張雪英，陳春燕，林麗嬌，蘇玉婷，陳秋波

（廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科一區(qū)，廣東 湛江 524000）

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見急腹癥，具有病情進展快、病情兇險、并發(fā)癥多等特點，給患者生命安全帶來嚴重威脅［1］。SAP 患者機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，糖異生增強、蛋白質(zhì)分解、機體免疫力及胰島素抵抗下降，往往伴有嚴重代謝功能紊亂，導致機體處于負氮平衡狀態(tài)，并發(fā)癥發(fā)生風險高［2-3］。臨床應予以SAP患者充足營養(yǎng)支持，以改善機體營養(yǎng)狀況，促進病情轉(zhuǎn)歸。腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前主要營養(yǎng)支持手段，但臨床有研究顯示，長期腸外營養(yǎng)支持容易導致腸道內(nèi)菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮等情況，造成腸道內(nèi)菌群移位，不利于病情恢復［4］；腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)比較，更加符合人體生理特點。但目前臨床對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持開展時間尚存在爭議，選擇合適時機提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對SAP 預后尤為重要。本研究通過比較早期腸內(nèi)營養(yǎng)與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持在SAP 患者中的應用效果，探究更加合適的營養(yǎng)支持方案，為臨床的診治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2021年7月我院收治的84例SAP 患者，將采取常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的42例患者設為對照組，采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的42例患者設為觀察組。對照組男25例，女17例；年齡27～59歲，平均（43.16±4.42）歲；體重指數(shù)18.29～23.81 kg/m2，平均（20.58±0.77）kg/m2。觀察組男23例，女19例；年齡29～57歲，平均（42.75±4.28）歲；體重指數(shù)18.35～23.01 kg/m2，平均（20.43±0.60）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入和排除標準 納入標準：符合《急性胰腺炎診治指南（2014）》［5］診斷標準；臨床癥狀表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、腹痛等；入院時間＜72 h；患者及家屬均知情同意。排除標準：合并嚴重肝、腎等重要器官疾??；昏迷狀態(tài)；合并腸梗阻、腸道動力障礙等。

1.3 方法 2 組患者入院后均接受胃腸減壓、抗生素、吸氧、補充血容量、止痛等常規(guī)治療，入院后先行腸外營養(yǎng)支持，且觀察組入院24 h、對照組入院48 h 再行腸內(nèi)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)支持前護士向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式、目的、注意事項等，幫助其提前做好心里準備。將維生素、葡萄糖、乳清蛋白水解物等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)鼻腸管泵入，濃度由低到高，最初營養(yǎng)液為800～1 200 ml，持續(xù)營養(yǎng)支持4～7 d改為經(jīng)口進食，期間逐漸將量增加至2 500 ml，控制溫度37～40 ℃。營養(yǎng)支持期間囑咐患者頭部偏向一側，注意觀察患者病情，根據(jù)其情況靈活調(diào)整速度，并定期沖洗鼻飼管，檢查鼻飼管道連接是否正確；加強腹部腸鳴音觀察，并記錄其24 h 大便及尿量，定期行肝腎功能、血常規(guī)等檢查。

1.4 觀察指標 （1）營養(yǎng)狀態(tài)：分別于入院時、出院時抽取患者5 ml 清晨空腹靜脈血，用美國沃豐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的GEM Premier 全自動血氣分析儀檢測2 組血清白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平。（2）機體恢復情況：記錄2 組患者腹痛緩解時間、首次排便時間、腸動力恢復時間、住院時間。（3）急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分［6］：入院時與出院時用APACHEⅡ評價患者包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三個部分，最高總分71分，分數(shù)越低，身體狀況越佳。（4）比較2組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、醫(yī)源性腸饑餓綜合征、多器官功能失調(diào)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，2組比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，2組比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài) 入院時2 組營養(yǎng)狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時觀察組ALB、TF、PA 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

表1 2組SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（±s）

注：與同組入院時比較，1）P＜0.05

組別對照組觀察組t P n 42 42 ALB（g/L）入院時35.10±3.44 35.31±2.48 0.321 0.749出院時37.40±1.371）39.23±1.561）5.712 0.000 TRF（g/L）入院時1.50±0.18 1.51±0.24 0.216 0.830出院時1.94±0.231）2.35±0.151）9.677 0.000 PA（mg/L）入院時195.02±21.32 199.45±22.62 0.924 0.358出院時230.84±23.101）258.15±21.021）5.667 0.000

2.2 機體恢復情況 觀察組腹痛緩解時間、首次 排便時間、腸動力恢復時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組SAP患者機體恢復情況對比（±s，d）

表2 2組SAP患者機體恢復情況對比（±s，d）

組別對照組觀察組t P n 42 42腹痛緩解時間3.68±0.11 3.19±0.25 11.627 0.000首次排便時間3.91±0.29 3.48±0.30 6.679 0.000腸動力恢復時間3.87±0.33 3.35±0.24 8.259 0.000住院時間22.64±2.78 18.37±2.05 8.012 0.000

2.3 APACHEⅡ評分 入院時2 組APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；出院時，2 組APACHEⅡ評分均低于本組入院時，且觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表3 2組SAP患者APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表3 2組SAP患者APACHEⅡ評分比較（±s，分）

組別對照組觀察組t P n 42 42入院時12.68±1.22 12.35±1.07 1.318 0.191出院時6.31±0.75 5.03±0.82 7.465 0.000 t 28.827 15.190 P 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對 照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

SAP 以胰腺出血、壞死等為主要表現(xiàn)，嚴重時可誘發(fā)全身炎性反應綜合征，加劇患者死亡風險［7］。SAP 的臨床治療效果雖取得一定進展，但該病病情兇險、進展迅速，可損害機體胃腸功能，導致不同程度營養(yǎng)不良；加之患者發(fā)病早期常伴有不同程度胃腸蠕動抑制、胃黏膜屏障功能損傷等情況，進一步增大感染等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響病情轉(zhuǎn)歸［8］。

腸外營養(yǎng)支持作為SAP 患者常用營養(yǎng)支持手段，在改善機體營養(yǎng)狀態(tài)中效果確切。但長時間腸外營養(yǎng)支持使得患者機體處于長時間禁食狀態(tài)，容易引起胃黏膜萎縮，并損傷腸黏膜屏障，致使腸道內(nèi)菌群移位。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能克服機體長期禁食的不足，有效維持腸黏膜細胞的結構與功能，修復受損腸黏膜，促進腸道固有菌群生長，預防腸內(nèi)菌群移位，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風險，利于患者病情轉(zhuǎn)歸［9］。腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可對胃腸道進行有效生理刺激，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善機體營養(yǎng)水平，從而加快病情恢復。黎紹芳等［10］研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)干預能夠降低SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善疾病預后。但是關于腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機尚存在爭議。傳統(tǒng)觀點認為，過早予以SAP 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持會加重胰腺負擔，引起腹脹，不利于病情恢復，故臨床多選擇患者入院48 h 后開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持［11］。近年來，臨床有研究提出將SAP 患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間提前至入院24 h，即早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并取得一定效果［12］。本研究結果顯示，觀察組ALB、TRF、PA水平高于對照組，機體恢復時間短于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明予以SAP 患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于滿足患者機體營養(yǎng)需求，促進病情轉(zhuǎn)歸。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過調(diào)節(jié)ALB 等生成，減輕腸黏膜功能損傷，改善患者機體健康水平，縮短腸動力恢復及住院時間。此外，早期營養(yǎng)支持還可促進胃腸激素分泌，加快胃腸道蠕動與血液供應，提升胃腸道免疫功能狀態(tài)；同時通過加快腸黏膜屏障功能恢復，避免腸黏膜屏障受損導致的細菌移位，進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者恢復。邱兆磊等［13］研究顯示，SAP患者入院24 h內(nèi)開展早期營養(yǎng)支持，能夠改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，降低APACHEⅡ評分，縮短患者住院時間，本研究結果與其基本一致。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善SAP患者營養(yǎng)狀態(tài)，減輕疾病癥狀，加快病情恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而縮短患者住院時間，改善疾病預后。