廖亮 廖炯明 彭輝 曹桂青 黃能干

小兒急性間隔綜合征（ PACS ）是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥的創(chuàng)傷在兒童，這應(yīng)該是區(qū)別于成人（即急性間室綜合征， ACS ）。在 PACS 的各種病因中，外傷是最常見的。如果不及時(shí)治療，筋膜內(nèi)的神經(jīng)、肌肉等內(nèi)容物將受到不可逆的損害，嚴(yán)重者甚至需要截肢。因此，臨床醫(yī)生對 PACS 的診斷和治療應(yīng)給予更多的重視?，F(xiàn)從流行病學(xué)、病因及危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及驗(yàn)室檢查、筋膜室測壓等方面對 PACS 進(jìn)行全面綜述，希望對臨床上 PACS 的診治有所貢獻(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】兒童;創(chuàng)傷;骨筋膜室綜合征;筋膜室切開減壓術(shù);急性腔隙綜合征;筋膜切開術(shù)

【中圖分類號】R726.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--02

引言

急性骨筋膜室綜合征（acute compartment syndrome，ACS）是指各種病因?qū)е陆钅な覂?nèi)容量體積增加或容積減小致使筋膜室內(nèi)組織的壓力急劇增加，進(jìn)而導(dǎo)致筋膜室內(nèi)神經(jīng)和肌肉組織受壓以及血循環(huán)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)和肌肉缺血壞死的改變，后期發(fā)生纖維化，引起肢體功能障礙，甚至壞死、殘疾等一系列綜合征[1]。19世紀(jì)，Richard von Volkmann[2]首次描述了ACS及手部攣縮畸形的并發(fā)癥，此后ACS得到越來越多的關(guān)注及研究。

近年來， PACS的發(fā)生率越來越高，兒童的體格檢查配合欠佳以及溝通表達(dá)方面存在一定困難且其病因和臨床表現(xiàn)不典型，這就導(dǎo)致了PACS易于漏診、誤診，給患兒帶來災(zāi)難性的后果，如Volkmann 攣縮和截肢.因此，了解其誘因、發(fā)病機(jī)制，熟悉其臨床癥狀和體征，掌握其治療方法，盡早為患者選擇適宜的檢查方法進(jìn)行早期的診斷及選擇合適的治療方式是改善預(yù)后的關(guān)鍵。在這里，我們主要回顧 PACS，重點(diǎn)關(guān)注其病因及風(fēng)險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)和治療方式。

1 ?流行病學(xué)

創(chuàng)傷在PACS屬最常見的病因，特別是高能量損傷;還有其他非創(chuàng)傷性病因包括血管損傷、感染或蟲蛇咬傷、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)體位等。據(jù)國外數(shù)據(jù)報(bào)道，成人ACS年發(fā)病率約為3.1/100000，男女比約為10：1[3-4];臨床中PACS多發(fā)生于男孩，尤其是青春期男孩（平均年齡為 8 至 12 歲）[5-6]。

高能量外傷所致的骨折，占所有PACS病例的 85%[7]。PACS最常見于脛骨干骨折、前臂尺橈骨骨折、肱骨髁上骨折及股骨干骨折，其中又以脛骨干骨折常見。值得注意的是，開放性骨折與ACS 可以同時(shí)存在，甚至開放性骨折合并ACS的比例要高于閉合性骨折[8]。

2 病因及風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1兒童急性骨筋膜室綜合征的創(chuàng)傷性原因分析

脛骨干骨折是PACS的最常見病因，占兒童長骨骨折15%，占所有PACS病例的 0.40%[9-11]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)告，216例兒童脛骨干骨折患者中，骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為11.6%。在美國兒科創(chuàng)傷中心進(jìn)行的大型系列調(diào)查中，開放性脛骨干骨折發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為6.2%，而閉合性脛骨骨折發(fā)生骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為3.3%[12-13]。

兒童的前臂尺橈骨骨折也可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。而在開放性前臂尺橈骨骨折，長時(shí)間的手術(shù)與早期使用髓內(nèi)釘治療的患兒發(fā)生 PACS 風(fēng)險(xiǎn)會增加。在美國兒科創(chuàng)傷中心的一項(xiàng)大型統(tǒng)計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，前臂開放性骨折的骨筋膜室綜合征的發(fā)生率為2.3%，前臂閉合性骨折的發(fā)生率為0.72%[14]。PACS 也常見于肱骨髁上骨折，然而，對于肱骨髁上骨折合并正中神經(jīng)麻痹的患者，骨筋膜室綜合征的診斷可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樯窠?jīng)損傷可能會降低兒童的疼痛感。[15，16]

2.2兒童急性骨筋膜室綜合征的非創(chuàng)傷性原因分析

骨筋膜室綜合征的非創(chuàng)傷性原因中最常見的是肢體的血管損傷，主要包括動(dòng)脈插管、動(dòng)脈或靜脈的深靜脈血栓形成、靜脈內(nèi)浸潤、自發(fā)性出血、血管炎以及各種血管介入手術(shù)，動(dòng)脈內(nèi)注射藥物或硬化劑等[17-21]。

感染、蛇蟲咬傷釋放的毒液導(dǎo)致PACS，毒液可引起筋膜室內(nèi)的毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織間液滲出增多，組織水腫加重，從而使筋膜室內(nèi)容物增加，導(dǎo)致局部組織損傷、PACS 甚至壞死性筋膜炎。據(jù)報(bào)道，蛇咬傷后抗蛇毒血清的及時(shí)使用，可以減少PACS的發(fā)生[22]。

運(yùn)動(dòng)相關(guān)的骨筋膜室綜合征比較少見，其特點(diǎn)是筋膜室壓力急劇升高，這是在非創(chuàng)傷事件的情況下勞累的結(jié)果，通常見于男性青春期的競技運(yùn)動(dòng)員在適度的體力活動(dòng)后。此外，這些患者最初經(jīng)常被誤診為肌肉拉傷。此類情況中，重要的是區(qū)分急性勞力筋膜室綜合征和慢性勞力筋膜室綜合征，慢性勞力筋膜室綜合征的特點(diǎn)是筋膜室壓力與疼痛和運(yùn)動(dòng)相關(guān)性升高，休息時(shí)恢復(fù)正常[23]。

骨筋膜室綜合征其他的非創(chuàng)傷性原因還包括肝腎功能衰竭、白血病和血友病引起的凝血障礙。因此在行筋膜切開減壓術(shù)，應(yīng)注重對原發(fā)病的治療。

3 ?臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

傳統(tǒng)上“5P”征（疼痛不成比例或嚴(yán)重程度增加、被動(dòng)牽拉痛，蒼白，感覺異常，無脈，癱瘓/運(yùn)動(dòng)障礙）是診斷成人骨筋膜室綜合征的參考標(biāo)準(zhǔn)。然而，這一系列體征和癥狀代表 ACS 的晚期表現(xiàn)，在兒童的PACS診斷中并不可靠，當(dāng)出現(xiàn)“5P”征時(shí)，證明已處于PACS晚期，其預(yù)后很差。Ulmer[27]研究提示“5P”征的診斷特異度雖高達(dá)97%～98%，但靈敏度卻只有13%～19%。因此，“3A”征的診斷標(biāo)準(zhǔn)往往建議用于診斷PACS。當(dāng)患兒出現(xiàn)“3A”征（①煩躁（Agitated）;②焦慮（Anxiety）;③鎮(zhèn)痛藥物（Analgesia needs）），臨床醫(yī)師應(yīng)高度懷疑PACS。

此外，患兒肢體的腫脹及張力性水皰、顏色改變、脈搏減弱、感覺異常[28-29]均是PACS的重要臨床表現(xiàn)。但因患兒的溝通困難、患肢的石膏固定以及臨床醫(yī)生的忽略，導(dǎo)致PACS的漏診、延誤治療。因此如果懷疑 PACS，則需要及時(shí)去除病因。

實(shí)驗(yàn)室檢測可包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶 （CK）、血清肌鈣蛋白、脂肪酸結(jié)合蛋白、尿液肌紅蛋白水平。高于1000 U/ml 水平的 CK 升高或存在肌紅蛋白尿提示 ACS，但它們也可能出現(xiàn)在橫紋肌溶解時(shí)。值得注意的是，沒有 CK 升高并不能排除 ACS 的診斷[30-31]。

4 ?筋膜室壓力測量

筋膜室壓力的測量是PACS診斷客觀依據(jù)。因此，這就需要臨床醫(yī)師對患兒臨床癥狀和體征進(jìn)行仔細(xì)觀察的同時(shí)，選擇合適壓力測量方法對兒童PACS進(jìn)行早期診斷，協(xié)助提高臨床診斷準(zhǔn)確率，避免延誤患兒治療。

在 PACS 中，許多情況下臨床檢查不能明確診斷，特別是對于年幼或昏迷的兒童;因此，PACS 的診斷需要測量筋膜室壓力（ICP），通常通過直接的有創(chuàng)性操作進(jìn)行監(jiān)測，獲得客觀數(shù)據(jù)，這是目前診斷PACS的有效輔助手段。盡管有大量研究證實(shí) ICP可以作為筋膜切開術(shù)的指征，但在兒童中，尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床條件，可選用Whitesides法、Matsen導(dǎo)管法、Mubarak燈芯導(dǎo)管法、Stryker法或垂直水柱測壓法監(jiān)測ICP[32-40]。任何一個(gè)筋膜室中的壓力絕對值大于0.30 mm Hg 通常被認(rèn)為是筋膜室切開術(shù)的指征，而其他資料表明，從舒張壓水平 20 mm Hg 計(jì)算的ΔP 值（ΔP=舒張壓-筋膜室內(nèi)壓）更合適[41]。與成人相比，兒童的正常筋膜室內(nèi)壓力更高（分別為 13.3 ～ 16.6 mmHg和 5.2 ～ 9.7 mmHg），并且由于靜息血壓較低，兒童可能對壓力升高更敏感，提示兒童的筋膜切開閾值與成人不同[42-43]。此外，如果單次測量某一個(gè)筋膜室的壓力可能會導(dǎo)致誤診和延遲治療。 此外，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用2小時(shí)內(nèi)連續(xù)測量ICP以及ΔP≤30 mm Hg 的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有 94% 的敏感性和 98% 的特異性。因此，對于沒有絕對筋膜切開指征的患者，應(yīng)考慮連續(xù) ICP 監(jiān)測[44]。

5診斷

對于PACS的診斷，目前仍具有挑戰(zhàn)性。年幼的患兒無法準(zhǔn)確地用語言表達(dá)癥狀，，而年長的患兒可能因創(chuàng)傷或藥物的影響，降低了他們提供可靠病史的能力[15]。這增加了確診骨筋膜室綜合征的難度。所以，對于PACS的診斷往往是基于患兒的病史與整個(gè)臨床情況并依靠全面的體格檢查及筋膜室內(nèi)壓力測定等，而筋膜室內(nèi)壓力測定是目前診斷患兒PACS的有效證據(jù)。目前患兒“3A”征（①煩躁（Agitation）;②焦慮（Anxiety）;③鎮(zhèn)痛藥物（Analgesia））聯(lián)合連續(xù)ICP監(jiān)測進(jìn)行綜合診斷PACS[45-48]。

6 ?治療

6.1保守治療

對于即將發(fā)生PACS的患兒，應(yīng)及時(shí)根據(jù)病因去除外固定石膏或夾板等外部壓迫因素、抬高患兒肢體[49-50]，并早期冰敷治療、藥物治療等消腫治療，同時(shí)吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能及電解質(zhì)等。這些措施可以有效從而降低筋膜室內(nèi)壓力，有利于肢體的消腫。同時(shí)應(yīng)常規(guī)對患兒進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察和測量筋膜室內(nèi)壓力。一旦發(fā)生PACS則要立即對患兒進(jìn)行筋膜室切開減壓術(shù)。

6.2手術(shù)治療

早期、徹底切開筋膜減壓認(rèn)為是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法[51]。其次，對患肢所有的筋膜室行廣泛、完全切開以釋放壓力時(shí)，應(yīng)避免損傷重要的血管及神經(jīng)。在任何 ACS 病例中，減壓筋膜切開術(shù)的時(shí)間都是一個(gè)關(guān)鍵因素，在 PACS 中尤其重要[52-56]。

7 ?預(yù)后

Flynn [57]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中，43例急性筋膜室綜合征的患兒在受傷 3.9 至 118 小時(shí)（平均 20.5 小時(shí)）之間接受了筋膜切開術(shù)， 95% 的兒童獲得了良好的臨床效果，患兒術(shù)后無明顯功能障礙。2名功能障礙的患兒是在傷后82.5小時(shí)和86小時(shí)進(jìn)行了筋膜切開術(shù)，說明早期減壓手術(shù)對PACS預(yù)后是非常關(guān)鍵的。

但是由于PACS臨床表現(xiàn)隱蔽且不典型，易于漏診、誤診，從而延誤患兒最佳的治療時(shí)機(jī)，這將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如Volkmann 攣縮和截肢，雖然很少見，但也可能發(fā)生，外科醫(yī)生必須了解這些情況。在 Shore 等人的系列研究中，25例 PACS 脛骨骨折患者中有1例發(fā)生截肢。在 Erd?s 等人[58]的調(diào)查研究中，24名外傷性PACS 患者中有1人發(fā)生了Volkmann 攣縮。

8 ?總結(jié)

PACS在兒童臨床表現(xiàn)往往是“3A”征：①煩躁（Agitated）;②焦慮（Anxiety）;③鎮(zhèn)痛藥物（Analgesia needs）需求持續(xù)增加。但因兒童可能無法用語言表達(dá)癥狀或積極配合檢查，不易確診，因此我們需要用動(dòng)態(tài)的眼光觀察患兒的病史與整個(gè)臨床情況，并依靠全面徹底的體格檢查及筋膜室內(nèi)壓力測定進(jìn)行早期診斷、早期治療。PACS 的準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療對于獲得良好結(jié)果是至關(guān)重要的。對于確診的患兒，筋膜室切開減壓術(shù)有著較為理想的效果，此外，在PACS中，基于骨筋膜室壓力測定作為切開減壓的指證是有客觀的依據(jù)，未來值得深入的研究。

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第一作者簡介：廖亮（1981.7），男，漢族，籍貫：廣西南寧市，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床骨科學(xué)