陳 娟，陳 蘭，王 勤

股骨頸骨折為影響老年生存質(zhì)量的重要疾病之一。Cooper C等[1]通過(guò)模擬計(jì)算方式報(bào)道髖部骨折患者從1990年的170萬(wàn)到2050年可增加至620萬(wàn)左右，亞洲地區(qū)患者占其中的一大部分。隨著中國(guó)人民生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，對(duì)于逐年增加的老年髖部骨折的治療要求亦隨之增加，目前老年股骨頸骨折爭(zhēng)取早期手術(shù)治療已成為共識(shí)，手術(shù)治療主要目標(biāo)是促使老年患病人群早日恢復(fù)日?；顒?dòng)，緩解護(hù)理壓力[2]。經(jīng)后側(cè)入路的側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)仍是主流[3]，患者術(shù)中體位按傳統(tǒng)方式通過(guò)骨盆支撐架固定腰骶部及恥骨聯(lián)合部的方式進(jìn)行擺放，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的操作和壓迫對(duì)老年患者的褥瘡發(fā)生率有一定影響[4]。因此，筆者比較傳統(tǒng)骨盆固定架和自制多孔側(cè)臥位固定架兩種不同方式進(jìn)行術(shù)中體位固定，回顧性分析2018年7月至2020年7月手術(shù)治療的70例行側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年股骨頸骨折患者，比較自制多孔側(cè)臥位固定架在手術(shù)中作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇自2018年7月至2020年7月在銅陵市立醫(yī)院確診的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折行側(cè)臥位人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的70例65歲以上患者，其中男性21例，女性49例；年齡65～90歲，平均年齡77.19歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.18歲）；半髖置換52例，全髖置換18例。按照隨機(jī)數(shù)字表抽取方法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，每組均為35例。對(duì)照組男性11例，女性24例；年齡66～90歲，平均年齡77.57歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.20歲）；半髖置換27例，全髖置換8例。試驗(yàn)組男性10例，女性25例；年齡65～89歲，平均年齡76.80歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.22歲）；半髖置換25例，全髖置換10例。兩組患者的性別比、年齡、手術(shù)方式等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z/χ2=0.068、0.514、0.299，P=0.794、0.610、0.584＞0.05）；具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均在65歲以上，入院后立即確診移位的股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的患者；②初次行患髖手術(shù)且能夠耐受人工髖關(guān)節(jié)置換的患者，包括半髖及全髖置換；③患者術(shù)前無(wú)壓瘡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)血管損傷的股骨頸骨折；②合并顱腦損傷意識(shí)不清的患者；③有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如心腦血管疾病或呼吸道、消化道疾病危及手術(shù)安全的患者；④多發(fā)損傷，肢體其他部位需急診手術(shù)的患者；⑤病理性骨折及隨訪丟失者；⑥術(shù)前有慢性壓瘡的患者。

1.2 方法

1.2.1 多孔側(cè)臥位固定架的制作

材料：定制尺寸為1 550 mm×520 mm×50 mm丙烯腈/丁二烯/苯乙烯共聚物（acrylonitrile-butadiene-styrene，ABS）塑料板1塊及中空泡沫塑料立柱12根（200 mm、250 mm、300 mm、350 mm各3根，內(nèi)徑為25 mm，外徑50 mm）（深圳塑寶龍塑膠原料廠，中國(guó)）；直徑25 mm的不銹鋼棒12根（250 mm、300 mm、350 mm、400 mm各3根），L形不銹鋼夾塊6個(gè)，自攻螺絲12枚，電鉆打孔器等（銅陵有色黃銅棒廠，中國(guó)）。

制作方法：首先以長(zhǎng)方形的ABS塑料板的對(duì)角線交點(diǎn)為中心開一直徑80 mm圓形大孔，并在長(zhǎng)軸處該大孔兩邊相距50 mm處各開一個(gè)等大的大孔，然后在距兩端50 mm處，以橫軸中點(diǎn)為中心各開3個(gè)直徑為80 mm的大圓孔，再在中心孔兩側(cè)各開4排平行錯(cuò)開的直徑25 mm的小圓孔各60個(gè)，每排15個(gè)。將不銹鋼棒涂上適量膠水塞入中空泡沫塑料立柱中，一端露出50 mm不銹鋼部分以便與固定板固定。最后將6個(gè)L形不銹鋼夾塊裝入固定板的四角及中部?jī)蓚?cè)，以便與手術(shù)床固定。見圖1。

圖1 多孔側(cè)臥位固定架結(jié)構(gòu)示意圖Fig.1 Schematic structure diagrams of porous lateral decubitus fixator

1.2.2 體位擺放及固定方法

對(duì)照組選用傳統(tǒng)金屬骨盆固定架，側(cè)臥位固定由腰托、恥骨聯(lián)合托和手術(shù)床組裝固定而成。物品準(zhǔn)備完善，麻醉生效后，由手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)體位擺放，并開始記錄擺放時(shí)間，在麻醉師的配合下，于患者頭部、腋下墊海綿墊，先以腰托固定腰骶部，上下調(diào)節(jié)至患者腰骶部合適位置，腰托與患者皮膚間放置凝膠墊1塊；再取恥骨聯(lián)合固定托固定患者前方骨盆，同樣于皮膚間放置凝膠墊1塊，骨盆固定要求患者保持標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，無(wú)骨盆傾斜，體位固定后可保證術(shù)中患髖被動(dòng)屈曲90°[5]，利于術(shù)中髖關(guān)節(jié)脫位。側(cè)臥位托手板固定上臂時(shí)注意張力避免過(guò)大，造成上肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫或臂叢神經(jīng)損傷等情況。對(duì)于對(duì)側(cè)肩部、髖部、骶尾部、恥骨聯(lián)合及踝部等受壓部位均以棉墊及治療巾保護(hù)。記錄側(cè)臥位患者體位擺放時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后壓瘡發(fā)生病例數(shù)。

試驗(yàn)組選用自制多孔側(cè)臥位固定架及相應(yīng)體位墊?；颊呷砺樽砘蜓猜樽砩Ш?，同對(duì)照組一樣在手術(shù)醫(yī)師及麻醉師的指導(dǎo)配合下，將水凝膠啫喱墊墊于患者頭部與大孔之間，腋下放置海綿墊；首先將對(duì)側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子部置于中間大孔的水凝膠墊上，患者恥骨聯(lián)合與腰骶部分別以泡沫立柱固定牢靠于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，中間以水凝膠墊間隔，然后將胸部及后背亦分別以泡沫立柱固定牢固，中間同樣以水凝膠墊間隔，這樣就可將患者通過(guò)立柱及墊子快速固定于側(cè)臥位多孔板，同時(shí)可根據(jù)患者身高體型隨意進(jìn)行不同固定孔的調(diào)整[6]。按照手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)，保持患者頭部、胸、骨盆及肢體在同一軸線上，全身麻醉時(shí)，對(duì)患者眼部進(jìn)行有效敷貼保護(hù)，踝部亦置于多孔架尾端大孔的水凝膠墊上，避免長(zhǎng)時(shí)間硬支撐物壓迫造成皮膚損傷；側(cè)臥位托手板托固定上臂時(shí)亦予以水凝膠墊保護(hù)，注意張力避免過(guò)大，造成上肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫或臂叢神經(jīng)損傷等情況；保證患髖被動(dòng)屈曲達(dá)90°以上，后伸及內(nèi)收有充分的手術(shù)操作空間。對(duì)于對(duì)側(cè)肩部、髖部、骶尾部、恥骨聯(lián)合及踝部等受壓部位均以凝膠啫喱墊保護(hù)。記錄側(cè)臥位患者體位擺放時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后壓瘡發(fā)生病例數(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

兩組患者體位安放時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中獲得性壓瘡發(fā)生例數(shù)。其中壓瘡判斷按照美國(guó)壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）/歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）壓瘡分類系統(tǒng)（1~4期及不可分期、可疑深部組織損傷）進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)計(jì)[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)與實(shí)例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于不滿足χ2檢驗(yàn)條件的計(jì)數(shù)資料，采用四格表資料確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前體位安放時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)前體位安放時(shí)間（7.23±8.07）min（5～16 min），優(yōu)于對(duì)照組[（14.56±7.52）min（10～28 min）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.421，P＜0.05）。試驗(yàn)組操作時(shí)間（64.29±11.50）min（40～85 min），對(duì)照組（75.58±15.01）min（45～90 min）；兩組不同側(cè)臥位擺放方法對(duì)于術(shù)者手術(shù)操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.425，P=0.07）。

2.2 兩組患者術(shù)后壓瘡發(fā)生情況

住院期間兩組術(shù)后骨突起部位1期壓瘡對(duì)照組5例（14.29%），試驗(yàn)組1例（2.86%）；兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.032，P=0.003＜0.01）。2期壓瘡對(duì)照組3例（8.57%），試驗(yàn)組1例（2.86%）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.355，P=0.025＜0.05）。兩組術(shù)后無(wú)3期及4期及其他期壓瘡的發(fā)生。

3 討論

股骨頸骨折在老年髖部骨折中非常多見，移位明顯的骨折均具有手術(shù)指征，保守治療周期長(zhǎng)、療效差，患者無(wú)法恢復(fù)行走能力，很多患者將會(huì)死于臥床并發(fā)癥[8]。因此，對(duì)于65歲以上的患者，若身體條件允許，手術(shù)治療股骨頸骨折仍為首選。對(duì)于移位明顯的GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折，行人工髖關(guān)節(jié)置換已經(jīng)成為共識(shí)[9]。側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)占髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的大多數(shù)，因其操作簡(jiǎn)單，療效確切，是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中最成熟、最經(jīng)典的術(shù)式。目前各級(jí)醫(yī)院手術(shù)操作已經(jīng)非常成熟，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)前體位的擺放，因此手術(shù)的護(hù)理配合尤為關(guān)鍵。而手術(shù)床及固定架的選擇與減少老年患者側(cè)臥位骨突起部位面臨的皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)已經(jīng)成為共識(shí)。減少皮膚壓力性損傷是手術(shù)體位護(hù)理的重點(diǎn)。術(shù)中皮膚的透氣性及支撐物的長(zhǎng)時(shí)間壓迫是影響患者手術(shù)舒適度的主要因素，從而導(dǎo)致壓瘡的產(chǎn)生。筆者通過(guò)翻閱文獻(xiàn)，創(chuàng)造性地自制多孔可調(diào)可拆卸式側(cè)臥位固定架并應(yīng)用于老年患者側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)手術(shù)，為有效解決術(shù)中體位相關(guān)性皮膚護(hù)理問(wèn)題提供了一種選擇。

試驗(yàn)組采用的是多孔可調(diào)節(jié)、可拆卸式的側(cè)臥位固定架，此固定架由多孔固定模式的橫向定位板、12根縱向固定檔柱構(gòu)成[10]。多孔式的床板設(shè)計(jì)，由對(duì)人體無(wú)毒害ABS塑料板構(gòu)造而成。使患者側(cè)臥更通風(fēng)舒適，有效地避免了側(cè)臥位的壓應(yīng)力集中，從而有效地減少壓力性損傷的發(fā)生。另外根據(jù)患者體型的不同，前后各固定2～3根縱向固定擋柱于不同位置的插孔中，多根由泡沫材料包裹的可選擇位置的固定柱可以準(zhǔn)確地將患者固定在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，從而最有效地滿足髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的要求。而且此安裝不同于常規(guī)骨盆側(cè)臥位固定架，有效地減少了對(duì)皮膚軟組織的壓迫。中間及兩端大孔的設(shè)計(jì)，使患者能準(zhǔn)確迅速地被固定到手術(shù)床的中央，無(wú)須反復(fù)前后及上下調(diào)整患者，使操作便捷迅速，減少了患者身體與固定板的來(lái)回碰擦，從而減少壓力性損傷的發(fā)生。比較應(yīng)用多孔側(cè)臥位固定架，也發(fā)現(xiàn)術(shù)前體位安置時(shí)間明顯小于對(duì)照組。兩組擺放安置均符合手術(shù)要求，對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，間接反映出此方法進(jìn)行側(cè)臥位擺放更符合手術(shù)要求[11]。

髖部骨折患者壓瘡發(fā)生主要集中在患側(cè)肩部、髖部、膝部、踝部及骶臀部皮膚，因圍手術(shù)期過(guò)程中患肢疼痛早期活動(dòng)減少，長(zhǎng)時(shí)間局部皮膚軟組織受壓形成局部微循環(huán)障礙，局部軟組織缺血、淤血等情況。表現(xiàn)為早期皮膚破損、破潰，反復(fù)摩擦或受壓時(shí)軟組織愈合時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)或造成壓瘡進(jìn)一步加重，嚴(yán)重可深達(dá)肌肉深筋膜及骨質(zhì)表面[12~14]。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行壓瘡監(jiān)測(cè)與護(hù)理，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后褥瘡發(fā)生情況，按照NPIAP/EPUAP壓瘡分類系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。對(duì)照組1期及2期的發(fā)生例數(shù)高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的傳統(tǒng)金屬固定架與皮膚接觸壓力較大，固定架表面雖然常規(guī)以棉墊或者治療巾間隔，但術(shù)中進(jìn)行假體安置、關(guān)節(jié)脫位及復(fù)位時(shí)，需要頻繁屈伸髖關(guān)節(jié)，對(duì)骶尾部壓力及摩擦力仍有一定增加作用[15]。試驗(yàn)組以自制多孔側(cè)臥位固定架進(jìn)行固定，恥骨聯(lián)合及骶尾部與固定檔桿接觸面積大，同時(shí)在不影響手術(shù)操作的情況下可以有效減少檔桿的壓力和摩擦，同時(shí)通過(guò)包裹式水凝膠固定對(duì)健側(cè)髖部皮膚也起到良好的保護(hù)作用[16]。

自制多孔側(cè)臥位固定架的大小孔相結(jié)合，小孔平行錯(cuò)開及人性化不同規(guī)格縱柱的獨(dú)特設(shè)計(jì)，具有更加舒適透氣及便于體位安置等優(yōu)點(diǎn)，有效地解決了側(cè)臥位擺放后對(duì)側(cè)及前后骨突起部位的長(zhǎng)期受壓后皮膚護(hù)理的難題。筆者研究中試驗(yàn)組較對(duì)照組術(shù)后即刻壓瘡發(fā)生率顯著降低，1期壓瘡（P＜0.01）、2期壓瘡（P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，該設(shè)計(jì)科學(xué)合理，原材料價(jià)格低廉，經(jīng)久耐用，無(wú)毒副作用，特別適用于側(cè)臥位人工髖關(guān)節(jié)置換患者，便于在各級(jí)醫(yī)院推廣使用。