經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)專家組

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）發(fā)病率高，約1/4 的成年人存在PFO[1]。PFO 與不明原因腦卒中有關(guān)[2]；國(guó)際上已有四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO優(yōu)于單純藥物治療[3]。2021 年P(guān)FO 相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南[3]指出，超聲心動(dòng)圖是PFO 封堵術(shù)前主要的診斷方法。本指南主要規(guī)范經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）結(jié)合右心聲學(xué)造影（agitated saline contrast echocardiography，ASCE）診斷PFO 的操作流程與診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 卵圓孔未閉的定義及臨床意義

卵圓孔是胚胎時(shí)期心臟房間隔的一個(gè)生理性通道。出生后，隨著左心房壓力（left atrial pressure,LAP）升高和肺動(dòng)脈阻力降低，房間隔原發(fā)隔和繼發(fā)隔相互靠近、融合，大多數(shù)人的卵圓孔在出生后一年內(nèi)自行閉合，未能閉合者在房間隔中部形成一個(gè)潛在的通道，即PFO[4-5]。

大多數(shù)PFO 患者無(wú)癥狀，但PFO 的存在對(duì)健康或壽命有潛在危險(xiǎn)。來(lái)源于全身靜脈系統(tǒng)的栓子（包括血栓、空氣栓、脂肪栓等）可通過(guò)PFO 進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致一系列臨床癥狀，包括偏頭痛、缺血性腦卒中、心肌梗死、外周血管栓塞、減壓綜合征等。在外科手術(shù)圍術(shù)期，由于機(jī)械通氣的使用、房間隔解剖關(guān)系的改變、腹內(nèi)壓力的增加等因素，房水平右向左分流除引起矛盾栓塞外，還會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，繼而誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致右心功能受損。在重度心力衰竭患者，PFO 的存在或房水平分流的建立可以降低右心房壓力(right atrial pressure,RAP）、緩解心房擴(kuò)張、促進(jìn)心肌恢復(fù)。而在植入左心室輔助裝置（left ventricular assisted device,LVAD）的患者，由于左心房室壓力明顯下降，通過(guò)PFO 的右向左分流可使患者出現(xiàn)低氧血癥或輔助裝置栓塞[6-7]。

2 右心聲學(xué)造影的定義、適應(yīng)證和禁忌證、不良反應(yīng)

目前常用振蕩的無(wú)菌生理鹽水或糖鹽水配制聲學(xué)造影劑，由于其產(chǎn)生的微泡較大，不能通過(guò)肺循環(huán)，只能在右心顯影，故稱為右心聲學(xué)造影劑。ASCE 被廣泛用于診斷或排除心內(nèi)或肺內(nèi)右向左分流相關(guān)疾病。

ASCE 的適應(yīng)證[8]：（1）可疑存在左向右或右向左分流的心臟疾病，如PFO 的篩查；（2）診斷先天性血管畸形，如永存左上腔靜脈、肺動(dòng)靜脈瘺（pulmonary arteriovenous fistula，PAVF）等；（3）評(píng)估右心腔內(nèi)徑、心內(nèi)膜邊界輪廓、室壁厚度、是否存在占位、瓣膜反流情況等；（4）為低氧血癥患者尋找病因。

ASCE 臨床禁忌證[8]：（1）嚴(yán)重紫紺且心內(nèi)分流量較大；（2）重度肺動(dòng)脈高壓；（3）有栓塞病史；（4）重癥肺氣腫、呼吸功能不全、重度貧血；（5）酸中毒及嚴(yán)重心、腎功能不全；（6）急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

ASCE 的不良反應(yīng)少，極少數(shù)患者有咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，或面部潮紅、頭痛，注射點(diǎn)局部發(fā)熱、紅斑、皮疹、瘙癢等不適，一般持續(xù)數(shù)分鐘，1 h 后可恢復(fù)正常，無(wú)后遺癥[9]。

3 右心聲學(xué)造影劑的制備

右心聲學(xué)造影劑有多種，包括空氣振蕩的生理鹽水、葡萄糖、明膠、雙氧水、維生素B6+5%碳酸氫鈉等，臨床中常用的是振蕩生理鹽水聲學(xué)造影劑（agitated saline contrast,ASC；下文中統(tǒng)一使用ASC代表“右心聲學(xué)造影劑”）。在此介紹兩種ASC 制備方法。方法一[10]（圖1A、1B）：準(zhǔn)備2 個(gè)10 ml 注射器和1 個(gè)三通固定裝置，其中一個(gè)注射器抽取8～10 ml 生理鹽水及≤0.5 ml 空氣后，通過(guò)三通裝置與另一個(gè)注射器連通，以80 次/min 的速度反復(fù)推送20 次左右制備[11-13]。方法二[9]（圖1C、1D）：準(zhǔn)備3 個(gè)注射器和2 個(gè)三通固定裝置連接，制備手法與“方法一”類似，其優(yōu)點(diǎn)在于可使空氣與液體的振蕩更充分，產(chǎn)生更多的微泡，提高右心房充填效果。

圖1 右心聲學(xué)造影劑制備示意圖

理想的ASC 制備方法能夠在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量的微泡。體外試驗(yàn)證實(shí)，與空氣-生理鹽水溶液（10%空氣+90%生理鹽水）相比，在空氣-生理鹽水溶液中添加血液（10%空氣+10%血液+80%生理鹽水）可增加體外ASC 數(shù)量及信號(hào)強(qiáng)度[14-15]。這與血漿蛋白（如白蛋白、球蛋白、凝血因子）有關(guān)，振蕩過(guò)程中產(chǎn)生的紅細(xì)胞碎片和分散的細(xì)胞內(nèi)顆粒本身可以反射超聲波[15]，也可能在提高ASC 回聲強(qiáng)度和多普勒信號(hào)中發(fā)揮作用[14-16]。由于使用血液量少（＜1 ml），少量破碎的紅細(xì)胞釋放的游離血紅蛋白不會(huì)引起腎小管損害，但腎功能嚴(yán)重下降者最好不使用該方法或最小化血液用量[15]。

相比常規(guī)空氣-生理鹽水溶液，使用生理鹽水和50%葡萄糖溶液（50%葡萄糖+50%鹽水）可以提高進(jìn)入右心房的ASC 濃度和峰值信號(hào)強(qiáng)度，這可能與葡萄糖黏度大、延長(zhǎng)ASC 顯影時(shí)間和峰值信號(hào)強(qiáng)度有關(guān)[17]，但兩者在PFO 檢出率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。對(duì)于糖尿病患者及高血糖風(fēng)險(xiǎn)患者，如使用50%葡萄糖制備ASC，檢查前需要禁食、水。雖然葡萄糖用量少，相對(duì)安全，但也應(yīng)注意控制患者的血糖水平[18-19]。

ASC 的平均直徑范圍為16～38 μm，肺毛細(xì)血管的平均直徑約7～8 μm[20]。大于肺毛細(xì)血管直徑的ASC 無(wú)法通過(guò)肺循環(huán)。而由于擴(kuò)散和表面張力的作用，當(dāng)氣泡溶于飽和或不飽和溶液時(shí)，體積將縮小，直徑＜8 μm 的ASC 將在190～550 ms 內(nèi)溶解于其表面的液體（具體時(shí)間依賴于表面液體的飽和程度[21]）。這個(gè)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于紅細(xì)胞通過(guò)肺循環(huán)的時(shí)間（約1.2 s 或更長(zhǎng)時(shí)間[20]）。因此可以認(rèn)為，任何出現(xiàn)在左心系統(tǒng)的ASC，均應(yīng)考慮存在異常分流。但應(yīng)除外以下情況，即存在肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、異常肺動(dòng)靜脈交通、嚴(yán)重肝臟疾病引起的PAVF 等。此外，也可能為通過(guò)肺血管床滯留的少量微氣泡，或者為觀察到快速注射葡萄糖溶液產(chǎn)生的血液不均勻性聲阻抗造成的聲學(xué)變化情況[21]。

4 右心聲學(xué)造影劑注射路徑

ASC 注射常用方法：經(jīng)前臂較粗大的靜脈（肘正中靜脈/貴要靜脈）或手背靜脈，以彈丸式（2～3 s內(nèi)）推注ASC，在右心顯影3～5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)[3,5][2015年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）指南[22]及2021 年相關(guān)文獻(xiàn)[23]提出3～6 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)]，觀察靜息狀態(tài)下及充分Valsalva 動(dòng)作（見下文）后左心房?jī)?nèi)是否有ASC 顯影、ASC 數(shù)量及顯影持續(xù)時(shí)間。受檢者通常左側(cè)臥位以獲得最佳超聲圖像，故常使用右側(cè)前臂靜脈注射路徑。雙側(cè)上肢靜脈注射無(wú)明顯差異，也可以使用患者已建立的靜脈通路。

替代方法：當(dāng)常用方法不能使右心房充填而影響檢查質(zhì)量時(shí)，可以考慮經(jīng)股靜脈推注[11,23]。股靜脈匯入下腔靜脈，血流方向正對(duì)卵圓孔，因此可提高PFO 的檢出率[24]。但需注意，與上肢推注不同，經(jīng)過(guò)股靜脈推注ASC 配合Valsalva 動(dòng)作時(shí)，由于胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回心血量減少，下腔靜脈受影響明顯，可能導(dǎo)致右心房ASC 不足[24]。有時(shí)需根據(jù)檢查目的選擇注射路徑，如當(dāng)檢查目的為判斷永存左上腔靜脈是否回流入冠狀靜脈竇時(shí)，需經(jīng)左側(cè)上肢靜脈注入ASC，觀察冠狀靜脈竇是否顯影及顯影時(shí)間。

5 卵圓孔未閉診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）與TEE 都能夠評(píng)價(jià)房間隔解剖結(jié)構(gòu)和分流情況。

TTE 掃查需要透過(guò)皮膚、皮下肌肉及脂肪組織對(duì)房間隔的分流進(jìn)行評(píng)估，由于深度導(dǎo)致分辨率降低，很難準(zhǔn)確診斷及測(cè)量PFO。對(duì)于TTE 聲窗較差、房水平分流量小的患者，檢查結(jié)果可能為假陰性。盡管文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)TTE 結(jié)合ASCE 及激發(fā)試驗(yàn)篩查PFO 的檢出率明顯提高[16]，但TEE 依然是診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。在一項(xiàng)檢查繼發(fā)孔型房間隔缺損的早期研究中，相比心導(dǎo)管檢查，TEE 結(jié)合ASCE 的靈敏度為100%；參照尸檢、外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查，TEE 結(jié)合ASCE 診斷PFO 的靈敏度為89.2%，特異度為91.4%[27]。

TEE 可以清晰地觀察到PFO 的位置、形狀、邊緣房間隔長(zhǎng)度，測(cè)量PFO 的靜息直徑和開放直徑（有效Valsalva 動(dòng)作后測(cè)量的最大PFO 直徑）。依據(jù)其開放直徑，可將PFO 分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9 mm）和小PFO（＜2.0 mm）三種類型，但TEE 測(cè)量開放直徑受較多因素影響，精準(zhǔn)測(cè)量有賴于球囊[3]。TEE 還可以區(qū)分簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型PFO[3,28]。復(fù)雜型PFO 的解剖特點(diǎn)包括長(zhǎng)隧道型（長(zhǎng)度≥8 mm）、合并房間隔膨出瘤、繼發(fā)隔過(guò)厚（厚度＞10 mm）、過(guò)長(zhǎng)的歐氏瓣或希阿里氏網(wǎng)、左心房側(cè)多發(fā)出口、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張引起解剖異常等，在PFO 的介入封堵治療[3]中有重要意義。同時(shí)，TEE 檢查還可以發(fā)現(xiàn)許多其他有意義的病變，如感染性心內(nèi)膜炎、左心耳血栓、主動(dòng)脈斑塊等，在患者的治療中有重要價(jià)值[29]。

TEE 結(jié)合ASCE 還能評(píng)價(jià)右向左分流分流量，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)程度；清楚觀察右向左分流來(lái)源于PFO 還是肺靜脈，以鑒別PFO、PAVF、兩者并存以及其他心內(nèi)分流。PFO 相關(guān)卒中預(yù)防中國(guó)專家指南指出，擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO 的患者，如不能除外肺循環(huán)來(lái)源的右向左分流，應(yīng)行TEE 結(jié)合ASCE 檢查來(lái)評(píng)估微泡來(lái)源[3]。

既往ASCE 診斷PFO 遵循“3 個(gè)心動(dòng)周期”原則，即右心房完全顯影后3 個(gè)心動(dòng)周期之內(nèi)左心房有ASC 顯影，考慮PFO。然而，根據(jù)2015 年ASE 指南[22]及2021 年相關(guān)文獻(xiàn)[23]，右心房完全顯影后3～6 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房有ASC 顯影認(rèn)為存在心內(nèi)分流，如PFO。直接觀察到ASC 穿過(guò)房間隔卵圓孔可直接診斷PFO，如果分流處顯示欠佳或分流發(fā)生在非當(dāng)前切面，則3～6 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房ASC 顯影也可作為診斷心內(nèi)分流的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)超過(guò)6 個(gè)心動(dòng)周期左心房才有ASC 顯影，則考慮其他來(lái)源，如PAVF 等。

根據(jù)2017 年專家共識(shí)[5]及相關(guān)綜述[23]，以靜止單幀圖像左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡的最大數(shù)量（無(wú)論哪個(gè)心動(dòng)周期），將PFO 分流程度分為4 級(jí)（表1）。

表1 卵圓孔未閉分流程度分級(jí)

根據(jù)PFO 分流程度分級(jí)及患者癥狀選擇藥物或介入封堵治療，評(píng)價(jià)患者獲益。封堵PFO 臨床獲益與右向左分流量有關(guān)[3]，中-大量右向左分流者獲益大，右向左分流量較少及腦深部小梗死患者效果較差。相關(guān)中國(guó)專家指南據(jù)此給予了不同的推薦級(jí)別[3]。圖2 為TEE 結(jié)合ASCE 診斷PFO 的超聲心動(dòng)圖圖像。

圖2 TEE 結(jié)合右心聲學(xué)造影診斷PFO 超聲心動(dòng)圖圖像

6 規(guī)范的激發(fā)試驗(yàn)

6.1 Valsalva 動(dòng)作

為了更好地觀察PFO 的右向左分流，需要輔助激發(fā)試驗(yàn)。一般情況下，RAP 較LAP 約低3～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），這表明，正常人在靜息狀態(tài)下只能觀察到PFO 處左向右分流，幾乎不能觀察到右向左分流。超聲心動(dòng)圖在診斷PFO 的過(guò)程中需要利用激發(fā)試驗(yàn)來(lái)提高RAP，使得RAP 高于LAP，以顯示PFO 處的右向左分流。檢查時(shí)是否輔助充分的激發(fā)試驗(yàn)與PFO 的檢出率高度相關(guān)，所以，在解釋結(jié)果前應(yīng)明確激發(fā)試驗(yàn)是否充分。

Valsalva 動(dòng)作是最常用的激發(fā)試驗(yàn)。Valsalva 動(dòng)作指抵住口鼻的情況下用力呼氣，在正?；蛏钗鼩鉅顟B(tài)下關(guān)閉聲門用力呼氣持續(xù)15～20 s，然后釋放呼氣。根據(jù)特征性的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)可分為四個(gè)期相（圖3）[30]。第一期：最初數(shù)秒內(nèi)，由于胸內(nèi)壓升高使得血液從左心房排出，血壓升高；繼而主動(dòng)脈壓力升高，壓力感受器活化，心率下降。第二期：在5～15 s 之間，由于胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心輸出量和血壓降低，心率反射性加快。第三期：始于Valsalva 動(dòng)作停止，胸內(nèi)壓和LAP 急性下降，回流入右心房的血流量明顯增多，因此RAP 升高。第四期：其特征為主動(dòng)脈壓力升高和心率反射性降低。

圖3 Valsava 動(dòng)作時(shí)血壓與心率的變化

超聲心動(dòng)圖診斷PFO 主要利用Valsalva 動(dòng)作的第三期，該期Valsalva 動(dòng)作釋放后，胸內(nèi)壓突然下降，由腔靜脈回流入右心房的血流量增加，RAP 瞬時(shí)增加，PFO 開放，結(jié)合ASCE 能夠觀察到微泡通過(guò)PFO，從而明確診斷。因此，應(yīng)在Valsalva 動(dòng)作的第二期注射ASC，并在ASC 進(jìn)入右心房時(shí)停止呼氣，釋放激發(fā)試驗(yàn)[23]。

在臨床上，充分的Valsalva 動(dòng)作表現(xiàn)為頸靜脈擴(kuò)張、面部潮紅和腹肌張力增加。在超聲心動(dòng)圖檢查中，充分的Valsalva 動(dòng)作表現(xiàn)為第二期二尖瓣流速即E 峰流速下降20 cm/s，第三期房間隔左移，表明RAP 超過(guò)LAP[30]。為了保證充分的Valsalva 動(dòng)作，建議在檢查前常規(guī)學(xué)習(xí)和練習(xí)Valsalva 動(dòng)作。在TEE 檢查時(shí)，檢查者將手放在患者的胃部，監(jiān)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的持續(xù)性，可以明顯提高PFO 檢出率。還可以使用血壓計(jì)和套管改良的設(shè)備，檢查時(shí)囑患者向與壓力計(jì)裝置連接的塑料管吹氣，壓力達(dá)到40 mmHg 并維持至少5 s[31]，如果維持10 s 以上，可明顯提高PFO 檢出率。

6.2 其他激發(fā)試驗(yàn)

相比其他激發(fā)試驗(yàn)，Valsalva 動(dòng)作能更明顯地提高RAP，提高PFO 診斷的靈敏度[32]。但危重患者、插管患者以及行鎮(zhèn)靜TEE 的患者，充分的Valsalva動(dòng)作難以實(shí)現(xiàn)，在此介紹其他幾種提高RAP 的方法，見表2[23,33]。

表2 常用的激發(fā)試驗(yàn)

腹部加壓指在患者上腹部正中用手按壓，在ASC 進(jìn)入右心房時(shí)釋放加壓[34]。通過(guò)右心導(dǎo)管測(cè)壓證實(shí)腹部加壓與Valsalva 動(dòng)作引起的RAP 增加效果無(wú)明顯差異[35]。在行鎮(zhèn)靜TEE 的患者中，下腔靜脈加壓在檢測(cè)PFO 方面優(yōu)于不達(dá)標(biāo)的Valsalva 動(dòng)作[36]。聯(lián)合使用腹部加壓與Valsalva 動(dòng)作檢測(cè)PFO 的靈敏度高于單獨(dú)Valsalva 動(dòng)作[34]。

咳嗽的原理與Valsalva 動(dòng)作相似?？人砸子诓僮鳌⑷菀字貜?fù)，一次注射期間可進(jìn)行多次咳嗽動(dòng)作。部分患者Valsalva 動(dòng)作釋放后TEE 圖像切面變化較大，干擾PFO 觀察，而咳嗽動(dòng)作對(duì)圖像影響較小，但也有患者相反，建議兩者比較后選擇其一或者兩者結(jié)合。其他激發(fā)試驗(yàn)包括深吸氣、嗅吸、呃逆、用力呼氣、床板傾斜，注射ASC 的肢體抬高和下肢抬高可以增加靜脈回流[24]。

激發(fā)試驗(yàn)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)RAP ＞LAP。激發(fā)試驗(yàn)提高RAP 效果的排序依次是Valsalva 動(dòng)作、咳嗽、屏氣、頭側(cè)傾斜。但咳嗽、頭側(cè)傾斜同時(shí)引起了肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，即LAP 也有升高[32]，僅Valsalva 動(dòng)作實(shí)現(xiàn)了RAP ＞ PCWP（圖4）。

圖4 四種不同激發(fā)試驗(yàn)后RAP 的變化

7 右心聲學(xué)造影診斷卵圓孔未閉思維導(dǎo)圖（圖5）[23,33]

圖5 右心聲學(xué)造影診斷PFO 的思維導(dǎo)圖

TEE 聯(lián)合ASCE 及充分的激發(fā)試驗(yàn)被認(rèn)為是識(shí)別心內(nèi)分流的金標(biāo)準(zhǔn)成像方式[23]。ASCE 診斷PFO 的標(biāo)準(zhǔn)[23]是可見ASC 通過(guò)房間隔卵圓孔，也可用右心房被ASC 充填后3～6 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房出現(xiàn)ASC 作為替代指標(biāo)，后者適用于分流處顯示欠清晰或分流處位于非當(dāng)前切面的情況。圖6 為TEE 結(jié)合ASCE 及充分的激發(fā)試驗(yàn)診斷PFO 的超聲心動(dòng)圖圖像。

圖6 TEE 結(jié)合右心聲學(xué)造影及充分的激發(fā)試驗(yàn)診斷PFO 超聲心動(dòng)圖圖像

8 右心聲學(xué)造影假陰性、假陽(yáng)性及原因分析

由于患者復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，常會(huì)出現(xiàn)較多的假陰性和假陽(yáng)性，常見原因見表3[23,33]。

表3 右心聲學(xué)造影假陰性、假陽(yáng)性的常見原因

8.1 右心聲學(xué)造影假陰性原因分析

充分的激發(fā)試驗(yàn)是避免假陰性的有效手段。TEE 為半有創(chuàng)檢查，TEE 探頭的影響，危重患者、插管患者以及行鎮(zhèn)靜TEE 的患者自身情況的影響，使得充分的激發(fā)試驗(yàn)難以實(shí)現(xiàn)?？赏ㄟ^(guò)房間隔的左移來(lái)評(píng)價(jià)激發(fā)試驗(yàn)是否充分、是否實(shí)現(xiàn)RAP＞LAP。由于疾病導(dǎo)致LAP 升高的患者，當(dāng)存在左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%、二尖瓣疾?。ㄖ卸泉M窄/中重度關(guān)閉不全）、左心室肥大伴左心房擴(kuò)大時(shí)，即使采用TEE方法，PFO 的檢出率仍顯著降低[37]。

右心房側(cè)未被ASC 充填也是假陰性的重要因素。多次重復(fù)注射使ASC 充分充填右心房，可提高PFO 檢測(cè)的靈敏度，推薦注射次數(shù)為5 次[24]。當(dāng)右心房ASC 充填效果明顯受到歐氏瓣影響時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)Valsalva 動(dòng)作1～2 個(gè)心動(dòng)周期。從上肢靜脈注射ASC，歐氏瓣較大或下腔靜脈血流較快的情況下，ASC 難以充分充填鄰近房間隔中部的右心房，可從下肢靜脈注射，但股靜脈注射有創(chuàng)性增加，需考慮可行性。

建議在PFO 檢查報(bào)告中標(biāo)注上述兩個(gè)條件是否同時(shí)滿足，即激發(fā)試驗(yàn)是否充分、ASC 是否充填右心房，以提示檢查結(jié)果的可靠性。

8.2 右心聲學(xué)造影假陽(yáng)性原因分析

在ASCE 檢查中，如果觀察到ASC 來(lái)自肺靜脈，可以確診肺內(nèi)動(dòng)靜脈異常分流。但如果存在大量肺內(nèi)分流，左心房?jī)?nèi)可見來(lái)自肺靜脈的大量ASC 的情況下，判斷是否有共存的PFO 具有較大難度。只有同時(shí)滿足以下三個(gè)條件，即房間隔向左心房側(cè)移位、右心房被ASC 充填、左心房未見ASC 顯影，才能除外PFO 診斷[24,38]。不能單純通過(guò)限定的心動(dòng)周期時(shí)間內(nèi)左心房未見ASC 顯影這一依據(jù)區(qū)分心內(nèi)與肺內(nèi)異常分流。

罕見的假陽(yáng)性原因還有將非常大的歐氏瓣和三房心隔膜誤認(rèn)為房間隔，ASC 快速通過(guò)，導(dǎo)致錯(cuò)誤診斷。

“假顯影”效應(yīng)[21]是指在有/無(wú)靜脈注射ASC及其他藥物的情況下，可觀察到來(lái)自肺靜脈的點(diǎn)狀低回聲（“暴風(fēng)雪樣”），其在靜息狀態(tài)、咳嗽動(dòng)作及Valsalva 動(dòng)作后，發(fā)生率分別是17%、23%、47%[21]，其回聲比真正的ASC 回聲低，有時(shí)只能在極高的二維增益條件下顯示，推測(cè)這與一過(guò)性的肺靜脈血流淤滯相關(guān)。因此，建議正式檢查前，首先行咳嗽或Valsalva 動(dòng)作并仔細(xì)觀察是否有“假顯影”的情況[21,33]，從而能夠在ASCE 檢查時(shí)鑒別該背景回聲。同理，需待整個(gè)右心房室殘留ASC 廓清后，再行下次注射，以防止將極晚期左心房?jī)?nèi)ASC 誤認(rèn)為房水平分流。

如果需要1 次以上ASC 注射，常使用同一注射路徑，特別注意對(duì)與心外分流相關(guān)部位的觀察，包括冠狀靜脈竇、肺靜脈及上下腔靜脈。從對(duì)側(cè)上/下肢靜脈注射ASC 進(jìn)行觀察，有助于定位異常分流位置。

PAVF 是指肺動(dòng)脈和肺靜脈之間的異常連接，血流繞過(guò)正常肺內(nèi)毛細(xì)血管床，由肺動(dòng)脈直接進(jìn)入肺靜脈，導(dǎo)致肺內(nèi)右向左分流，也被稱為肺動(dòng)靜脈畸形?？梢苑譃橄忍煨訮AVF或獲得性PAVF兩大類，后者又分為醫(yī)源性、創(chuàng)傷性PAVF 等亞型。

目前超聲主要采用ASCE 來(lái)診斷PAVF。ASCE檢查時(shí)肺靜脈內(nèi)可見ASC，或右心房被ASC 充填后大于5 個(gè)心動(dòng)周期[3,5]（2015 年ASE 指南[22]及2021 年相關(guān)文獻(xiàn)[23]提出為6 個(gè)心動(dòng)周期）后左心房可見ASC 顯影，考慮為經(jīng)肺血管的右向左分流，多為PAVF，少數(shù)可能是肝肺綜合征導(dǎo)致的肺動(dòng)靜脈間的異常交通等[39]。經(jīng)胸ASCE 是PAVF 首選的篩查方法，并可進(jìn)行初步分級(jí)。檢查中觀察到左心微泡來(lái)自肺靜脈，超聲應(yīng)給出需要排除PAVF 的提示，提醒患者完善相關(guān)檢查。CT 是確診PAVF 首選的影像學(xué)手段，但亦難以鑒別微小的PAVF。數(shù)字減影血管造影是診斷PAVF 的金標(biāo)準(zhǔn)，能提供詳細(xì)的血管結(jié)構(gòu)信息，同時(shí)進(jìn)行介入治療[39-40]。圖7 為TEE結(jié)合ASCE 診斷微小PAVF 的超聲心動(dòng)圖圖像。

圖7 TEE 結(jié)合右心聲學(xué)造影診斷微小肺動(dòng)靜脈瘺超聲心動(dòng)圖圖像

9 右心聲學(xué)造影的安全性

ASCE 的安全性尤其重要。ASCE 檢查中，空氣進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，每次均＜0.5 ml。在ASC 注射時(shí)或注射后即刻，腦缺血事件發(fā)生率約0%～0.15%[16,41]。確?？諝馀c生理鹽水充分振蕩，空氣總體積＜1 ml，以及不將任何大的、未溶解的氣泡注入靜脈系統(tǒng)等，可以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。

2019年ASE指南中ASCE的禁忌證包括妊娠[11]。在妊娠患者及兒童患者中尚未進(jìn)行專門評(píng)估ASCE安全性的大規(guī)模研究，但觀察PFO 檢測(cè)的小規(guī)模研究表明無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的證據(jù)[42-43]。

LVAD 在難治性心力衰竭的治療中有重要作用。LVAD 植入前全面檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)分流非常重要，可以在植入時(shí)手術(shù)關(guān)閉心內(nèi)分流[44]，防止術(shù)后可能成為反常栓塞或持續(xù)性低氧血癥的來(lái)源。但LVAD 并非ASCE 的禁忌證，且植入LVAD 的患者中并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相似[45]。

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）越來(lái)越多地用于難治性心原性休克和難治性低氧血癥的治療。心內(nèi)分流可能導(dǎo)致顯著的右向左分流和隨后的低氧血癥。根據(jù)注射和插管的部位不同，ASC 可進(jìn)入右心或直接進(jìn)入ECMO 回路[43]，后者可引起ECMO 泵系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉[46]。因此，ECMO 患者行ASCE 前需要全面分析。

10 總結(jié)

TEE 結(jié)合ASCE 及充分的激發(fā)試驗(yàn)是診斷心內(nèi)分流的金標(biāo)準(zhǔn)成像方式[23]，尤其是PFO 的診斷。ASCE 是超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心內(nèi)和心外分流的有力工具之一，其操作簡(jiǎn)易、安全性高，可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的操作與全面的分析策略，以最少的操作獲得準(zhǔn)確的診斷，對(duì)PFO 進(jìn)行定性診斷與定量評(píng)價(jià)，在臨床診斷與治療中發(fā)揮不可或缺的價(jià)值和作用。

執(zhí)筆人員：王浩（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳偉春（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），施怡聲（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），權(quán)欣（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陶瑾（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)專家組指導(dǎo)人員（按姓氏筆畫排序）：丁云川（云南省昆明市延安醫(yī)院），馬小靜（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），尹立雪（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院四川省人民醫(yī)院），劉麗文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），劉芳（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），劉俐（北京大學(xué)深圳醫(yī)院），任衛(wèi)東（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），許迪（江蘇省人民醫(yī)院），李華（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），何怡華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張梅（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），鄭哲嵐（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），費(fèi)洪文（廣東省人民醫(yī)院），郭盛蘭（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），唐紅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），袁麗君（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院），袁建軍（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院），章春泉（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院），舒先紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），謝明星（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），智光（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），穆玉明（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突