萬秋華，李建美，郭 濤，葉雪瑞，劉有娟，何 蘭，陳秋萍

近30年來，肥胖癥的患病率顯著增長，已成為全球共同面臨的重大公共衛(wèi)生危機[1]。目前中國面對的肥胖形勢也十分嚴峻，2012年全國18歲及以上成年人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，比2002年分別上升了7.3%和4.8%。同時，中國的肥胖患病率呈現(xiàn)北方高于南方、大城市高于中小城市、女性高于男性的特點，與人群的地理位置、生活方式和習慣、經濟收入水平、體力勞動強度、文化結構有密切關系。肥胖癥的危害不僅僅限于肥胖本身，而且還可增加心臟疾病、代謝疾病和死亡率的風險[2]。肥胖癥患者的減重訓練在臨床工作中日益常見，掌握肥胖癥患者的心肺運動指標特點，有助于制定個體化的減重方案，指導方案的實施和推進。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年4月至6月在昆明醫(yī)科大學附屬心血管病醫(yī)院確診為肥胖癥并進行心肺運動試驗的71例患者（肥胖組），其中男性43例，女性28例；年齡21～71歲，平均年齡49.03歲（標準差11.03歲）。診斷標準：以體質量指數(shù)（body mass index，BMI）診斷肥胖，肥胖的標準為BMI≥28.0 kg/m2。選取同期進行心肺運動試驗檢查BMI正常（18.5 kg/m2＜BMI＜24 kg/m2）患者181例（非肥胖組），其中男性107例，女性74例；年齡25~79歲，平均年齡50.88歲（標準差13.22歲）。

選擇標準：①年齡≥18歲，且＜80歲；②無精神病史；③可配合完成心肺運動試驗。

排除標準：①疑似繼發(fā)性肥胖患者；②不穩(wěn)定型心絞痛；③肝腎功能嚴重損傷；④嚴重的感染性疾病；⑤嚴重電解質紊亂等。

1.2 方法

1.2.1 心肺運動試驗

兩組均采用意大利COSMED PFT 4ergo型心肺運動測試系統(tǒng)進行心肺運動試驗。采用持續(xù)遞增運動負荷方案和ramp試驗方案，靜息3 min，熱身3 min，功率遞增，恢復3 min?；颊哌M行踏車試驗期間，密切觀察患者心血管及代謝指標變化情況，盡量鼓勵患者堅持，直至力竭，運動停止，進入恢復期。

運動終止標準：在運動過程中，如患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、氣短等不適，以及心率達到目標心率（220-年齡）、血壓升高達29.3/16.0 kPa（220/120 mmHg）及以上或血壓下降幅度大于2.67 kPa（20 mmHg），運動過程中心電圖出現(xiàn)ST-T改變，即ST段壓低≥0.2 mV或較靜息時下降≥0.1 mV，及時給予停止運動。

1.2.2 觀察指標

252例患者運動時間為3 min 45 s至8 min 55 s，其中238例患者因疲勞終止運動，8例患者因血壓高于29.3/16.0 kPa（220/120 mmHg）終止運動，6例患者因頭暈終止運動。

統(tǒng)計患者行心肺運動試驗過程中的峰值負荷（Load peak）、峰值攝氧量（VO2peak）、峰值千克攝氧量（VO2/kg）、無氧閾（anaerobic threshold，AT）、峰值攝氧量占預計值的百分比（VO2peak/pre）、峰值代謝當量（Mets peak）、無氧閾時的代謝當量（Mets@AT）、心率儲備（heart rate reserve，HRR）、呼吸儲備（breathing reserve，BR）、靜息心率（rest heart rate，HRrest）、最大心率（max heart rate，HRmax）、最大心率占預計值的百分比（HRmax/pre）、1 min心率恢復（heart rate reserve-1 minute，HRR-1 min）、 最 大 氧 脈 搏（VO2/HRmax）、氧脈搏占預計值的百分比、氧通氣當量（ventilatory equtvalent for VO2，VE/VO2）、二氧化碳通氣當量（ventilatory equtvalent for VCO2，VE/VCO2）的值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗。顯著性水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

肥胖組性別比、體質量、BMI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而年齡、身高兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組基礎資料比較Tab.1 Comparison of basic data between 2 groups

2.2 兩組心肺運動試驗指標比較

肥胖組Load peak、VO2peak、HRR和氧脈搏占預計值的百分比均顯著高于非肥胖組（P<0.01），而VO2/kg、AT、Mets peak、Mets@AT、BR、HRmax、HRmax/pre和HRR-1 min顯著低于非肥胖組（P<0.05）。兩組 間VO2peak/pre、HRrest、VE/VO2和VE/VCO2比 較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組心肺運動試驗指標比較Tab.2 Comparison of cardiopulmonary exercise test indexes between 2 groups

3 討論

心肺運動試驗是一種伴有代謝測定的運動測試，其綜合了心與肺的整體情況，在功率負荷下測量患者的攝氧量及二氧化碳排出量、通氣指標、心電指標等，來反映機體的有氧代謝能力及心肺儲備功能狀況。

筆者研究中對比分析了肥胖癥患者與BMI正常者心肺運動指標特點，其結論顯示心肺運動試驗過程中，Load peak、VO2peak、HRR、氧脈搏占預計值的百分比高于非肥胖者，其余指標較前非肥胖者均降低。VO2peak主要由動脈血氧含量、最大心排血量、肌肉用氧能力及運動肌肉分配指數(shù)決定，可估計機體供氧能力極限水平，受個體差異影響。筆者研究中，肥胖組VO2peak高于非肥胖組。主要原因在于：為了克服同等運動負荷，肥胖者消耗更多的氧，從而導致心肺負擔過度。盡管肥胖癥患者通過增加分鐘通氣量來提高攝氧量，而千克體質量攝氧量則較非肥胖者降低，對機體來說，其供氧能力也是下降的，繼而導致機體攝氧相對不足，加重無氧酵解，導致運動耐力下降。

筆者研究中肥胖組比非肥胖組氧脈搏占預計值的百分比有明顯增加，說明肥胖癥患者每次心搏時外周組織需氧量是增加的[3]。眾所周知，肥胖是心血管疾病的重要危險因素[4]，原因之一在于心肌脂肪細胞的沉積，導致了心肌收縮舒張功能障礙，使心肌耗氧量增加。所以，對于肥胖癥患者而言，每次心搏需氧量會明顯增加，心肌耗氧也會明顯增加。而當機體處于代償階段時，會通過增加通氣量等方式額外增加攝氧量滿足機體代謝需求，繼而肥胖組患者呼吸儲備會下降。有研究表明[5]，呼吸儲備與總體質量、脂肪質量呈負相關，故體質量越大，呼吸儲備越低，以致肥胖癥患者運動中更容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞[6]。隨著疾病進展出現(xiàn)失代償，甚至心肺功能下降等。因此盡早控制、減重治療是預防疾病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[7]。所以筆者在為肥胖癥患者進行心肺運動試驗時，可以判斷患者的運動耐力，并幫助識別和區(qū)分可能導致運動不耐受的各種病理生理因素[8]。制定運動處方時，可選取中等強度運動量，適度延長運動時間，加強有氧訓練為主[9，10]，初期逐步減輕體質量，后期強化提升心肺攝氧能力，提高AT，增強心肺運動耐力。

通過此項研究，提示在臨床中，如遇到肥胖癥患者行心肺運動試驗時，當其攝氧量明顯高于預期值，需考慮到患者因體質量增加而出現(xiàn)攝氧量代償性升高，不能錯誤地判定該患者心肺運動能力良好。故在為肥胖癥患者制定運動處方時，需要考慮應用中等強度偏上的運動處方，從而可以達到減脂的目的及逐步提升心肺運動能力的狀態(tài)。