楊 林，張曉青，向 琰，秦 遜，裴玉春，呂勝青

光索是依靠其尖端的光源在頸前形成的光斑引導(dǎo)氣管插管的重要工具，光索輔助經(jīng)口氣管插管已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1，2]，但光索輔助經(jīng)鼻氣管插管（flexible lightwand-assisted nasotracheal intubation，F(xiàn)L-NTI）卻罕見報道。經(jīng)鼻盲探氣管插管（blind nasotracheal intubation，B-NTI）是目前臨床常用的無需患者張口及喉鏡介入的氣道管理措施之一，B-NTI過程中術(shù)者依靠聽取導(dǎo)管中氣流聲判斷導(dǎo)管尖端與聲門相對位置，具有“盲目”的弊端[3]。筆者通過在氣管導(dǎo)管中置入光索，依靠光索的光源在頸前形成光斑指示導(dǎo)管尖端位置，克服B-NTI“盲目”的弊端，探討FL-NTI在神經(jīng)重癥患者中的應(yīng)用效果，評估FL-NTI的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年10月至2020年10月在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的需行氣管插管的神經(jīng)重癥患者52例，其中男性29例，女性23例；年齡20～78歲，平均年齡47.94歲（標(biāo)準(zhǔn)差1.99歲）；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）16.11～29.45 kg/m2，平均BMI 24.59 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差0.81 kg/m2）；高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）23例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH）9例，腦外傷12例，顱內(nèi)腫瘤8例?；颊叩募毙陨砗吐越】翟u分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHⅡ）（23.46±0.41）分；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international mormalized ratio，INR）1.38±0.06，部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）（37.02±0.86）s，血小板計(jì)數(shù)（202.40±8.03）×109/L。將通過篩選的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為FL-NTI組及B-NTI組，每組26例。FL-NTI組男性17例，女性9例；年齡22～78歲，平均年齡47.85歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.68歲）；BMI 16.11～29.45 kg/m2，平均BMI為22.00 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差0.83 kg/m2）；HICH 13例，SAH 4例，腦外傷6例，顱內(nèi)腫瘤3例；APACHⅡ17～28分，平均APACHⅡ23.77分（標(biāo)準(zhǔn)差0.64分）；INR 0.80～2.00，平均INR 1.29（標(biāo)準(zhǔn)差0.07）；APTT 26.40～46.00 s，平均APTT 37.17 s（標(biāo)準(zhǔn)差1.23 s）；血小板計(jì)數(shù)（109～300）×109/L，平均血小板計(jì)數(shù)（204.60±11.57）×109/L。B-NTI組男性12例，女性14例；年齡20～71歲，平均年齡48.04歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.00歲）；BMI 16.34～29.42 kg/m2，平均BMI為24.01 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差0.60 kg/m2）；HICH 10例，SAH 5例，腦外傷6例，顱內(nèi)腫瘤5例；APACHⅡ19～28分，平均APACHⅡ23.15分（標(biāo)準(zhǔn)差0.51分）；INR 0.80～2.00，平均INR 1.48（標(biāo)準(zhǔn)差0.08）；APTT 27.10～46.30 s，平均APTT 36.87 s（標(biāo)準(zhǔn)差1.23 s）；血小板計(jì)數(shù)（105～292）×109/L，平均血小板計(jì)數(shù)（200.20±11.36）×109/L。筆者研究經(jīng)所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者直系親屬簽署知情同意書。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②需氣管插管預(yù)防氣道梗阻或連接呼吸機(jī)糾正呼吸功能不全；③張口困難（躁動或驚厥狀態(tài)導(dǎo)致的牙關(guān)緊閉，鎮(zhèn)靜后不能緩解；張口小于3 cm；甲頦距離小于6 cm）或預(yù)期經(jīng)口氣管插管后難以固定（如存在門齒松動、缺如或下頜骨骨折）；④病例資料齊全，滿足統(tǒng)計(jì)分析要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎骨折和（或）頸髓損傷可能；②顱底骨折或腦脊液鼻漏；③凝血功能障礙；④鼻內(nèi)腫物或嚴(yán)重鼻中隔偏曲；⑤氣道機(jī)械性梗阻、縱膈氣腫、未經(jīng)引流的張力性氣胸；⑥存在胃食管反流性疾病；⑦無自主呼吸。

患者性別比、年齡、BMI、原發(fā)疾病、APACHⅡ評分、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t/χ2=1.949、0.048、1.232、1.310、0.755、1.739、0.174、0.270，P=0.163、0.962、0.224、0.727、0.454、0.088、0.862、0.788）。

1.2 方法

1.2.1 插管方法

患者均行神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療，行有創(chuàng)血壓、指氧飽和度、心電監(jiān)測。仰臥并保持頭部中立位，肩下無需墊枕，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.05 mg/kg）和芬太尼（1.2 mg/kg）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，不使用肌肉松弛劑，插管時保留自主呼吸。應(yīng)用2%利多卡因溶液噴涂鼻咽黏膜及喉腔，雙側(cè)鼻孔各予3滴1%麻黃素滴鼻液，收縮黏膜血管。選擇右側(cè)鼻孔進(jìn)行插管，如右側(cè)鼻孔狹窄，可選擇對側(cè)鼻孔。將滅菌石蠟油棉簽自前鼻孔插入并短時留置于后鼻孔，借此潤滑鼻道并了解其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，為選擇大小合適的導(dǎo)管（男性患者選用導(dǎo)管直徑7.0 mm，女性患者直徑6.5 mm）做準(zhǔn)備。2%利多卡因凝膠潤滑氣管插管和光索備用。兩組患者插管前給予氧氣面罩預(yù)充氧，使指氧飽和度上升至100%。

FL-NTI組：術(shù)者右手持氣管導(dǎo)管插入患者右側(cè)鼻孔并垂直向下逐漸深入，直到導(dǎo)管尖段通過后鼻孔獲得阻力突然減小的突破感。此時調(diào)暗室內(nèi)燈光，將光索插入氣管導(dǎo)管，直到光索上固定器接觸到氣管導(dǎo)管的尾部，此時光索光源位于氣管導(dǎo)管尖端。將光索連同氣管導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)或?qū)⒒颊哳^部上下移動，獲得最強(qiáng)頸前中線光斑，在頸前光斑的引導(dǎo)下，將光索連同氣管導(dǎo)管繼續(xù)推送，直到頸前光斑下移至環(huán)甲膜處，表明氣管導(dǎo)管尖端已通過聲門。此時將氣管導(dǎo)管繼續(xù)推入氣管內(nèi)并拔除光索。B-NTI組：術(shù)者右手持氣管導(dǎo)管置入右側(cè)前鼻孔，垂直向下，獲得通過后鼻道的突破感后繼續(xù)深入，氣管導(dǎo)管深入前鼻孔14 cm左右時可在導(dǎo)管口聽到響亮的呼吸氣流聲。右手左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或者將患者頭部上下移動，直至聽到最大的呼吸氣流音，此時提示導(dǎo)管尖端位于會厭下聲門上，然后在吸氣時將導(dǎo)管送入氣管。

兩組患者插管后均行肺聽診及呼氣末二氧化碳監(jiān)測，雙側(cè)支氣管聽診區(qū)聞及對稱呼吸音及呼末二氧化碳監(jiān)測出現(xiàn)連續(xù)3個二氧化碳波峰，證實(shí)插管成功。如果3次嘗試或在180 s內(nèi)插管不成功，則認(rèn)為插管失敗。對于插管失敗者，可行開口器、插管鉗、可視喉鏡及纖維支氣管鏡輔助插管，必要時可直接行氣管切開。兩組患者的插管操作均由同一高年資主治醫(yī)師完成。如插管過程中患者指氧飽和度低于90%，則退出光索，用手捂住患者對側(cè)鼻孔和口，行氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧通氣，待指氧飽和度回升至100%后再次嘗試插管。

1.2.2 觀察指標(biāo)

將插管過程分為以下時間段：T1即監(jiān)測基線，給予咪達(dá)唑侖及芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜前；T2，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜后至氣管導(dǎo)管置入前鼻孔；T3，氣管導(dǎo)管插入前鼻孔到經(jīng)呼氣末二氧化碳監(jiān)測證實(shí)插管成功；T4，插管后1 min；T5，插管后2～5 min。記錄插管時間（T3）及各個時間段的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。

統(tǒng)計(jì)首次插管成功率、插管總成功率及插管后出現(xiàn)的鼻腔大出血（凡士林紗布填塞才能止血）的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管情況比較

FL-NTI組首次插管成功率、總插管成功率均高于B-NTI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FL-NTI組T3短于B-NTI組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。FL-NTI組中有2例患者經(jīng)過3次插管嘗試失敗后分別采用可視喉鏡+插管鉗及纖維支氣管鏡輔助進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管成功。B-NTI組中有4例患者3次插管嘗試失敗、2例患者插管嘗試時間大于180 s導(dǎo)致插管失敗，其中4例患者采用可視喉鏡+插管鉗、1例患者采用經(jīng)纖維支氣管鏡輔助進(jìn)行氣管插管成功，1例患者行氣管切開。

表1 兩組患者插管成功率、插管時間比較Tab.1 Comparison of success rate and endotracheal intubation time between 2 groups

2.2 兩組并發(fā)癥比較

FL-NTI組術(shù)后鼻腔大出血4例，發(fā)生率15.38%；B-NTI組為2例，發(fā)生率7.69%。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.188，P=0.664）。所有術(shù)后鼻腔出血的患者均予鼻前庭油紗填塞后停止出血。

2.3 兩組不同時間平均動脈壓、心率比較

兩組患者T2時MAP較基線（T1）明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T3時兩組患者M(jìn)AP、HR均較T1升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B-NTI組T3時MAP升高更明顯，同F(xiàn)L-NTI組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T3時兩組HR之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在T4及T5，僅T4中B-NTI組MAP同T1的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者插管中不同時段MAP及HR變化比較Tab.2 Comparison of MAPand HR changes at different time in endotracheal intubation between 2 groups

3 討論

氣管插管是建立人工氣道的金標(biāo)準(zhǔn)[3，4]。對于神經(jīng)重癥患者來說，氣管插管指征包括氣道梗阻、通氣和氧合障礙、預(yù)計(jì)存在神經(jīng)功能惡化、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8分等[4]。部分神經(jīng)重癥患者存在頜面部外傷、躁動等因素導(dǎo)致張口困難及經(jīng)口氣管插管存在耐受性差、不易固定、脫管率高等弊端，因此B-NTI臨床應(yīng)用日益廣泛[5，6]。

B-NTI通過術(shù)者聽覺辨識氣管導(dǎo)管中呼吸氣流的變化來判斷導(dǎo)管尖端同聲門的相對位置，這種插管方式自20世紀(jì)30年代由Magill IW提出后在臨床得到普遍應(yīng)用[7]。但該方法因其“盲目”的特點(diǎn)，存在許多亟待改進(jìn)的問題，如導(dǎo)管就位困難，易誤入其他結(jié)構(gòu)如食管、梨狀窩、會厭谷、咽喉間隙等[1，3，8，9]。而纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管能夠在明視下克服盲探氣管插管的“盲目”弊端，提高插管成功率、縮短插管時間及減少插管損傷[3，9~11]。但該方法對纖維支氣管鏡操作技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)療單位普及，且因術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，不適合緊急狀態(tài)下氣管插管[8]。

在筆者研究中闡述了第3種經(jīng)鼻氣管插管的引導(dǎo)方法，即FL-NTI。FL-NTI較B-NTI首次插管成功率提高8%，總體插管成功率提高6%，插管時間縮短20 s。說明FL-NTI在首次插管成功率、總體插管成功率及插管時間上均優(yōu)于B-NTI。這主要是因?yàn)楣馑鞯墓庠丛诨颊哳i前形成的光斑指示了氣管導(dǎo)管尖端的位置，使氣管導(dǎo)管尖端在頸前相對“可視”，在插管過程中，可以通過對氣道導(dǎo)管或患者頭部進(jìn)行連續(xù)的調(diào)整，使最高亮度的頸前光斑通過環(huán)狀軟骨，達(dá)到成功插管的目的。而B-NTI術(shù)中，術(shù)者需要通過氣管導(dǎo)管中神經(jīng)重癥患者間斷的、強(qiáng)弱不一的呼吸氣流聲來判斷導(dǎo)管尖端與聲門的位置，頻繁停止對氣管導(dǎo)管的推進(jìn)并對氣管導(dǎo)管及患者頭位進(jìn)行調(diào)整，對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，插管成功率低，插管過程耗時較長。在插管過程中血流動力學(xué)方面進(jìn)行比較，兩組患者在插管前予咪達(dá)唑侖及芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后MAP均較基線水平下降，這也在一定程度上反映了神經(jīng)重癥患者插管前普遍存在應(yīng)激狀態(tài)[3，4，10~14]。兩組患者在插管時MAP、HR均較基線水平上升，但FL-NTI組MAP上升要明顯弱于B-NTI組。這說明插管過程中，兩種插管方式均會導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，只是FL-NTI對患者的刺激要輕微。由于兩組患者氣管插管前氣道內(nèi)局部麻醉及靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物相同，所以插管時兩組患者對氣管插管的耐受水平是一致的。但在插管過程中，F(xiàn)L-NTI組時間明顯短于B-NTI組，那么兩組之間血流動力學(xué)指標(biāo)的差異主要緣于插管過程中FL-NTI中氣管導(dǎo)管對整個經(jīng)鼻氣管插管路線包括口咽、鼻咽、喉咽區(qū)域黏膜的機(jī)械刺激累積明顯弱于B-NTI。這一結(jié)果同Nishikawa K等[15]和Takahashi S等[16]研究基本一致。鼻腔出血是經(jīng)鼻氣管插管最常見的術(shù)后并發(fā)癥，在困難氣道的經(jīng)鼻氣管插管中，鼻腔出血發(fā)生率高達(dá)80%[17]，即使是插管前經(jīng)鼻內(nèi)鏡確認(rèn)鼻道解剖結(jié)構(gòu)正常的患者，插管后鼻腔出血的發(fā)生率仍高達(dá)44.4%[18]。在筆者研究中一共有6例患者出現(xiàn)鼻腔出血，發(fā)生率約為11.54%，明顯低于國際報道水平，且出血絕大多數(shù)在置入氣管導(dǎo)管后可自行停止，僅有少數(shù)需進(jìn)行油紗布填塞[19]。在鼻腔通暢的情況下，選擇右側(cè)鼻孔[17，20]及鼻黏膜處局部應(yīng)用血管收縮劑如麻黃堿等[21]是減少NTI后出現(xiàn)鼻腔大出血的有效方法。筆者原本預(yù)計(jì)FL-NTI相較于BNTI要在氣管導(dǎo)管中額外置入光索，可能會導(dǎo)致鼻腔大出血的發(fā)生率升高，但試驗(yàn)結(jié)果顯示兩組鼻腔大出血發(fā)生率并無明顯差異。這可能是因?yàn)楣馑鞅旧碣|(zhì)軟、潤滑良好且完全被氣管導(dǎo)管包覆，光索本身并不會接觸鼻腔黏膜；另外FL-NTI相對較短的插管時間、較高的首次插管成功率，也減少了氣管導(dǎo)管與鼻腔黏膜的接觸及反復(fù)變化頭位、扭轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管造成的鼻腔黏膜額外損傷[5，19]。

即使同困難氣道插管的金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管相比，F(xiàn)L-NTI也在某些方面具有優(yōu)勢。首先，雖然纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管屬于“明視”操作，插管過程中無需調(diào)整頭位、左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管等，也能有效地防止氣管導(dǎo)管誤入食管、梨狀窩、會厭谷、咽喉間隙等結(jié)構(gòu)，但纖維支氣管鏡極易受氣道內(nèi)分泌物及血液影響[3，8~11，22~24]。如果第一次插管不成功，鼻腔及咽部出血的概率更大，更會加大后續(xù)的纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管難度。在筆者研究中，B-NTI組有1例患者因聲門痙攣致氣管插管無法送過聲門合并口咽血性分泌物污染鏡頭，先后應(yīng)用經(jīng)鼻盲探氣管插管、可視喉鏡+插管鉗、纖維支氣管鏡等輔助措施均告失敗，遂行床旁氣管切開。而光索產(chǎn)生的頸前紅斑基本不受氣道內(nèi)分泌物及血液的影響，對于存在上呼吸道出血或者是第一次插管不成功的患者來說，光索輔助比纖維支氣管鏡引導(dǎo)更具有優(yōu)勢[1，3，25]；其次，纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管對纖維支氣管鏡操作技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)療單位普及，且纖維支氣管鏡清洗、消毒不易，術(shù)前準(zhǔn)備時間過長，不適合緊急狀態(tài)下氣管插管。而光索具有廉價、易消毒的特性，使用簡單，甚至可以作為一次性耗材來輔助經(jīng)鼻氣管插管，在戰(zhàn)時、自然災(zāi)害、大型生產(chǎn)事故后短時間內(nèi)形成的群體性神經(jīng)重癥患者中可以快速、廣泛地得到應(yīng)用，具有極大的臨床價值[8，26]。

盡管FL-NTI具有多方面的優(yōu)勢，也應(yīng)認(rèn)識到它相較于其他氣管插管引導(dǎo)方式的一些局限性。在筆者研究中有2例行FL-NTI、5例行B-NTI宣布插管失敗的患者，最終插管成功依賴于選擇更加“明視”的氣管插管輔助手段如可視喉鏡+插管鉗（5例）及纖維支氣管鏡（2例）。首先，光索相較于纖維支氣管鏡仍屬于“半盲探”式工具，當(dāng)氣管導(dǎo)管尖端與聲門對線不良時，需要變化頭位、扭轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，仍具有損傷鼻道、氣道、會厭的風(fēng)險，從而導(dǎo)致鼻出血、會厭折疊損傷、杓狀軟骨脫位等[1，8，9，27]；其次，對于頜面外科行氣管插管全身麻醉手術(shù)患者的研究也表明，光索半盲探的操作相較于纖維支氣管鏡明視下操作會升高患者術(shù)后一些氣道并發(fā)癥如聲音嘶啞、咽痛等的發(fā)生率[28]。由此，筆者認(rèn)為在后期臨床推廣過程中即使準(zhǔn)備行FLNTI，也要把“明視”化的氣管插管輔助設(shè)備，如可視喉鏡、插管鉗、纖維支氣管鏡等保持在備用狀態(tài)。

綜上所述，筆者認(rèn)為FL-NTI相較于B-NTI具有操作簡便、快捷、安全等特點(diǎn)，尤其是適合在戰(zhàn)時、自然災(zāi)害、大型生產(chǎn)事故后短時間內(nèi)形成的需經(jīng)鼻氣管插管的群體性神經(jīng)重癥患者中快速、廣泛的應(yīng)用，具有極大的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。