jié)周圍骨贅出現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙變窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)下肢力線失去平衡，容易受傷，引起關(guān)節(jié)及其組織的損傷。

而當前關(guān)于距骨骨軟骨損傷分型分為Ⅰ型，僅有關(guān)節(jié)軟骨損傷;Ⅱ型，關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴軟骨下距骨隱匿性骨折;Ⅲ型，骨軟骨塊與距骨體撕脫分離但無移位;Ⅳ型，骨軟骨塊和距骨體撕脫分離且移位;Ⅴ型，軟骨下骨囊腫形成。

（二）交通事故與距骨骨軟骨損傷的因果關(guān)系

被鑒定人林某于2015年*月*日因交通事故致傷，后續(xù)多次門診檢查記錄提示被鑒定人雙膝和右踝外傷史相對明確，且沒有依據(jù)證明其左踝關(guān)節(jié)存在外傷史。同時在影像學(xué)閱片中提示其雙膝在本次交通事故前即已存在骨關(guān)節(jié)炎和雙側(cè)髕骨軟骨缺損等退變或病變，其左足無相應(yīng)主觀癥狀和客觀體征的記載。

綜上所述，被鑒定人*的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟骨缺損、距骨骨軟骨損傷等影像學(xué)改變均為雙側(cè)對稱性出現(xiàn)，故根據(jù)現(xiàn)有的影像學(xué)檢查所見、文獻資料提示的距骨骨軟骨損傷的病因和形成機制以及無依據(jù)證明其左踝關(guān)節(jié)存在外傷史等分析，其雙足距骨骨軟骨損傷因本次交通事故急性損傷造成的依據(jù)不足，結(jié)合其年齡分析應(yīng)考慮為慢性勞損或退變等因素（自身因素）所致?？紤]為在其自身因素的基礎(chǔ)之上，本次交通事故參與造成，其中自身因素為主要因素，本次交通事故為次要因素。即本次交通事故與被鑒定人*目前右足損害后果（右足距骨骨軟骨損傷及相應(yīng)癥狀、體征）存在一定因果關(guān)系，原因力為次要因素。

參考文獻：

鄧恩，史尉利，郭秦煒.距骨骨軟骨損傷的診斷與治療研究進展[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（4）：336-342.

鐘一江.中高齡者距骨骨軟骨損傷病因分析[J].國外醫(yī)學(xué)（臨床放射學(xué)分冊），1995（02）：113.