王曉波，吳國基，廉 慶

0引言

現(xiàn)階段免縫線微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)(minimally invasive vitrectomy，MIVS)已被廣泛地應(yīng)用于治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病。與傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)(PPV)相比，23G、25G、27G免縫線MIVS在許多方面存在優(yōu)勢，如更快的愈合速度、更好的患者舒適度、更早的視力恢復(fù)、術(shù)后炎癥減輕、術(shù)后結(jié)膜瘢痕和角膜散光的減少等。據(jù)報(bào)道，使用斜形切口和帶瓣套管針系統(tǒng)可以有效地穩(wěn)定術(shù)中和術(shù)后的眼壓(IOP)[1-3]。25G+ MIVS是在綜合了25G MIVS和23G MIVS的優(yōu)缺點(diǎn)之上研發(fā)出來的，在保留25G MIVS器械管徑不變的基礎(chǔ)上增加了器械的強(qiáng)度，剛性已接近23G MIVS器械。23G/25G+ MIVS沒達(dá)到完美的水平，學(xué)者們希望手術(shù)切口越小越好，損傷越小越好，在這種理念的引導(dǎo)下，2008年Oshima等[4]研發(fā)了27G玻切頭原型機(jī)，并于2010年正式報(bào)道了27G MIVS。Sommerville等[5]應(yīng)用27G MIVS治療了一批無法克服癥狀的重癥“飛蚊癥”的患者，手術(shù)后療效顯著，患者術(shù)后舒適度及滿意度極高，且術(shù)后未觀察到明顯的短期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。在初期，大多眼科醫(yī)生擔(dān)心27G手術(shù)器械存在一定局限性，選擇27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)來治療相對比較簡單的疾病[4，7]。隨著27G+ MIVS系統(tǒng)平臺(tái)的發(fā)展，如內(nèi)眼照明技術(shù)、超高速切除器、改進(jìn)眼壓控制、廣角觀察系統(tǒng)等的應(yīng)用，其已被逐漸應(yīng)用于多種較復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，如孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、高度近視和外傷等[8-10]。目前國內(nèi)關(guān)于27G+ MIVS玻璃體切割術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病報(bào)道相對較少。本研究通過回顧性分析，選取自2018-12/2020-01期間在我院治療的各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病的患者76例76眼，隨機(jī)分為25G+組和27G+組進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)治療，對比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間，以及術(shù)前1d，術(shù)后1d，1、4、12、24wk的ETDRS視力、眼壓、結(jié)膜水腫等變化情況。對比分析27G+和25G+ MIVS組治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象本研究采用回顧性病例對照研究，納入2018-12/2020-01在廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心就診的玻璃體視網(wǎng)膜病變患者76例76眼。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得所有患者知情同意后，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為27G+手術(shù)組和25G+手術(shù)組。27G+手術(shù)組30例30眼，其中男15例15眼，女15例15眼。25G+手術(shù)組46例46眼，其中男20例20眼，女26例26眼。所有患者均在術(shù)后隨訪6mo。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)間段內(nèi)所有行25G+和27G+ MIVS的黃斑前膜、單純玻璃體積血和玻璃體混濁患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)RRD、脈絡(luò)膜脫離、黃斑裂孔、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)、中度及以上白內(nèi)障、眼內(nèi)氣體或者硅油填充的患者；(2)全身其他疾病不能行玻璃體切割術(shù)者。

1.2方法所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，包括年齡、性別、眼科病史、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡、眼底彩色照相、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、B超、OCT檢查。術(shù)中的情況被詳細(xì)記錄，包括手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、傷口的閉合情況、傷口滲漏情況等，均被記錄下來。所有患眼均接受標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三通道25G+和27G+免縫線MIVS，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病外科高年資醫(yī)師主刀完成。采用25G+與27G+ MIVS系統(tǒng)及RESIGHT非接觸式廣角鏡等配套器械。患者均在球后麻醉下進(jìn)行玻璃體手術(shù)。手術(shù)前用無菌生理鹽水稀釋10%聚維酮碘新鮮配制而成的0.25%聚維酮碘溶液來沖洗結(jié)膜囊。鞏膜切口采取1步法進(jìn)行，在角膜緣后3.5～4.0mm處用鑷子或棉簽將球結(jié)膜與鞏膜錯(cuò)位1～2mm，隨后切口以30°傾斜地插入3個(gè)帶閥的套管針系統(tǒng)。所有鞏膜套管均位于顳上、鼻上和顳下部，顳下方連接灌注管。25G+和27G+玻璃體切割術(shù)均使用2500～5000次/分鐘的切除速率。25G+和27G+玻璃體切割術(shù)分別使用100～550mmHg和100～650mmHg的線性抽吸。兩組玻璃體切割術(shù)患者的眼壓均維持在22～25mmHg。

對于黃斑前膜的患者，用眼內(nèi)鑷呈切線方向剝除約4～6DD大小的黃斑前膜，保留黃斑區(qū)內(nèi)界膜，術(shù)中記錄黃斑前膜剝除的時(shí)間，并將其從玻璃體切割時(shí)間中剔除。手術(shù)完畢時(shí)，在拔除每個(gè)鞏膜套管后，棉簽輕壓并按摩切口部位，觀察鞏膜穿刺口有無滲漏，如有滲漏，則再次壓迫傷口至切口完全關(guān)閉，直至無穿刺口滲液，指測眼壓，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼并遮蓋術(shù)眼。玻璃體切割時(shí)間被定義為插入穿刺套管到拔除套管之間的時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間被定義為插入套管到移除開瞼器所需的總時(shí)間。

觀察術(shù)后1d，1、4、12、24wk的ETDRS視力、眼壓、結(jié)膜水腫等變化情況。低眼壓定義為7mmHg或更低，高眼壓定義為25mmHg或更高。術(shù)后的并發(fā)癥被詳細(xì)描述并記錄，包括低眼壓、高眼壓、傷口滲漏情況、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離。

2結(jié)果

2.1術(shù)前兩組患者的基本情況比較27G+組和25G+組患者術(shù)前男、女比例、年齡、眼壓、視力、病種等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的基本資料

2.2手術(shù)時(shí)間及術(shù)后視力變化情況從玻璃體切割手術(shù)時(shí)間上來看，相對于25G+組，27G+組玻璃體切割時(shí)間略長(27G+：27.17±5.95vs25G+：26.71±5.93min)，而從總的手術(shù)時(shí)間來看，27G+組比25G+組要短(27G+：28.26±6.88vs25G+：30.37±6.68min)，但兩組間對比均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.322，P=0.748；t=-1.353，P=0.180)。這主要與27G+的小切口有關(guān)，手術(shù)拔管后對切口壓迫至無滲液時(shí)間減少了，故縮短了總手術(shù)時(shí)間。

從術(shù)后視力恢復(fù)上來看，兩組患者的術(shù)后視力較術(shù)前均有明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=34.059，P時(shí)間<0.001；F組間=0.404，P組間=0.527；F組間×?xí)r間=2.043，P組間×?xí)r間=0.139)。相對于25G+組患者，27G+組患者的視力提高的程度要高一點(diǎn)，但兩組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 27G+和25G+組術(shù)后ETDRS視力的變化情況 字母)

2.3兩組術(shù)后眼壓的比較術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間眼壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=21.593，P時(shí)間<0.001；F組間=6.309，P組間=0.014；F組間×?xí)r間=4.262，P組間×?xí)r間=0.042)。

相對于25G+組，27G+組術(shù)后1d，1wk的眼壓較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.943,P=0.004；t=1.460，P=0.031)。其他時(shí)間兩組患者眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后1wk內(nèi)，25G+組發(fā)生一過性低眼壓7眼，而在27G+組無低眼壓發(fā)生，表明27G+ MIVS能夠更好地穩(wěn)定術(shù)后眼壓。

表3 27G+和25G+兩組患者術(shù)前術(shù)后眼壓的變化情況

2.4并發(fā)癥兩組患者均未行鞏膜穿刺口縫合術(shù)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯的切口滲漏情況，但是在結(jié)膜水腫方面，25G+組要比27G+組多(圖1)。兩組患者術(shù)后的晶狀體情況均無明顯變化。隨訪期間兩組患者均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎、玻璃體出血等一系列并發(fā)癥。

圖1 術(shù)后1d球結(jié)膜的充血水腫情況 A：27G+；B：25G+。

3討論

目前，隨著玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，23G和25G無縫線MIVS已廣泛地用于治療各種玻璃體視網(wǎng)膜疾病。然而，它們也有自身的一定局限性，尤其是切口滲漏相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)后低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、嚴(yán)重的細(xì)菌性眼內(nèi)炎等[11-15]。Rizzo等[16]提出了改良的傾斜穿刺方式(oblique-parallel insertion，OPAI)，使得術(shù)后切口更容易自閉，減少了術(shù)后切口滲漏、低眼壓的發(fā)生率。為了更好地應(yīng)對上述并發(fā)癥，選擇切口更小的27G玻璃體切割系統(tǒng)成為一種可能。起初27G玻璃體切割系統(tǒng)也存在一些缺點(diǎn)，如切割效率低、眼內(nèi)照明較暗，以及切割頭材質(zhì)薄弱，容易彎曲、變形等。然而，近年來隨著光源、超高速切割機(jī)、剛性套筒和高端多功能玻璃體切割機(jī)的革新和改進(jìn)，27G+玻璃體切割系統(tǒng)已用于治療更復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。Kunikata等[17]報(bào)道在術(shù)中OCT(iOCT)引導(dǎo)下的MIVS術(shù)中，27G切割頭的干擾更小，更適合應(yīng)用在iOCT這一嶄新的領(lǐng)域。

對于27G+ MIVS來說，手術(shù)效率一直是大家關(guān)心的問題。理論上來講，更小管徑意味著更大的液流阻力，更低的手術(shù)效率。既往的研究對于報(bào)道27G和25G玻璃體切割時(shí)間結(jié)果不一致。王蕾等[18]報(bào)道在治療特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)上，27G PPV的玻璃體切割時(shí)間較25G PPV更短。Oshima等報(bào)告，27G+超高速系統(tǒng)(7500次/分鐘)的切割機(jī)效率約為25G+切割機(jī)系統(tǒng)(2500次/分鐘)的兩倍[19]。Sborgia等[20]報(bào)道在治療視網(wǎng)膜脫離上，27G MIVS平均玻璃體切割時(shí)間為19.9±3.8min，25G MIVS平均玻璃體切割時(shí)間為20.8±3.8min，兩組之間的差異不顯著。此外，Mitsui等[21]發(fā)現(xiàn)27G玻璃體切割術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間比25G玻璃體切割術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間短。然而，Otsuka等[22]并未發(fā)現(xiàn)27G和25G玻璃體切割術(shù)治療RRD的手術(shù)時(shí)間有顯著差異。另外其他研究表明，27G玻璃體切割術(shù)完成手術(shù)的時(shí)間比25G或23G玻璃體切割術(shù)長。我們的研究發(fā)現(xiàn)，27G+和25G+免縫線MIVS對玻璃體視網(wǎng)膜疾病的治療同樣有效和安全。從單純玻璃體切割手術(shù)時(shí)間上來看，27G+組比25G+組玻璃體切割時(shí)間略長(27G+：27.17±5.95minvs25G+：26.71±5.93min)，但兩組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.748)。這可能與以下原因有關(guān)：(1)雖然兩組玻璃體切割的速度相同，但是由于27G+玻璃體切割系統(tǒng)采用的負(fù)壓是100～650mmHg，而25G+玻璃體切割系統(tǒng)采用的負(fù)壓是100～450mmHg，采用更高的負(fù)壓就能在一定程度上提高液流率，彌補(bǔ)玻切頭管道細(xì)的劣勢；(2)27G+玻璃體切割系統(tǒng)采用雙向氣動(dòng)驅(qū)動(dòng)模式，能夠控制7500次/分鐘的占空比，并保持有效的玻璃體流速；同時(shí)高切速能夠降低管道內(nèi)玻璃體的黏稠度，促進(jìn)其分解和流動(dòng)，進(jìn)而提高手術(shù)效率。從總的手術(shù)時(shí)間來看，27G+組比25G+組要短一些(27G+：28.26±6.88minvs25G+：30.37±6.68min)，但兩組間均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.180)。這個(gè)主要與拔出套管之后，為防止切口滲漏，采用更小切口的27G+ MVIS減少了對鞏膜切口的平均壓迫時(shí)間。

眼壓波動(dòng)是玻璃體切割術(shù)后需要關(guān)注的重要指標(biāo)。理論上，使用較小器械和斜行切口的玻璃體切割術(shù)，在預(yù)防低眼壓方面起著至關(guān)重要的作用。Steve等[23]報(bào)道，在治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病時(shí)，術(shù)后即刻測量眼壓，27G MIVS的眼壓下降程度明顯小于23G MIVS。Naruse等[24]也發(fā)現(xiàn)27G玻璃體切割術(shù)后的低眼壓發(fā)生率明顯低于25G玻璃體切割術(shù)后。這些結(jié)果表明，更小的玻璃體切割系統(tǒng)更能夠獲得穩(wěn)定的患者術(shù)后眼壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們的研究表明，27G+玻璃體切割術(shù)在術(shù)后1d(12.58±2.44vs10.56±3.21mmHg，t=2.943,P=0.004)，1wk(13.48±2.85vs12.89±2.01mmHg，t=1.460，P=0.031)對患者眼壓波動(dòng)的程度明顯小于25G+玻璃體切割術(shù)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，27G+組更少出現(xiàn)低眼壓、切口滲漏，手術(shù)切口自閉性更理想。

低眼壓是小切口無縫線玻璃體切割術(shù)后由于鞏膜切口滲漏而引起的并發(fā)癥[25-26]。許多因素與鞏膜切開術(shù)漏有關(guān)，包括年齡較小、廣泛的基底部玻璃體切割和垂直插入套管。低眼壓通常是暫時(shí)的，在大多數(shù)情況下，通過保守治療都可以很好的解決。低眼壓被定義為眼壓低于7mmHg。術(shù)后1d，25G+組低眼壓為7眼，而在27G+組無低眼壓發(fā)生。通過對術(shù)后1d的球結(jié)膜充血水腫來觀察，相對于25G+玻璃體切割系統(tǒng)，27G+更能夠有效地降低鞏膜手術(shù)切口滲漏問題，減少低眼壓的發(fā)生率。兩組患者均未出現(xiàn)低眼壓相關(guān)并發(fā)癥，包括脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變或眼內(nèi)炎。

玻璃體切割術(shù)后視力受多種因素影響，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械直徑、術(shù)后眼壓、術(shù)后炎癥、手術(shù)引起的散光和術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)于儀器直徑與術(shù)后視力之間的關(guān)系，我們的研究表明，27G+組的ETDRS視力優(yōu)于25G+組，但在隨訪期間，兩組的BCVA均無顯著差異(表2)。這一結(jié)果可能與采用更小直徑的玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)后更穩(wěn)定的眼壓和更快的眼球功能恢復(fù)有關(guān)。三井等報(bào)道27G和25G玻璃體切割術(shù)對視網(wǎng)膜前膜的BCVA無顯著差異[21]。一項(xiàng)比較20G或23G與25G玻璃體切割術(shù)在視網(wǎng)膜前膜手術(shù)中的研究表明，25G玻璃體切割術(shù)后視力恢復(fù)較早[27]。此外，Naruse等[28]和Lubunski等[29]比較了25G玻璃體切割術(shù)和27G玻璃體切割術(shù)治療特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜的效果，發(fā)現(xiàn)27G系統(tǒng)導(dǎo)致早期視力恢復(fù)。Mori等比較了27G MIVS和25G MIVS治療PDR和特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜的療效，兩項(xiàng)研究均顯示27G玻璃體切割術(shù)后視力恢復(fù)較早[24，28]。這些研究結(jié)果表明，比較27G，25G和23G玻璃體切割術(shù)時(shí)，較小手術(shù)器械的視力恢復(fù)明顯更快。

我們的研究也有一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，且報(bào)道的患者例數(shù)相對較少，其研究結(jié)果存在一定的局限性；(2)27G MIVS的納入標(biāo)準(zhǔn)僅限于相當(dāng)簡單的玻璃體切割指征。雖然目前27G MIVS只是在部分選擇性病例中使用，但已被證實(shí)了其安全性、舒適性和有效性。隨著臨床上的廣泛推廣，手術(shù)適應(yīng)證逐漸增多，如果包括更復(fù)雜的病例，如PDR和RRD，可能得出的結(jié)論更具有說服力，期待收集更多的患者臨床數(shù)據(jù)研究來驗(yàn)證目前的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，我們的研究表明，27G+ MIVS和25G+ MIVS治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病同樣有效和安全。與25G+玻璃體切割術(shù)相比，27G+玻璃體切割術(shù)進(jìn)一步縮小手術(shù)切口的同時(shí)，保持了高速的手術(shù)效率，且能夠很好地穩(wěn)定術(shù)后的眼壓，更少出現(xiàn)切口滲漏，手術(shù)切口自閉性更理想，術(shù)后舒適度更高。